PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : KB
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Lemari Setiap hari kerja

Medis
1 0 Setiap hari kerja
2 0 Setiap hari kerja
3 bak instrumen Setiap hari kerja
4 0 Setiap hari kerja
5 0 Setiap hari kerja
6 0 Setiap hari kerja
7 0 Setiap hari kerja
8 JENIS PERALATAN Setiap hari kerja
9 0 Setiap hari kerja
10 0 Setiap hari kerja
11 bak instrumen Setiap hari kerja
12 gunting medik/mediccal scissors Setiap hari kerja
13 klem arteri, lurus (Kelly/Kocher) Setiap hari kerja
14 lampu kepala / head lamp Setiap hari kerja
15 lemari obat kaca Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor
Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : KIA
BULAN NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Lemari Setiap hari kerja
4 Kipas Angin Setiap hari kerja
5 Tensi meter Setiap hari kerja
6 kursi Setiap hari kerja
7 printer Setiap hari kerja
8 peta wilayah Setiap satu minggu
9 jam dinding Setiap hari kerja
10 alat ukur tinggi badan Setiap hari kerja

Medis
1. stetoskop / stetoskop dewasa Setiap hari kerja
2. tensimeter digital Setiap hari kerja
3. sudip/ penekan lidah/tongue depressor Setiap hari kerja
5. reflex hammer/palu pengukur reflex Setiap hari kerja
6. timbangan dewasa Setiap hari kerja
7. doppler Setiap hari kerja
8. meter line/pita cm Setiap hari kerja
9. pengukur lila Setiap hari kerja
10. dental sonde Setiap satu bulan
12. termometer digital Setiap hari kerja
13. speculum shim Setiap satu bulan
14. gunting benang Setiap satu minggu
15. gunting episiotomi Setiap satu minggu
16. lemari obat kaca Setiap satu minggu
17. knie pinset Setiap satu minggu
18. pinset anatomis Setiap satu minggu
19. pinset chirurgical Setiap satu minggu
20. mangkok kecil Setiap satu minggu
21. meja mayo / meja instrumen / instrument table Setiap satu minggu
22. nebulizer Setiap satu minggu
24. selang nasogastric (nasogastris feeding tube) neonatal untuk kateter Setiap satu minggu
28. examination light/examination lamp/lampu periksa/hanging lamp Setiap satu minggu
29. tiang infus Setiap satu minggu
31. stetoskop bayi Setiap hari kerja
33. meja periksa / tempat tidur periksa/examination table Setiap hari kerja
34. tensimeter Setiap hari kerja
35. implant kit Setiap satu minggu
36. IUD kit Setiap satu minggu
37. alat partus set Setip satu minggu
38. tabung oksigen Setiap satu minggu
39. lampu sorot Setiap satu minggu
40. alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher Setiap satu minggu
41. anuskop Setiap satu minggu
42. bak instrumen dengan tutup Setiap satu minggu
43. baki logam tempat alat steril tertutup Setiap satu minggu
44. gunting verband Setiap satu minggu
45. gynecologcal bed/obstetric table and accesories Setiap satu minggu
46. pinset anatomi panjang Setiap satu minggu
47. pinset anatomi pendek Setiap satu minggu
48. pinset bedah/operasi Setiap satu minggu
50. spekulum vagina (cocor bebek)besar Setiap satu minggu
51. spekulum vagina (cocor bebek)kecil Setiap satu minggu
52. spekulum vagina (cocor bebek)sedang Setiap satu minggu
53. spekulum vagina / cocor bebek Setiap satu minggu
54. tensimeter anaeroid Setiap satu minggu
55. stand lamp (untuk tindakan) Setiap satu minggu
56. stetoscope janin/fetoscope Setiap satu minggu
57. sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang 12cm Setiap satu minggu
58. sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang 16,5cm Setiap satu minggu
59. tampon tang Setiap satu minggu
60. termometer dewasa Setiap satu minggu
61. torniket karet Setiap satu minggu
62. korcher tang Setiap satu minggu
63. mangkok untuk larutan Setiap satu minggu
64. pen lancet Setiap satu minggu
65. sonde mulut Setiap satu minggu

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor
Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : BERSALIN
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Lemari Setiap hari kerja
4 Lemari Es Setiap hari kerja

