Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN DI POSKESDES


NAMA POSKESDES :
PENANGGUNG JAWAB :
NO NAMA PERALATAN JADWAL PEMELIHARAAN
1 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
2 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
3 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
4 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
5 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
Bangun Purba, 2018
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Petugas Inventaris Barang

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA DI POSKESDES


NAMA POSKESDES :
PENANGGUNG JAWAB :
NO NAMA PRASARANA JADWAL PEMELIHARAAN
1 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
2 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
3 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
4 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
5 Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
Setiap Hari ( Kecuali Hari Libur )
Bangun Purba, 2018
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Petugas Inventaris Barang

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

CHEK LIST PEMELIHARAAN PERALATAN DI POSKESDES


NAMA POSKESDES :
Penanggung jawab ruangan :
Bulan : 2018
TANGGAL
JENIS standart
PERALATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET

1 berfungsi

2 berfungsi

3 Berfungsi
dan rapi

4 Berfungsi
dan rapi

5 berfungsi

Bangun Purba, 2018


Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Petugas Inventaris Barang

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

CHEK LIST MONITORING JADWALPEMELIHARAAN PERALATAN DI POSKESDES


NAMA POSKESDES :
Penanggung jawab ruangan :
Bulan : 2018
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 Sesuai
Rencana
2 Sesuai
Rencana
3 Sesuai
Rencana
4 Sesuai
Rencana
5 Sesuai
Rencana

Bangun Purba, 2018


Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Petugas Monitoring

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

CHEK LIST MONITORING FUNGSI PERALATAN DI POSKESDES


Penanggung jawab ruangan :
Bulan : 2018
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1
2
3
4
5

Ket :
B : Baik
K : Kurang
R : Rusak

Bangun Purba, 2018


Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Petugas Monitoring

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

CHEK LIST PEMELIHARAAN DI RUANG POSKESDES


NAMA POSKESDES :
Penanggung jawab ruangan :
Bulan : 2018
Standart TANGGAL
ITEM YANG
NO
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 Lantai Bersih
2 Pintu Bersih
3 Jendela Bersih
4 Tong Sampah Bersih
5 dinding Bersih
6 Langit-langit Bersih

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Verifikator Puskesmas Bangun Purba

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS NON MEDIS DI POSKESDES

DESA : …………………………………………………………………..
PENANGGUNG JAWAB :
NAMA KONDISI
NO JUMLAH SATUAN KET
PERALATAN B K R
1
2
3
4
5

Bangun Purba, 2018


Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Petugas Inventaris Barang

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.60 Bangun Purba
Kecamatan Bangun Purba Kode Pos 20581
E-mail :bangunpurbapuskesmas@gmail.com

DAFTAR PRASANA DI POSKESDES

DESA : …………………………………………………………………..
PENANGGUNG JAWAB :
NAMA KONDISI
NO JUMLAH SATUAN KET
PERALATAN B K R
1
2
3
4
5

Bangun Purba, 2018


Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bangun Purba Petugas Inventaris Barang

dr. Rosida Sinaga Dermawan Sinaga


NIP. 19610506 198712 2 003 NIP.19760209 200801 2 016

Anda mungkin juga menyukai