LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K
USIA 53 TAHUN DENGAN “CA COLON”

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Medikal di Ruang 28

RSUD Saiful Anwar, Malang

Oleh :

Nanda Veir Yursyidah

NIM. 180070300111061

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K

USIA 53 TAHUN DENGAN “CA COLON”

DI RUANG 28 RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :

Nanda Veir Yursyidah

180070300111061

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 KONSEP KANKER COLON

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI SALURAN PENCERNAAN

Usus besar atau colon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus
buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus
besar terdiri dari :
a) Colon asendens (kanan)
b) Colon transversum
c) Colon desendens (kiri)
d) Colon sigmoid (berhubungan dengan rektum)
Large Intestine
Transverse colon

Ascending colon
Descending
Small intestine colon
Ileocecal valve
GambarAppendix
1. Anatomi Saluran Pencernaan
Caecum
Sigmoid colon
Rectum External anal sphincter
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi
Internal anal sphincter
Anus Anal canal

mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di

dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K.
Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta
antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar.
Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air,
dan terjadilah diare.
Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, "buta") dalam istilah
anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta
bagian colon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia,
burung, dan beberapa jenis reptil.
Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan
karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya
digantikan oleh umbai cacing.
Rektum (Bahasa Latin: regere, "meluruskan, mengatur") adalah sebuah
ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah colon sigmoid) dan berakhir
di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses.
Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi,
yaitu pada colon desendens. Jika colon desendens penuh dan tinja masuk ke
dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB).
Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rectum
akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan
 defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke
usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak
terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.
Anus atau rektum merupakan lubang di ujung saluran pencernaan,
dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan
tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus
diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi
(buang air besar BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

B. DEFENISI KANKER COLON

Tumor adalah suatu benjolan yang menempati area tertentu pada tubuh,
merupakan neoplasma yang dapat bersifat jinak atau ganas (FKUI, 2008)
Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian
sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk
menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di
jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh
(metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA,
menyebabkan mutasi di genvital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi
lainnya (Gale & Charette, 2000)
Kanker colon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal yang
muncul dari jaringan epithelial dari colon (Brooker, 2001).

Gambar 2.1 : Kanker Colon dan Rectum

Kanker colon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di
dalam permukaan usus besar atau rektum (Boyle & Langman, 2000). Kanker colon
adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada colon dan
menginvasi jaringan sekitarnya (Tambayong, 2000). Dari beberapa pengertian
diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa kanker colon adalah suatu pertumbuhan
tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar colon
(usus besar).
 Kanker kolorektal ditunjukkan pada gambar tumor ganas yang ditemukan di
colon dan rectum. Colon dan rectum adalah bagian dari usus besar pada system
pencernaan yang disebut traktus gastrointestinal. Lebih jelasmya colon berada di
bagian proksimal usus besar dan rectum dibagian distal sekitar 5-7 cm diatas anus.
Colon dan rectum merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran
gastrointestinal dimana fungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi tubuh
dan membuang zat sisa yang tidak berguna (Penzolli, 2007).
Kanker kolorektal merupakan suatu tumor maligna yang muncul pada
jaringan epitel dari colon/ rectum. Umumnya tumor kolorektal adalah
adenocarsinoma yang berkembang polip adenoma.