Medis
1 pipa endotracheal no.2,5mm diameter internal Setiap satu minggu
2 pipa endotracheal no.3,0mm diameter internal Setiap satu minggu
3 pipa endotracheal no.4,0 mm diameter internal Setiap satu minggu
4 pipa endotracheal no.6 mm diameter internal Setiap satu minggu
5 pipa endotracheal no.6,5 mm diameter internal Setiap satu minggu
6 pipa endotracheal no.7 mm diameter internal Setiap satu minggu
7 gunting benang Setiap satu minggu
8 gunting episiotomi Setiap satu minggu
9 gunting tali pusat Setiap satu minggu
10 klem kasa lurus (sponge foster straight) Setiap satu minggu
11 kanula/nasal oxygen cannula Setiap satu minggu
12 meja mayo/meja instrumen/instrumen table Setiap satu minggu
13 needle holder / pemegang jarum Setiap satu minggu
14 pinset chirurgical Setiap satu minggu
15 pinset jaringan Semken Setiap satu minggu
16 pinset anatomis Setiap satu minggu
17 alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher Setiap satu minggu
18 spekulum cocor bebek Grave Besar Setiap satu minggu
19 spekulum cocor bebek Grave Kecil Setiap satu minggu
20 spekulum cocor bebek Grave Medium Setiap satu minggu
21 tiang Infus Setiap satu minggu
22 stetoskop / stetoskop dewasa Setiap satu minggu
23 tabung oksigen 1 meterkubik dan regulator Setiap satu minggu
24 gynecological bed /obstetric table and accesories Setiap satu minggu
25 tensimeter digital Setiap satu minggu
26 aligator ekstraktor AKDR Setiap satu minggu
27 gunting Mayo CVD Setiap satu minggu
28 sonde uterus sims Setiap satu minggu
29 tenakulum schroeder Setiap satu minggu
30 infant radiant warmer Setiap satu minggu
31 oxygen concentrator /portable oxygen generator Setiap satu minggu
32 penghisap lendir delee (neonatus) Setiap satu minggu
33 spekulum sims besar Setiap satu minggu
34 spekulum sims kecil Setiap satu minggu
35 spekulum sims sedang Setiap satu minggu
36 klem penarik benang AKDR Setiap satu minggu
37 lampu periksa halogen Setiap satu minggu
38 pipa endotrakeal anak 2,5 Setiap satu minggu
39 baby suction pump Setiap satu minggu
40 tensimeter Setiap hari kerja
41 meja periksa / tempat tidur periksa/examination table Setiap hari kerja
42 termometer dewasa Setiap hari kerja
43 stetoskop duplex neonatus Setiap hari kerja
44 bak instrumen tertutup besar (obgyn) Setiap satu minggu
45 bak instrumen tertutup kecil (obgyn) Setiap satu minggu
46 bak instrumen tertutup medium Setiap satu minggu
47 dressing forceps/korentang Setiap satu minggu
48 doppler Setiap hari kerja
49 gunting iris lengkung Setiap satu minggu
50 fenster klem Setiap satu minggu
51 tensimeter anaeroid Setiap satu minggu
52 bak instrumen tertutup medium Setiap satu minggu
53 dressing forceps/korentang Setiap satu minggu
54 doppler Setiap hari kerja
55 gunting iris lengkung Setiap satu minggu
56 fenster klem Setiap satu minggu
57 tensimeter anaeroid Setiap satu minggu
58 termometer anak Setiap hari kerja
59 termometer dewasa Setiap hari kerja
60 timbangan bayi Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor
Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : U G D
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

No NAMA ALAT KESEHATAN RENCANA UJI FUNGSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi
3 Lemari Setiap hari kerja
4 Kipas Angin
5 Tempat Tidur Setiap hari kerja

