1.1.1.

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPARI
Jalan A Yani No. 2 Telepon (0280) 6226118
CIPARI
KodePos 53262

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPARI

Nomor : / / / I /2016

TENTANG
JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN UPT PUSKESMAS CIPARI

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melayani kebutuhan masyarakat dan

permasalahan kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Cipari
sesuai standar pelayanan minimal maka perlu ditetapkan jenis –
jenis pelayanan yang disediakan.

b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan

dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cipari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa
Tengah (Lembaran Negara RI Tahun 1950, Nomor 24 Berita
Negara RI tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 32 tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Daerah RI
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
(Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
1.1.1.2

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 2 Tahun 2008
tentang Pelayanan kesehatan di Unit Pelaksana Teknis (UPT)
Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2008 Nomor 2
tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 12);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 13 Tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Daerah Kabupaten Cilacap
( Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2010 Nomor 13);
8. Buku Instrumen Akreditasi Puskesmas tahun 2015 Dirjen Bina
Upaya Kesehatan ,Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPARI

TENTANG JENIS – JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
UPT PUSKESMAS CIPARI.

Kesatu : Jenis pelayanan yang disediakan UPT Puskesmas Cipari tercantum

dalam lampiran Keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan /perubahan sebagaiamana mestinya.

Ditetapakan di : Cipari
Pada tanggal : Januari 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPARI

EVA KORDIANA SUROJO

1.1.1.2

LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS
CIPARI
NOMOR :
TANGGAL :2 JANUARI 2016
TENTANG :JENIS PELAYANAN
YANG DISEDIAKAN
UPT PUSKESMAS
CIPARI

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

UPT PUSKESMAS CIPARI

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
2. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
3. PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB
4. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
5. PELAYANAN GIZI
6. PELAYANAN PERSALINAN
7. PELAYANAN RAWAT INAP
8. PELAYANAN KEFARMASIAN
9. PELAYANAN LABORATORIUM

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

1. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
2. PELAYANAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
3. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
4. PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB YANG BERSIFAT UKM
5. PELAYANAN GIZI YANG BERSIFAT UKM
6. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
7. PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

1. PELAYANAN KESEHATAN JIWA
2. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT ( UKGMD )
3. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER
4. PELAYANAN KESEHATAN OLAH RAGA
5. PELAYANAN KESEHATAN INDERA
6. PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA
7. PELAYANAN KESEHATAN KERJA
8. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

Cipari, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Cipari

dr. EVA KORDIANA SUROJO

NIP. 19781101 200501 2 010
1.1.1.2

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPARI
Jl.Jend.A.Yani No.2 Cipari Telp (0280) 6226118
CILACAP 53262

JADUAL PENDAFTARAN
UPT PUSKESMAS CIPARI

1. RAWAT JALAN
SENIN – KAMIS : JAM 07.30 – 12.30 WIB
JUMAT : JAM 07.00 – 10.30 WIB
SABTU : JAM 07.30 – 11.00 WIB

2. RAWAT INAP : SETIAP HARI 24 JAM

3. PERSALINAN : SETIAP HARI 24 JAM

4. UGD : SETIAP HARI 24 JAM

Cipari, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Cipari

dr. EVA KORDIANA SUROJO

NIP. 19781101 200501 2 010
1.1.1.2

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPARI
Jl.Jend.A.Yani No.2 Cipari Telp (0280) 6226118
CILACAP 53262

JADUAL PELAYANAN UPT PUSKESMAS CIPARI

NO JENIS PELAYANAN WAKTU PETUGAS

1. Pelayanan Umum Senin - Sabtu dr. Pinandu S

Surati
2. Pelayanan Gigi Senin - Sabtu Dwi Nurdoyo
3. Pelayanan KIA / KB Senin - Sabtu Surtiyah
Amaliyah NI
4. - Pelayanan Imunisasi Senin – Sabtu
(khusus BCG dan Campak
- Surat Keterangan Calon setiap hari Rabu)
Ras Erna Winangsih
Pengantin Senin – Sabtu

5. MTBS dan Gizi Senin – Sabtu Burhanah Nurbani

Sri Mujiatun
6. Pemeriksaan Kesehatan
a. Surat Keterangan Sehat Senin – Sabtu Uswatun Tarbiyah
b. Kesehatan Haji
7. Pelayanan TB Paru Senin dan Kamis Uswatun Tarbiyah
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Senin – Sabtu (sesuai Tanti Kurniawati
indikasi) Sesuai Jadwal Piket
b. Rekam Jantung (EKG)
9. Pelayanan Ruang Obat Senin – Sabtu Ma’ruf
10. Pelayanan Gawat Darurat
Setiap hari 24 Jam Sesuai Jadwal Piket
(UGD)
11. Pelayanan Persalinan 24
Setiap hari 24 Jam Sesuai Jadwal Piket
Jam (PONED)
12. Pelayanan Rawat Inap Setiap hari 24 Jam Sesuai Jadwal Piket
13. Pelayanan Ambulance Setiap hari 24 Jam Asrori Muttaqin