C. ETIOLOGI KANKER COLON

Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi kejadian kanker kolorectal
menurut Soebachman, 2011 sebagai berikut:
1. Usia
Risiko terkena kanker colon meningkat dengan bertambahnya usia.
Kebanyakan kasusu terjadi pada orang dewasa 60-70 tahun. Jarang sekali ada
penderita kanker colon yang usianya dibawah 50. Kalaupun aada, bisa
dipastikan dalamm sejarah keluarganya ada yang terkena kanker
colonPenyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui.
2. Polip
Adanya polip pada colon, khsususnya polip juenis asenomatosa. JIka polip
ini langsung dihilangkan pada saat ditemukan, tindakan penghilangan tersebut
akan bisa mengurangi risiko terjadinya kanker colon dikemudian hari.
3. Riwayat kanker
Seseorang yang pernah terdiagnosisi kanker colon (bahkan pernah
diriwayat untuk kanker colon) berisiko tinggi terkena kanker colon lagi
dikemudian hari. Wanita yang pernah mengidap kanker ovaroim dan kanker
payudara juga memiliki risiko yang lebih besar untuk terkena kanker colon
4. Faktor keturunan / Genetika
Sejarah adanya kaker colon dalam keluarga khususnya pada keluarga
dekat. Orang yang keluarganya punya riwayat penyakit FAP (Familial
Adenomatus Polyposisi) atau polip adenomatosa familial memiliki risiko 100%
untuk terkena kanker colon sebelum usia 40 tahun bila FPA-nya tidak diobati.
Penyakit lain adalah HNPCC (Hereditetary Non Polyposis Colorectal Cancer),
yakni penyakit kanker kolorektal nonpolip yang menurun dalam keluarga atau
sinddrom Lynch.
5. Penyakit colitis (radang colon) ulseratif yang tidak diobati
6. Kebiasaan merokok
 Perokok memiliki risiko jauh lebih besar untuk kanker colon dibandingkan
dengan yang bukan perokok
7. Kebiasaan Makan
Pernah diteliti bahwa kebiasaan makan daging merah dan sebaliknya
sedikit makan buah, sayuran serta ikan turut meningktakna risiko terjadinya
kanker colon. Sebab daging merah (sapid an kambing) banyak mengandung
zat besi yang menyebabkan kelebihan zat besi.
8. Terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung pewarna, apalagi
jika pewarnanya adalah pewarna makanan
9. Terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet
10. Berat badan yang berlebihan
11. Kurangnya aktivitas fisik. Orang yang beraktifitas lebih banyak memiki risiko
yang lebih rendah untuk kanker colon
12. Infeksi virus seperti HPV (Human Papiloma Virus) turut andil dalam terjadinya
kanker colon
13. Kontak dengan zat-zat kimia tertentu. MIsalnya logam berat, toksin, dan
ototoksin serta gelombang eletromagnetik
14. Kebiasaan mengkonsusmis minuman beralkohol, khususnya bir. Usus
mengubah alcohol menjadi asetildehida yang meningkatkan risiko terkena
kanker colon
15. Bekerja sambil duduk seharian. Misalnya para pegawai administrasi atau
pengemudi umum.

dan pengurangan waktu peredaran pada usus besar (aliran depan feces) yang
meliputi faktor kausatif. Petunjuk pencegahan yang tepat dianjurkan
oleh Amerika Cancer Society (The National Cancer Institute), dan organisasi
kanker lainnya.

Penyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan
waktu peredaran pada usus besar (aliran depan feces) yang meliputi faktor
kausatif. Petunjuk pencegahan yang tepat dianjurkan oleh Amerika Cancer Society
(The National Cancer Institute), dan organisasi kanker lainnya.
Makanan-makanan yang pasti di curigai mengandung zat-zat kimia yang
menyebabkan kanker pada usus besar. Makanan tersebut juga mengurangi waktu
peredaran pada perut, yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya
kanker. Makanan yang tinggi lemak terutama lemak hewan dari daging
merah,menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya
kanker didalam usus besar. Daging yang di goreng dan di panggang juga dapat
 berisi zat-zat kimia yang menyebabkan kanker. Diet dengan karbohidrat murni yang
mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran
dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan diet yang mengadung sedikit
lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan (e.g Mormons, seventh Day
Adventists).
Makanan yang harus dihindari :
 Daging merah
 Lemak hewan
 Makanan berlemak
 Daging dan ikan goreng atau panggang
 Karbohidrat yang disaring (example:sari yang disaring)

Makanan yang harus dikonsumsi:

 Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari
golongan kubis (seperti brokoli,brussels sprouts)
 Butir padi yang utuh
 Cairan yang cukup terutama air
(e.g Mormons, seventh Day Adventists).
C. PATOFISIOLOGI KANKER COLON
Penyakit kanker mengenai sel sebagai unit dasar kehidupan. Sel akan
tumbuh dan membelah untuk mempertahankan fungsi normalnya, tetapi kadang-
kadang pertumbuhan ini diluar kontrol sehingga sel terus membelah meskipun sel-
sel baru tersebut tidak diperlukan. Pertumbuhan yang berlebihan ini dapat
merupakan suatu keadaan prekanker, contohnya adalah polip di daerah usus
besar. Setelah melalui periode panjang, polip ini dapat menjadi ganas. Pada
keadaan lanjut, kanker ini dapat menembus dinding usus besar dan menyebar
melalui saluran pembuluh getah bening.
Hampir semua karsinoma colon rektum berasal dari polip, terutama polip
adenomatus. Ini disebutadenoma-carsinoma sequence. Menurut P. Deyle,
perkembangannya dibagi atas 3 fase. Fase pertama yaitu fase karsinogen yang
bersifat rangsangan. Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor, fase ini tidak
menimbulkan keluhan atau fase tumor asimtomatis. Kemudian fase ketiga dengan
timbulnya keluhan dan gejala yang nyata, karena keluhan dan gejala yang nyata.
Karena keluhan tersebut timbulnya perlahan-lahan dan tidak sering, biasanya
penderita merasa terbiasa dan baru memeriksakan dirinya ke dokter setelah
memasuki stadium lanjut.
 Tipe nodularsecara makroskopik karsinoma colon dapat dibagi atas 3 tipe,
yaitu: Bentuk nodular berupa suatu massa yang keras dan menonjol ke dalam
lumen, dengan permukaan noduler. Biasanya tidak bertangkai dan meluas ke
dinding colon. Sering juga terjadi ulserasi, dengan dasar ulkus yang nekrotik
dengan tepi yang meninggi, mengalami indurasi dan noduler. Di daerah sekum,
bentuk tumor ini kemungkinan tumbuh menjadi suatu massa yang besar, tumbuh
menjadi fungoid atau tipe ensefaloid. Permukaan ulkus akan mengeluarkan pus
dan darah.
a) Tipe Koloid
Tipe koloid ini tumbuhnya mengalami degenerasi mukoid.
b) Skirous (Schirrous)
Pada tipe ini reaksi fibrous sangat banyak sehingga terjadi pertumbuhan yang
keras serta melingkari dinding colon sehingga terjadi konstriksi colon untuk
membentuk napkin ring.
c) Papilary atau polipoid
Tipe ini merupakan pertumbuhan yang sering berasal dari papiloma simple atau
adenoma.
Secara histologis, hampir semua kanker usus besar adalah
adenokarsinoma yang berasal dari epitel colon. Bentuk dan diferensiasinya
sempurna mempunyai struktur glandula dan kelenjar-kelenjarnya sendiri
membesar, terjadi pembengkakan sel kolumna dengan nuklei hipokromasi dengan
sel yang mengalami mitosis. Pada bentuk yang kurang berdifirensiasi sel-sel epitel
terlihat didalam kolumna atau massa.
Besar sel barvariasi dan mungkin terdapat invasi dari pembuluh darah dan
pembuluh limfe. Pada pertumbuhan anplastik kadang terlihat signet ring cell (inti
mendesak ke arah sel).
Tumor terjadi ditempat yang berada dalam colon mengikuti kira-kira pada
bagian (Sthrock, 1991):
a) 26 % pada caecum dan ascending colon
b) 10 % pada transfersum colon
c) 15 % pada desending colon
d) 20 % pada sigmoid colon
e) 30 % pada rectum
Karsinoma Colon sebagian besar menghasilkan adenomatus polip.
Biasanya tumor ini tumbuh tidak terdeteksi sampai gejala-gejala muncul secara
berlahan dan tampak membahayakan. Penyakit ini menyebar dalam beberapa
 metode. Tumor mungkin menyebar dalam tempat tertentu pada lapisan dalam di
perut,mencapai serosa dan mesenterik fat.
Kemudian tumor mulai melekat pada organ yang ada disekitarnya,
kemudian meluas kedalam lumen pada usus besar atau menyebar ke limpa atau
pada sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi ini langsung masuk dari tumor utama
melewati pembuluh darah pada usus besar melalui limpa, setelah sel tumor masuk
pada sistem sirkulasi,biasanya sel bergerak menuju liver.
Tempat yang kedua adalah tempat yang jauh kemudian metastase ke paru-
paru. Tempat metastase yang lain termasuk :
a) Kelenjar Adrenalin
b) Ginjal
c) Kulit
d) Tulang
e) Otak
Penambahan untuk infeksi secara langsung dan menyebar melalui limpa
dan sistem sirkulasi tumor colon juga dapat menyebar pada bagian peritonial
sebelum pembedahan tumor belum dilakukan. Penyebaran terjadi ketika tumor
dihilangkan dan sel kanker dari tumor pecah menuju ke rongga peritonial.
Patwhway Terlampir

D. TANDA dan GEJALA

Mula-mula gejalanya tidak jelas, seperti berat badan menurun (sebagai
gejala umum keganasan) dan kelelahan yang tidak jelas sebabnya. Setelah
berlangsung beberapa waktu barulah muncul gejala-gejala lain yang berhubungan
dengan keberadaan tumor dalam ukuran yang bermakna di usus besar. Makin
dekat lokasi tumor dengan anus biasanya gejalanya makin banyak. Bila kita
berbicara tentang gejala tumor usus besar, gejala tersebut terbagi tiga, yaitugejala
lokal, gejala umum, dan gejala penyebaran (metastasis).