Medis
1. kanula/nasal oxygen cannula Setiap satu minggu
3. tabung oksigen Setiap satu minggu
6. kursi roda Setiap hari kerja
8. Meja Mayo / Meja instrumen / instrumen table Setiap hari kerja
9. klem arteri, 12cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito) Setiap hari kerja
10. klem tali pusat Setiap satu minggu
11. kateter nelaton Setiap satu minggu
12. gunting benang Setiap hari kerja
13. gunting medik/medical scissors Setiap satu minggu
14. gunting episiotomi Setiap satu minggu
15. gunting tali pusat Setiap satu minggu
17. bed patient Setiap satu minggu
18. meja periksa / tempat tidur periksa / examination table Setiap hari kerja
19. aspirator/vacuum/suction pump portable Setiap satu minggu
20. sudip/penekan lidah/tongue deppressor Setiap satu minggu
21. examination light/examination lamp/lampu periksa/hanging lamp Setiap satu minggu
23. termometer digital Setiap satu minggu
24. torniket /torniquet Setiap satu minggu
25. tromol Setiap satu minggu
26. stretcher/branker Setiap satu minggu
27. tang untuk mengambil benda asing Setiap satu minggu
28. tensimeter anaeroid Setiap satu minggu
29. tensimeter digital Setiap hari kerja
30. termometer air raksa Setiap satu minggu
31. baki l0gam tempat alat steril tertutup Setiap hari kerja
32. neck colla, anak Setiap satu minggu
 33. neck collar, dewasa Setiap satu minggu
35. doppler Setiap satu minggu
37. ECG/EKG/Electrocardiograph Setiap satu minggu
40. guedel airway / oropharyngeal airway Setiap satu minggu
47. gunting pembalut Setiap hari kerja
48. gunting pembuka jahitan lurus Setiap satu minggu
53. klem arteri, 12cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito) Setiap satu minggu
54. klem arteri, 12cm, lurus dengan gigi 1 x 2 (Hastead-Mosquito) Setiap satu minggu
55. klem arteri, 12cm, lurus tanpa gigi 1 x 2 (Hastead-Mosquito) Setiap satu minggu
56. klem / pemegang jarum jahit Setiap satu minggu
57. lampu kepala / head lamp Setiap satu minggu
59. nebulizer Setiap satu minggu
60. otoscope Setiap satu minggu
61. reflex hammer / palu pengukur reflex Setiap satu minggu
62. pinset bedah, 14,5cm Setiap satu minggu
63. pinset bedah, 18cm Setiap satu minggu
64. pinset epilasi Setiap satu minggu
69. skalpel tangkai pisau operasi Setiap satu minggu
70. spalk Setiap satu minggu
71. spekulu hidung Setiap satu minggu
74. stand lamp (untuk tindakan) Setiap satu minggu
75. tiang infus Setiap satu minggu
76. stetoskop anak Setiap satu minggu
77. stetoskop/stetoskop dewasa Setiap satu minggu
78. timbangan anak Setiap satu minggu
79. timbangan dewasa Setiap satu minggu
82. nierbekhen besar Setiap satu minggu
93. bengkok Setiap satu minggu
94. pinset anatomis, 14,5cm Setiap satu minggu
95. pinset anatomis 18 Setiap satu minggu
96. resusisator dewasa Setiap satu minggu
98. resusisator anak Setiap satu minggu
99. sungkup kecil/bayi/neonatus Setiap satu minggu
100. sungkup sedang/anak Setiap satu minggu
101. sungkup besar/dewasa Setiap satu minggu
102. tabung oksigen 1 meterkubik dan regulator Setiap satu minggu

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : APOTIK
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Lemari Setiap hari kerja
2 Etalase Obat Setiap hari kerja
3 Dispenser/Galon Setiap hari kerja
4 Meja Komputer Setiap hari kerja
5 Kipas Angin Setiap hari kerja
6 Kursi Setiap hari kerja
7 Kursi Setiap hari kerja
8 Lemari Setiap hari kerja
9 Meja Tulis Setiap hari kerja
10 Kursi Panjang Setiap hari kerja
11 Rak Obat Setiap hari kerja
12 Air Condotion (AC) Setiap hari kerja

Medis
1 gelas pengukur 250 ml Setiap hari kerja
2 microbalance Setiap hari kerja
3 batang pengaduk / strirring Rod Setiap hari kerja
4 corong Setiap hari kerja
5 gelas pengukur 10ml Setiap hari kerja
6 gelas pengukur 100ml Setiap hari kerja
7 gelas piala 100ml Setiap hari kerja
8 gelas piala 500ml Setiap hari kerja
 9 gelas piala 1 liter Setiap hari kerja
10 sudip / penekan lidah / tongue depressor Setiap hari kerja
11 mortil Setiap hari kerja
12 penumbuk obat / lumpang stamper Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : T B
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

NAMA ALAT RENCANA UJI

No
KESEHATAN FUNGSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Lemari Setiap hari kerja
4 Kipas Angin Setiap hari kerja
5 kursi Setiap hari kerja
6 meja Setiap hari kerja
Medis
1 Tensimeter Setiap hari kerja
2 Termometer Setiap hari kerja
3 Timbangan Ssetiap hari kerja
Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : B P
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Kursi Setiap hari kerja
4 Lemari Setiap hari kerja
5 Kipas Angin Setiap hari kerja
6 kursi Setiap hari kerja
7 kursi Setiap hari kerja

