PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS SUNGAI BULUH

KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : RUANG TATA USAHA
BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan dicek

1. Komputer
fungsinya setiap hari

Printer Dibersihkan dan dicek

2.
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

3. Kipas angin
fungsinya setiap hari

Lemari arsip Dibersihkan dan dicek

4.
fungsinya setiap hari

Meja kerja Dibersihkan dan dicek

5.
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

6. Kursi
fungsinya setiap hari

Di cek fungsinya setiap

7. Aliran Listrik
hari

Dibersihkan dan dicek

8. Bangunan (lantai, atap dll)
fungsinya setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Adi Sofyan,S.Kep.Ns)

NIP. 19690819 199002 2 002 NIP. 19791113 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan
1. Sterilisator dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
2. Dental Unit dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
3. Kipas angin dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
4. Peralatan Medis Gigi dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
5. Meja dan Kursi dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
6. Lemari Alat dicek fungsinya
setiap hari

Di cek fungsinya
7. Aliran Listrik
setiap hari

Dibersihkan dan
8. Aliran Air dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
9. dicek fungsinya
Bangunan (lantai, atap dll) setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh
 (Hj. Norkamahina, S.Kep) (drg. Jahratun Nisa)
NIP. 19690819 199002 2 002 NOK. 800/417/KES/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang Pendaftaran dan RM
BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan
1. Kompoter dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
2. Printer dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
3. Kipas angin dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
4 Meja Pendaftaran dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
5 Kursi dicek fungsinya
setiap hari

Di cek fungsinya
6 Aliran Listrik
setiap hari

Dibersihkan dan
7 Lemari Berkas dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
Bangunan (lantai, atap dll)
8 dicek fungsinya
setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Anisa, A.Md.Kep)

NIP. 19690819 199002 2 002 NOK. 800/237/KES/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang Pemeriksaan Umum

BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan
1. Tensimeter dan steteskop dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
2. Oxymeter dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
3. Termogan dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
4. Tempat Tidur Periksa dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
5. Meja dan Kursi dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
6. AC dicek fungsinya
setiap hari

Di cek fungsinya
7. Aliran Listrik
setiap hari

Dibersihkan dan
8. Lemari Alat dicek fungsinya
setiap hari

Bangunan (Lantai, atap Dibersihkan dan

9. dll) dicek fungsinya
setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Sarah, AMK)

NIP. 19690819 199002 2 002 NIP. 19851219 201101 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang KIA dan KB

BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan dicek

1. Tensimeter dan steteskop
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

2. Oxymeter
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

3. Termogan
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

4. Tempat Tidur Periksa
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

5. Meja dan Kursi
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

6. Kipas Angin
fungsinya setiap hari

Di cek fungsinya setiap

7. Aliran Listrik
hari

Dibersihkan dan dicek

8. Lemari Alat
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

9. Lemari Berkas
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

10. Alat pengukur BB dan TB
fungsinya setiap hari

Bangunan (Lantai, atap dll) Dibersihkan dan dicek

11.
fungsinya setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Rahmawati, A.Md.Keb)

NIP. 19690819 199002 2 002 NIP. 19741031 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang Apotek

BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan dicek

1. AC
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

2. Meja
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

3. Kursi
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

4. Rak Obat
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

5. Lemari Obat
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

6. Kulkas
fungsinya setiap hari

Di cek fungsinya setiap

7. Aliran Listrik
hari

Dibersihkan dan dicek

8. Lemari Alat
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

9. Lemari Berkas
fungsinya setiap hari

Bangunan (Lantai, atap dll) Dibersihkan dan dicek

10
fungsinya setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Anugrah Izati. S,Fram)

NIP. 19690819 199002 2 002 NIP. 19830723 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang MTBS

BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dibersihkan dan
1. Stetoskop dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
2. Oxymeter dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
3. Termogan dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
Alat Pengukur BB, TB
4. dicek fungsinya
Anak dan Bayi setiap hari

Dibersihkan dan
5. Meja dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
6. Kursi dicek fungsinya
setiap hari

Di cek fungsinya
7. Aliran Listrik
setiap hari

Dibersihkan dan
8. Lemari Berkas dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
Bangunan (Lantai, atap dll)
9. dicek fungsinya
setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Hj. Norliansari, A.Md.Keb)

NIP. 19690819 199002 2 002 NIP. 19700101 199101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang Gizi

BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan
1. Alat Pengukur BB dan TB dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
2. Kipas Angin dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
3. Lemari Berkas dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
4. Timbangan BB Khusus Bayi dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
5. Meja dicek fungsinya
setiap hari

Dibersihkan dan
6. Kursi dicek fungsinya
setiap hari

Di cek fungsinya
7. Aliran Listrik
setiap hari

Dibersihkan dan
Bangunan (Lantai, atap dll)
8. dicek fungsinya
setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

\
(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Rima Melati, S.Tr.Gz)
NIP. 19690819 199002 2 002 NOK. 800/266/KES/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang Imunisasi

BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan dicek

1. Kulkas Vaksin
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

2. Termos Vaksin
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

3. Cold Pack
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

4. Termometer Vaksin
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

5. Meja dan Kursi
fungsinya setiap hari

Di cek fungsinya setiap

6 Aliran Listrik
hari

Dibersihkan dan dicek

7 Lemari Alat
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

8 Lemari Berkas
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

9 Kipas Angin
fungsinya setiap hari

Bangunan (Lantai, atap dll) Dibersihkan dan dicek

10
fungsinya setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Zahratunnor, S.Kep.Ns)

NIP. 19690819 199002 2 002 NOK. 800/185/KES/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA
Alamat : Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
KodePos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

CHECK LIST/MONITORING KEBERSIHAN DAN FUNGSI SARANA PRASARANA

LOKASI : Ruang Laboratorium

BULAN :
TANGGAL
NO ALAT DAN SARANA KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibersihkan dan dicek

1. Fotometer
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

2. Komputer
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

3. Alat Autocheck
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

4. Mikropipet
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

5. Mikroskop
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

6. Sentrifuge
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

7. Hematologi analzer
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

8. Alat Benecheck
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

9. Kulkas
fungsinya setiap hari

Dibersihkan dan dicek

10. Lemari Alat
fungsinya setiap hari

Meja dan Kursi Dibersihkan dan dicek

11.
fungsinya setiap hari
Di cek fungsinya setiap
12 Aliran Listrik
hari
Di cek fungsinya setiap
13 Aliran Air
hari

Dibersihkan dan dicek

14 Bangunan (Lantai, atap dll)
fungsinya setiap hari

Paraf petugas

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

(Hj. Norkamahina, S.Kep) (Hj. Halimah)

NIP. 19690819 199002 2 002 NIP. 19731017 199203 2 001