Gejala lokalnya adalah :

a) Perubahan kebiasaan buang air
b) Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare)
c) Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin tapi sudah tidak bisa
keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya
adalah ciri khas dari kanker kolorektal
d) Perubahan wujud fisik kotoran/feses
e) Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang
air besar
 f) Feses bercampur lendir
g) Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya
perdarahan di saluran pencernaan bagian atas
h) Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat
sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor
i) Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita
Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat
tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung
kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan
yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan,
menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannya

Gambar 3. Kanker Colon

Gejala umumnya adalah :

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum
di semua jenis keganasan)
a) Hilangnya nafsu makan
b) Anemia, pasien tampak pucat
c) Sering merasa lelah
d) Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang

Gejala penyebarannya adalah :

Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala :
a) Penderita tampak kuning
b) Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati
c) Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokter
d) Timbul suatu gejala lain yang disebut paraneoplastik, berhubungan dengan
peningkatan kekentalan darah akibat penyebaran kanker.

Manifestasi klinis sesuai dengan bagian colon yang terkena kaeganasan

Colon Kanan Colon Kiri Rektal/Rectosigmoid
 Nyeri dangkal abdomen.  Obstruksi (nyeri abdomen  Evakuasi feses yang
 anemia
 melena (feses hitam, seperti ter)
 dyspepsia
 nyeri di atas umbilicus
 anorexia, nausea, vomiting
 rasa tidak nyaman diperut
kanan bawah
 teraba massa saat palpasi
 Penurunan BB
dan kram, penipisan feses,
konstipasi dan distensi )
 Adanya darah segar dalam
feses.
 Tenesmus
 Perdarahan rektal
 Perubahan pola BAB
 Obstruksi intestine
tidak lengkap setelah
defekasi.
 Konstipasi dan diare
bergantian.
 Feses berdarah.
 Perubahan kebiasaan
defekasi.
 Perubahan BB

Tingkatan / Staging / Stadium Kanker Colon

Terdapat beberapa macam klasifikasi staging pada kanker colon, ada klasifikasi
TNM, klasifikasi Dukes, namun yang akan saya jabarkan klasifikasinya adalah sebagai
berikut (klasifikasi Dukes, 2009) :
 Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding colon
 Stadium 2 : Kanker telah menyebar hingga ke lapisan otot colon
 Stadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar limfa
 Stadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lain
(klasifikasi Dukes. 2009).

Gambar 4 Penjelasan Penyakit Kanker

Rektum atau Colon

Gambar 5. Colonoskopi Kanker Colon

E. KLASIFIKASI KANKER COLON
Derajat keganasan karsinoma colon berdasarkan gambaran histolik dibagi
menurut klasifikasi Dukes, berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding
usus, yaitu :
a) Dukes A : dalamnya infiltrasi; terbatas pada dinding usus atau mukosa.
b) Dukes B : dalam infiltrasi; menembus lapisan muskularis mukosa.
c) Dukes C : dalamnya infiltrasi metastasi kelenjar limfe dengan :
 C1 : beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer.
 C2 : dalam kelenjar limfe jauh.
d) Dukes D : sudah metastasis jauh

Berdasarkan besar diferensiasi sel, terdapat klasifikasi yang terdiri dari 4

tingkat, yaitu:
a) Grade I : Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25%
b) Grade II : Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25-50%
c) Grade III : Sel-sel anaplastik tidak melebihi 50-75%
d) Grade IV : Sel-sel anaplastik lebih dari 75%

Klasifikasi karsinoma colon menurut DUKES (2009)