Medis
1. stetoskop / stetoskop dewasa Setiap hari kerja
2. termometer digital Setiap hari kerja
4. timbangan dewasa Setiap hari kerja
7. reflex hammer/palu pengukur reflex Setiap hari kerja
8. examination light/examination lamp/lamp periksa/hanging lamp Setiap hari kerja
9. sudip/penekan lidah/tongue depressor Setiap hari kerja
10. meja periksa / tempat tidur periksa/examination table Setiap hari kerja
11. tromol Setiap hari kerja
12. bak instrumen Setiap hari kerja
13. meja mayo/meja instrumen/inrumen table Setiap hari kerja
14. x-ray film viewer Setiap hari kerja
17. otoscope Setiap hari kerja
18. saliva absorber/cotton roll Setiap hari kerja
20. knie pinset Setiap hari kerja
24. nierbeken Setiap hari kerja
26. buku ishihara-kanehara Setiap hari kerja
34. baki logam tempat alat steril tertutup Setiap hari kerja
39. pen light/lampu senter Setiap hari kerja
46. snellen chart 2 jenis (E chart + alphabet chart Setiap hari kerja
48. termometer digital Setiap hari kerja
49. sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang 12cm Setiap hari kerja
50. termometer dewasa Setiap hari kerja
54. nebulizer ultrasound Setiap hari kerja
55. oxygen concetrator / portable oxygen generator Setiap hari kerja
56. tabung oksigen Setiap hari kerja
57. selang oksigen Setiap hari kerja
58. tiang infus Setiap hari kerja
60. tensimeter Setiap hari kerja
62. lemari penyimpanan bahan-bahan FNAP Setiap hari kerja
65. stetoskop anak Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor
Keterangan : kambat Utara, 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : MTBS dan GIZI
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi
3 Lemari Setiap hari kerja
4 Meja periksa
5 Karpet Setiap hari kerja
6 Kipas angin
7 Food Model Setiap hari kerja
8 Alat permainan edukatif

Medis
1 Alat Ukur Tinggi Badan Anak Setiap hari kerja
2 Termometer Digital Setiap hari kerja
3 Timbangan digital Dewasa Setiap hari kerja
4 Timbangan digital Bayi Setiap hari kerja
5 Alat Ukur Tinggi Badan Dewasa Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : GIGI dan MULUT
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Lemari Setiap hari kerja
4 Kipas Angin Setiap hari kerja
5 Kompresor Setiap hari kerja