Cipari, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Cipari

dr. EVA KORDIANA SUROJO

NIP. 197811012005012010
1.1.1.2

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPARI
Jl.Jend.A.Yani No.2 Cipari Telp (0280) 6226118
CILACAP 53262

JADUAL PELAYANAN
PUSKESMAS PEMBANTU KUTASARI
NO JENIS PELAYANAN WAKTU PETUGAS
1 Pelayanan Umum Senin – Sabtu Sudibyo
2 Pelayanan Gigi Setiap hari Selasa Dwi Nurdoyo
minggu ke I
Pelayanan KIA / KB Setiap hari Selasa Sri Mujiatun
4
minggu ke I
9 Pelayanan Ruang Obat Senin - Sabtu Sudibyo
14 Penyuluhan di Rawat Jalan Senin - Sabtu Sudibyo
Pelayanan dokter di Pustu Setiap hari Selasa dr. Pinandu
15
Kutasari minggu ke I dr. Eva Kordiana S

Cipari, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Cipari

dr. Eva Kordiana Surojo

NIP. 19781101 200501 2 010
1.1.1.2

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPARI
Jl.Jend.A.Yani No.2 Cipari Telp (0280) 6226118
CILACAP 53262

JADUAL PELAYANAN
PUSKESMAS PEMBANTU CISURU
NO JENIS PELAYANAN WAKTU PETUGAS
Pelayanan Umum Senin – Sabtu Inarotul Umiyati
1
Minarni
2 Pelayanan Gigi Setiap hari Selasa Dwi Nurdoyo
minggu ke III
Pelayanan KIA / KB Setiap hari Selasa Sri Mujiatun
4
minggu ke III
9 Pelayanan Ruang Obat Senin - Sabtu Inarotul Umiyati
14 Penyuluhan di Rawat Jalan Senin - Sabtu Minarni
Pelayanan dokter di Pustu Setiap hari Selasa dr. Pinandu
15
Kutasari minggu ke III dr. Eva Kordiana S

Cipari, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Cipari

dr. Eva Kordiana Surojo

NIP. 19781101 200501 2 010
1.1.1.2

PAPAN PEMBERITAHUAN
JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS CIPARI
1.1.1.2

MAKLUMAT PELAYANAN B. Pelayanan PONED : 24 Jam

ALUR PELAYANAN PENDERITA
 Persalinan dg kartu BPJS gratis : syarat : kartu
UPT PUSKESMAS CIPARI
MOTTO BPJS ,KTP ,KK
“Melayani Sepenuh Hati”  Pelayanan persalinan umum bayar sesuai perda
VISI :
 Masyarakat Sehat,Mandiri dan
Sejahtera.
MISI :
 Meningkatkan peran serta masyarakat
dalam bidang Kesehatan
 Memberikan pelayanan yang bermutu
dan profesional
 Meningkatkan jangkauan pelayanan
dan cakupan program Puskesmas

B. Jenis dan Jadwal Pelayanan

STANDAR PELAYANAN
1. Pelayanan Umum : Senin - Sabtu
2. Pelayanan Gigi :Senin – Sabtu
A. Waktu Pelayanan
1. Jam buka pelayanan loket 3. Pelayanan KIA ( Ibu : Senin – Sabtu
pendaftaran 4. Klinik KB : Senin – Sabtu
a. Senin s.d. Kamis : 07.30 – 12.30 5. Imunisasi bayi & Balita: Senin – Sabtu
b. Jum’at : 07.00 – 10.30
( khusus BCG & Campak
C Sabtu : 07.30- 11.00
2. Pelayanan UGD: 24 jam setiap hari tiap rabu )
3. Pelayanan Rawat Inap:24jam setiap 6. Laboratorium : Senin - Sabtu
hari
7. EKG : Setiap hari
4. Pelayanan Ambulan : 24 Jam setiap
8. Pelayanan Capeng : Senin – Sabtu
hari
9. Kir Kesehatan Dokter (SKD): Senin –
Sabtu
10. Pemeriksaan Kesehatan Haji : Senin –
Sabtu
11. Pelayanan TB Paru : Senin & Kamis