 Klasifikasi Klasifikasi Duke’s Harapan Hidup
TNM Modifikasi (%)
Stage 0 Karsinoma in situ
Stage I tidak ada penyebaran A 90-100
pada limfonodi, tidak ada
metastasis, tumor hanya
terbatas pada submukosa
(T1, N0, M0); tumor
menembus muscularis
propria (T2, N0, M0)
Stage II tidak ada penyebaran B 75-85
pada limfonodi, tidak ada
metastasis, tumor
menembus lapisan
subserosa (T3, N0, M0);
tumor sudah penetrasi ke
luar dinding colon tetapi
belum metastasis ke
kelenjar limfe (T4, N0, M0)
Stage Tumor invasi ke limfonodi C 30-40
III regional (Tx, N1, M0)
Stage Metastasis jauh D <5
IV
Stadium TNM menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Stadium T N M Duke
0 Tis N0 M0 -
I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0
II A T3 N0 M0 B
II B T4 N0 M0
III A T1-T2 N1 M0 C
III B T3-T4 N1 M0
III C Any T N2 M0
IV Any T Any N M1 D
(Black & Hawks, 2014)

Keterangan
T : Tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat di nilai
T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis : Carcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi pada lamina propria
T1 : Tumor menyebar pada submukosa
T2 : Tumor menyebar pada muskularis propria
T3 : Tumor menyebar menembus muskularis propria ke dalam subserosa atau ke dalam
jaringan sekitar colon atau rektum tapi belum mengenai peritoneal.
T4 : Tumor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan perforasi
peritoneum viseral.

N : Kelenjar getah bening regional/node

Nx : Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai
N0 : Tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening
N1 : Telah terjadi metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional
N2 : Telah terjadi metastasis pada lebih dari 4 kelenjar getah bening

M : Metastasis
Mx : Metastasis tidak dapat di nilai
M0 : Tidak terdapat metastasis
M1 : Terdapat metastasis

Tumor dapat menyebar secara infiltratif langsung ke struktur yang

berdekatan, seperti pada kedalam kandung kemih, melalui pembuluh limfe ke
kelenjar limfe pericolon dan mesocolon dan melalui aliran darah, biasanya ke hati
karena colon mengalirkan darah ke sistem portal.
Karsinoma colon dan rektum mulai berkembang pada mukosa dan tumbuh
sambil menembus dinding dan memperluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral.
Di daerah rektum penyebaran ke arah anal jarang melebihi 2 cm. penyebaran per
kontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter,
buli-buli, uterus, vagina atau prostat. Penyebaran limfogen ke kelenjar parailliaka,
mesenterium, dan paraaorta. Penyebaran peritoneal menyebabkan paritonitis
karsinomatosa dengan atau tanpa asites. Tumor ganas terdiri atas:
 Karsinoma
 Sarkoma
Untuk menemukan tumor jinak ini, harus dilakukan pemeriksaan radiologis
dan endoskopis yang meliputi pemeriksaan sigmoidaskopi dan colonoskopi.
Pengobatan tumor jinak biasanya dilakukan dengan cara operasi.
Sebagian besar penderita tumor jinak biasanya tidak mempunyai keluhan,
kecuali jika telah ada komplikasi tidak menyebabkan diare. Apabila letak tumor ada
dibagian colon paling bawah, biasanya menimbulkan perdarahan. Keluhan lain,
yang jarang terjadi, yaitu diare berlendir yang kadang-kadang disertai dengan nyeri
perut.
Kanker rektum atau kanker usus besar atau kolorektal termasuk penyakit
ganas urutan ke-10 tersering di dunia, termasuk Indonesia. Kanker
 rektum biasanya ditemukan pada pria dan wanita berusia di atas 50 tahun. Seiring
dengan perubahan gaya hidup, pada saat ini, 50% penderita kanker colon berusia
di bawah 40 tahun. Kanker colon tergolong fatal karena diperkirakan 50%
penderitanya meninggal akibat penyakit ini.