Medis
1. enamel access cutter Setiap hari kerja
2. atraumatic restorative treatment (ART) Setiap hari kerja
3. ekscavator berujung dua (Besar) Setiap hari kerja
4. spoon ekscavator small / ekscavator berbentuk sendok ukuran kecil Setiap hari kerja
5. spoon ekscavator medium / ekscavator berbentuk sendok ukuran sedang Setiap hari kerja
6. spoon ekscavator large / ekscavator berbentuk sendok ukuran besar Setiap hari kerja
7. double ended applier and curve Setiap hari kerja
8. spatula pengaduk semen gigi Setiap hari kerja
9. hatchet Setiap hari kerja
10. batu asah Setiap hari kerja
11. bein lurus besar Setiap hari kerja
12. bein lurus kecil Setiap hari kerja
13. bor intan (diamond bur assorted) untuk air jet Hand piece (kecepatan tinggi) Setiap hari kerja
14. bor intan contra angle hand piece conventional (kecepatan rendah) Setiap hari kerja
15. ekscavator berujung dua (kecil) Setiap hari kerja
16. gunting operasi gusi (Wagner) (12cm) Setiap hari kerja
17. dental handpiece and accesoriess/contra angle hand piece Setiap hari kerja
18. handpiece straight Setiap hari kerja
19. kaca mulut datar No.4 Setiap hari kerja
20. klem / pemegang jarum jahit Setiap hari kerja
21. set kursi gigi elektrik Setiap hari kerja
22. dental chair / dental chair / kursi gigi Setiap hari kerja
23. cuspidor unit Setiap hari kerja
24. meja mayo / meja instrumen / instrumen table Setiap hari kerja
25. foot controller untuk handpiece Setiap hari kerja
26. compressor oil less / kompressor oil less Setiap hari kerja
27. jarum ekstirpasi Setiap hari kerja
28. jarum K-File (15-40) Setiap hari kerja
29. jarum K-file (45-80)) Setiap hari kerja
30. light curing Setiap hari kerja
31. pemegang matriks (matrik holder) Setiap hari kerja
32. penahan lidah Setiap hari kerja
33. pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer mesial) Setiap hari kerja
34. pengungkit akar gigi kanan distal (cryer distal) Setiap hari kerja
35. penumpat plastis Setiap hari kerja
36. periodontal probe Setiap hari kerja
37. pinset gigi Setiap hari kerja
38. polishing bur Setiap hari kerja
39. skeler standar, bentuk cangkul kiri ( type chisel/distal) Setiap hari kerja
40. skeler standar, bentuk cangkul kanan ( type chisel/distal) Setiap hari kerja
41. skeler standar, bentuk tombak (type Hook) Setiap hari kerja
42. skeler standar, black kanan (type chisel/mesial) Setiap hari kerja
43. skeler standar, black kiri (type chisel/mesial) Setiap hari kerja
44. sonde lengkung Setiap hari kerja
45. sonde lurus Setiap hari kerja
46. spatula pengaduk semen ionomer Setiap hari kerja
47. tang gigi anterior rahang atas dewasa Setiap hari kerja
48. tang gigi premolar rahang atas Setiap hari kerja
49. tang gigi molar kanan rahang atas Setiap hari kerja
50. tang gigi molar kiri rahang atas Setiap hari kerja
51. tang molar 3 rahang atas Setiap hari kerja
52. tang sisa akar gigi anterior rahang atas Setiap hari kerja
53. tang sisa akar gigi posterior rahang atas Setiap hari kerja
54. tang gigi anterior dan premolar rahang bawah Setiap hari kerja
55. tang gigi molar rahang bawah kanan / kiri Setiap hari kerja
56. tang gigi molar 3 rahang bawah Setiap hari kerja
57. tang sisa akar rahang bawah anak Setiap hari kerja
58. tang gigi anterior rahang atas anak Setiap hari kerja
59. tang molar susu rahang atas anak Setiap hari kerja
60. tang sisa akar rahang atas anak Setiap hari kerja
61. tang gigi anterior rahang bawah anak Setiap hari kerja
62. skalpel mata pisau bedah (besar) Setiap hari kerja
63. skalpel mata pisau bedah (kecil) Setiap hari kerja
64. skalpel tangkai pisau operasi Setiap hari kerja
65 tangkai kaca mulut Setiap hari kerja
66 penumpat semen berujung dua Setiap hari kerja
67. pelindung jari Setiap hari kerja
68. mikromotor denken straight dan contra angle hand piece Setiap hari kerja
69. skeler ultrasonik Setiap hari kerja
70. tensimeter Setiap hari kerja
71. stetoskop / stetoskop dewasa Setiap hari kerja
72. amalgam set Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : KONSELING TERPADU : KESLING/PROMKES/PKPR
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

NAMA ALAT RENCANA UJI

No
KESEHATAN FUNGSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Kursi Setiap hari kerja
4 Kursi Setiap hari kerja
5 Kipas Angin Setiap hari kerja
6 Jam Dinding Setiap hari kerja

Medis
1 Timbangan Dewasa
2 Termometer Digital
3 Tensimeter Digital
4 Alat ukur tinggi badan
Setiap hari kerja
Setiap hari kerja
Setiap hari kerja
Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

 KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : IMUNISASI
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

NAMA ALAT RENCANA UJI

No
KESEHATAN FUNGSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Tulis Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Stavol Setiap hari kerja
4 UPS Setiap hari kerja
5 Solar Card Setiap hari kerja
6 Accu Setiap hari kerja

Medis
1 Lemari es Setiap hari kerja
2 Lemari es Setiap hari kerja
3 Lemari es Setiap hari kerja
4 Vacine Carier (Besar) Setiap hari kerja
5 Vacine Carier (Kecil) Setiap hari kerja
6 Vaccin Carier (Kecil) Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 1 November 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V ( SUHU ) Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

 KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN : LABURATORIUM
BULAN : NOVEMBER 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA UJI
No NAMA ALAT KESEHATAN
FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Non Medis
1 Meja Setiap hari kerja
2 Kursi Setiap hari kerja
3 Kipas Angin Setiap hari kerja
4 Lemari Setiap hari kerja
5 kursi Setiap hari kerja
6 kursi Setiap hari kerja
7 Air Conditioner (AC) Setiap hari kerja