F. PENATALAKSANAAN KANKER COLON

Perawatan penderita tergantung pada tingkat staging kanker itu sendiri.
Terapi akan jauh lebih mudah bila kanker ditemukan pada stadium dini. Tingkat
kesembuhan kanker stadium 1 dan 2 masih sangat baik. Namun bila kanker
ditemukan pada stadium yang lanjut, atau ditemukan pada stadium dini dan tidak
diobati, maka kemungkinan sembuhnya pun akan jauh lebih sulit.
Di antara pilihan terapi untuk penderitanya, opsi Operasi masih menduduki
peringkat pertama, dengan ditunjang oleh kemoterapi dan/atau radioterapi
(mungkin diperlukan).
Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan
Bila sudah pasti ditemukan karsinoma kolorektal, kemungkinan
pengobatannya adalah:
a. Pembedahan Reseksi
Satu-satunya pengobatan definitif adalah pembedahan reseksi dan
biasanya diambil sebanyak mungkin dari colon, batas minimal adalah 5 cm
di sebelah distal dan proksimal dari tempat kanker. Untuk kanker di sekum
dan colon asendens biasanya dilakukan hemikolektomi kanan dan dibuat
anastomosis ileo-transversal. Untuk kanker di colon transversal dan di
pleksura lienalis, dilakukan kolektomi subtotal dan dibuat anastomosis
ileosigmoidektomi. Pada kanker di colon desendens dan sigmoid dilakukan
hemikolektomi kiri dan dibuat anastomosis kolorektal transversal. Untuk
kanker di rektosigmoid dan rektum atas dilakukan rektosigmoidektomi dan
dibuat anastomosis. Desenden kolorektal. Pada kanker di rektum bawah
dilakukan proktokolektomi dan dibuat anastomosis kolorektal.
a. Pada tumor sekum dan colon asenden
Dilakukan hemikolektomi kanan,
lalu anastomosis ujung ke ujung. Pada
tumor di fleksura hepatika dilakukan juga
hemikolektomi, yang terdiri dari reseksi
bagian colon yang diperdarahi oleh arteri
 iliokolika, arteri kolika kanan, arteri kolika
media termasuk kelenjar limfe dipangkal
arteri mesentrika superior.
b. Pada tumor transversum
Dilakukan reseksi colon transversum
(transvesektomi) kemudian dilakukan
anastomosis ujung ke ujung. Kedua
fleksura hepatika dan mesentrium daerah
arteria kolika media termasuk kelenjar
limfe.

c. Pada Ca Colon desenden dan fleksura lienalis

Dilakukan hemikolektomi kiri yang meliputi
daerah arteri kolika kiri dengan kelenjar
limfe sampai dengan di pangkal arteri
mesentrika inferior.

d. Tumor rektum
Pada tumor rectum 1/3 proximal dilakukan
reseksi anterior tinggi (12-18 cm dari garis
anokutan) dengan atau tanpa stapler. Pada
tumor rectum 1/3 tengah dilakukan reseksi
dengan mempertahankan spingter anus,
sedangkan pada tumor 1/3 distal dilakukan
reseksi bagian distal sigmoid, rektosigmoid,
rektum melalui abdominal perineal (Abdomino
Perineal Resection/APR), kemudian dibuat end
colostomy. Reseksi anterior rendah (Low
Anterior Resection) pada rektum dilakukan
melalui laparatomi dengan menggunakan alat
stapler untuk membuat anastomisis
kolorektal/koloanal rendah.

e. Tumor sigmoid
 Dilakukan reseksi sigmoid termasuk
kelenjar di pangkal arteri mesentrika
inferior.

b. Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang
dibentuk dari pengeluaran sebagian bentuk colon (usus besar) ke dinding
abdomen (perut), stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen.
Tujuan Pembuatan Kolostomi:
Untuk tindakan dekompresi usus pada kasus sumbatan / obstruksi usus.
Sebagai anus setelah tindakan operasi yang membuang rektum karena
adanya tumor atau penyakit lain. Untuk membuang isi usus besar sebelum
dilakukan tindakan operasi berikutnya untuk penyambungan kembali usus
(sebagai stoma sementara).
Perawatan Pasca Operasi Kolostomi
1. Keseimbangan cairan dan elektrolit.
Asenden colostomy atau colostomy yang diikuti dengan reseksi
mungkin faecesnya cair diperlukan menjaga keseimbangan cairan dan
elektrolit.
2. Perawatan kulit.
Jika ada iritasi kulit harus dikaji secara tepat guna sehingga
tindakan yang diambil tepat.
Prinsip pencegahan kulit sekitar stoma :
a. Pencegahan primer bertujuan untuk proteksi : Bersihkan dengan
perlahan- lahan, gunakan skin barier, ganti segera kantong bila
terjadi kebocoran / rembes atau penuh.
b. Pencegahan sekunder / penanganan kulit yang sudah terjadi
kerusakan. Kulit dengan eritema : ganti kantong kolostomi setiap 24
jam, bersihkan ku1it dengan air hangat pakai kapas dan keringkan,
gunakan kantong kolostomi yang tidak menimbulkan alergi ku1it
 yang erosi, sama dengan eritema tetapi setelah dibersihkan olesi
daerah erosi dengan zalf misalnya zinksalf.
3. Diet
Dianjurkan mengkonsurnsi diet yang seimbang terutama dengan
stoma permanen. Diet yang dikonsurnsi sifatnya individual asal tidak
menyebabkan diare, konstipasi dan menimbu1kan gas.
4. Irigasi kolostomi bertujuan untuk:
a. Mengeluarkan faeses, gas dan lendir/mukus yang memenuhi colon.
b. Membersihkan saluran pencernaan bagian bawah.
c. Menetapkan suatu pengeluaran sehingga dapat melakukan aktivitas
normal.
5. Membantu pasien stoma.
a. Pertemuan grup
b. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga serta, support mental

2. Radioterapi
Setelah dilakukan tindakan pembedahan perlu dipertimbangkan untuk
melakukan radiasi dengan dosis adekuat. Memberikan radiasi isoniasi pada
neoplasma. Karena pengaruh radiasi yang mematikan lebih besar pada sel-sel
kanker yang sedang proliferasi, dan berdiferensiasi buruk, dibandingkan
terhadap sel -sel normal yang berada di dekatnya, maka jaringan normal
mungkin mengalami cidera dalam derajat yang dapat ditoleransi dan dapat
diperbaiki, sedangkan sel-sel kanker dapat dimatikan.

3. Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan ialah 5-flurourasil (5-FU). Belakangan ini
sering dikombinasi dengan leukovorin yang dapat meningkatkan efektifitas
terapi. Bahkan ada yang memberikan 3 macam kombinasi yaitu: 5-FU,
levamisol, dan leuvocorin. Dari hasil penelitian, setelah dilakukan pembedahan
sebaiknya dilakukan radiasi dan kemoterapi.
1. Penatalaksanaan Keperawatan
2. Dukungan adaptasi dan kemandirian
3. Meningkatkan kenyamanan.
4. Mempertahankan fungsi fisiologis optimal.
5. Mencegah komplikasi.
6. Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.

Penatalaksanaan Diet:
 1. Cukup mengkonsumsi serat, seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Serat
dapat melancarkan pencemaan dan buang air besar sehingga berfungsi
menghilangkan kotoran dan zat yang tidak berguna di usus, karena kotoran
yang terlalu lama mengendap di usus akan menjadi racun yang memicu sel
kanker.
2. Kacang-kacangan (lima porsi setiap hari)
3. Menghindari makanan yang mengandung lemak jenuh dan kolesterol tinggi
terutama yang terdapat pada daging hewan.
4. Menghindari makanan yang diawetkan dan pewarna sintetik, karena hal
tersebut dapat memicu sel karsinogen / sel kanker.
5. Menghindari minuman beralkohol dan rokok yang berlebihan.
6. Melaksanakan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur.

Prognosis pasien yang terkena kanker colon lebih baik bila lesi masih
terbatas pada mukosa dan submukosa pada saat operasi; dan jauh lebih buruk bila
telah terjadi penyebaran di luar usus (metastasis) ke kelenjar limfe, hepar. paru,
dan organ-organ lain.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK KANKER COLON