Medis
1 botol pencuci Setiap hari kerja
2 beaker glass Setiap hari kerja
3 tabung reaksi (12 mm) setiap hari kerja
4 corong gelas (5cm) Setiap hari kerja
5 discrete photometric chemistry analyzer for clinical use / fotometer Setiap hari kerja
6 gelas pengukur 100ml Setiap hari kerja
7 automated hemoglobin system / hematology analizer Setiap hari kerja
8 microscope binokuler Setiap hari kerja
9 pipet berskala (vol 1 cc) Setiap hari kerja
10 pipet berskala (vol 10 cc) Setiap hari kerja
11 pot spesimen dahak mulut lebar Setiap hari kerja
12 centrifugal chemistry analyzer for clinical use / centrifuge kimia klinik Setiap hari kerja
13 tip pipet Setiap hari kerja
14 sentrifuse mikrohematokrit Setiap hari kerja
15 tabung sentrifus Setiap hari kerja
16 tally counter Setiap hari kerja
17 termometer digital Setiap hari kerja
18 lampu spiritus Setiap hari kerja
19 torniket karet Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 1 NOvember 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

RUANGAN :
BULAN : 2019 PELAKSANA :
Tanggal

NAMA ALAT RENCANA UJI

No
KESEHATAN FUNGSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Stetoskop Anak Setiap hari kerja

2 Termometer Setiap hari kerja

3 Timbangan Bayi Setiap hari kerja

4 Timbangan Anak Setiap hari kerja

5 Alat ukur tinggi badan Setiap hari kerja

6 Respiratory rate timer Setiap hari kerja

Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : kambat Utara, 2019

Berfubgsi dengan baik Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Tidak berfungsi Tanda X

 KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Desa Kambat Utara RT 001/001 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
Email : pkmkambatutara@gmail.com

JADWAL MONITORING PELAKSANAAN, PEMELIHARAAN DAN TINDAK LANJUT SARANA PRASAANA PUSKESMAS KAMBAT UTARA
RUANGAN :
BULAN : 2019 PELAKSANA :
Tanggal

RENCANA
No SARANA PRASARANA
PEMELIHARAAN
HAL-HAL YANG PERLU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DIPERHATIKAN PADA
WAKTU PEMELIHARAAN
RUTIN
1 SISTEM KELISTRIKAN
1. Bola lampu Setiap hari kerja
2. Pengkabelan Setiap hari kerja
3. Steker/colokan Setiap hari kerja
4. Soket/Stop kontak Setiap hari kerja
5. Sakelar Setiap hari kerja
2 SISTEM SANITASI DAN AIR BERSIH
1. Aliran air Setiap hari kerja
2. Kran air Setiap hari kerja
3. Kualitas air Setiap hari kerja
4. Wastafel Setiap hari kerja
5. Kloset jongkok Setiap hari kerja
6. Kloset duduk Setiap hari kerja
3 LIMBAH INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS
1. Tempat sampah non Setiap hari kerja
medis ( plastik hitam )
2. Tempat sampah Setiap hari kerja
medis ( plastik kuning )
3. Safety box medis Setiap hari kerja
4 SISTEM PENCAHAYAAN
1. Cahaya matahari Setiap hari kerja
2. Cahaya lampu Setiap hari kerja
5 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
1. Jendela Setiap 2 minggu
2. Pintu Setiap 2 minggu
3. Lobang angin Setiap 2 minggu
4. Kipas angin Setiap 3 bulan
5. Air conditioner/AC Setiap 6 bulan
6 LANGIT-LANGIT DAN DINDING
1. Sudah dibersihkan Setiap 2 minggu
2.Tak ada sarang laba-laba Setiap 2 minggu
3.Tak ada kerusakan plafon Setiap 2 minggu
4. Atap bocor Setiap 2 minggu
5. Lantai retak Setiap 2 minggu
7 LANTAI
1. Sudah dibersihkan Setiap hari kerja
2.Tidak licin Setiap hari kerja
3.Tak ada genangan air Setiap hari kerja
4.Ada tanda lantai rusak Setiap hari kerja
5.Ada tanda lantai licin Setiap hari kerja
Petugas Pelaksana
Petugas yang memonitor

Keterangan : Kambat Utara, 2019

Tidak ada Ganggguan = Tanda V Kepala Puskesmas Kambat Utara

Ada gangguan = Tanda X

KHAIRUNNISA, SKM
NIP. 19780811 200406 2 006