Menurut Casciato (2004) ada ebberapa macam pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan untuk mendeteksi kanker colon:
1. Bopsi
Tindakan pengambilan sel atau jaringan abnormal dan dilakukan
pemeriksaan di bawah mikroskop.
2. Carsinoembrionik Antigen (CEA) Screening
CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel
yang masuk ke dalam peredaran darah dan digunakan sebagai marker serologi
untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekunsi dini
dan metastase ke hepar.
3. Diginal Rectal Examination
Pasa pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan
anterior serta spina iskiadika, sacrum dan coccygeus dapat diraba dengan
mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rectum
dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi
sel neoplastik
4. Barium enema
 Teknik yang sering digunakan adalah menggunakan double kontras
varium enema yang sensitifnyaa mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang
berukuran >1 cm. Teknik ini digunakan bersama sama fleksibel sigmoidoskopi
merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternative pengganti colonskpi
untuk pasien yang tidak mentolerie colonskopi atau digunakan sebagai
pemantauan jangka panjang pasien yang memiliki riwayat polip atau kanker
yang telah dieksisi
5. Endoskopi (sigmoidoscopy atau colonoscopy),
Dengan menggunakan teropong, melihat gambaran rektum dan
sigmoid adanya polip atau daerah abnormal lainnya dalam layar monitor.
Sigmoidoskopi atau colonoskopi adalah test diagnostik utama digunakan untuk
mendeteksi dan melihat tumor. Sekalian dilakukan biopsy jaringan.
Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50 % sampai 65 % dari kanker
kolorektal. Pemeriksaan enndoskopi dari colonoskopi direkomendasikan untuk
mengetahui lokasi dan biopsy lesi pada klien dengan perdarahan rektum. Bila
colonoskopi dilakukan dan visualisasi sekum, barium enema mungkin tidak
dibutuhkan. Tumor dapat tampak membesar, merah, ulseratif sentral, seperti
penyakit divertikula, ulseratif kolitis. Keakuratan konlonskopi sebesar 94%lebih
baik daripada barium enema yang keakurantannya hanya sebesar 67%.
6. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia.
Anemia mikrositik, ditandai dengan sel-sel darah merah yang kecil,
tanpa terlihat penyebab adalah indikasi umum untuk test diagnostik selanjutnya
untuk menemukan kepastian kanker kolorektal.
7. Test Guaiac pada feces
Untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces, karena semua kanker
kolorektal mengalami perdarahan intermitten.
8. CEA (carcinoembryogenic antigen)
Adalah ditemukannya glikoprotein di membran sel pada banyak
jaringan, termasuk kanker kolorektal. Antigen ini dapat dideteksi oleh
radioimmunoassay dari serum atau cairan tubuh lainnya dan sekresi. Karena
test ini tidak spesifik bagi kanker kolorektal dan positif pada lebih dari separuh
klien dengan lokalisasi penyakit, ini tidak termasuk dalam skreening atau test
diagnostik dalam pengobatan penyakit. Ini terutama digunakan sebagai
prediktor pada prognsis postoperative dan untuk deteksi kekambuhan
mengikuti pemotongan pembedahan (Way, 1994).
 9. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat
meninggi, indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya meliputi
serum protein, kalsium, dan kreatinin.
10. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru
11. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI), atau
pemeriksaan ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah sudah
mengenai organ lain melalui perluasan langsung atau dari metastase tumor.
12. Whole-body PET Scan Imaging. Sementara ini adalah pemeriksaan diagnostik
yang paling akurat untuk mendeteksi kanker kolorektal rekuren (yang timbul
kembali).
13. Pemeriksaan DNA Tinja.

H. KOMPLIKASI KANKER COLON

Komplikasi pada pasien dengan kanker colon yaitu:
1. Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.
2. Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan penyebaran
langsung.
3. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar colon
yang menyebabkan hemorragi.
4. Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses.
5. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.
6. Pembentukan abses Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina.

Biasanya tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang

menyebabkan pendarahan. Tumor tumbuh kedalam usus besar dan secara
berangsur-angsur membantu usus besar dan pada akirnya tidak bisa sama sekali.
Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin menekan pada organ yang berada
disekitanya ( Uterus, urinary bladder,dan ureter ) dan penyebab gejala-gejala
tersebut tertutupi oleh kanker.

I. PENCEGAHAN KANKER COLON

1. Konsumsi makanan berserat. Untuk memperlancar buang air besar dan
menurunkan derajat keasaman, kosentrasi asam lemak, asam empedu, dan
besi dalam usus besar
 2. Asam lemak omega-3, yang terdapat dalam ikan tertentu.
3. Kosentrasi kalium, vitamin A, C, D, dan E dan betakarotin.
4. Susu yang mengandung lactobacillus acidophilus.
5. Berolahraga dan banyak bergerak sehingga semakin mudah dan teratur untuk
buang air besar.
6. Hidup rileks dan kurangi stress

J. ASUHAN KEPERAWATAN KANKER COLON

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Meliputui nama,umur, jenis kelamin, MR, pekerjaan.
2. Riwayat Kesehatan
a. RKD
b. Memiliki riwayat merokok, minum alkohol, masalah TD, perdarahan pada
rektal, perubahan feses.
c. RKS
d. Biasanya alopesia,lesi,mual muntah, nyeri ulu hati, perut begah, pusing,
e. RKK
f. Riwayat penyakit keluarga adanya riwayat kanker.
g. Pemeriksaan Fisik
h. Pengkajian pada pasien dengan kanker colon (Marilynn E, 1999) diperoleh
data sebagai berikut sbb:
3. Aktivitas/istirahat
Pasien dengan kanker kolorektal biasanya merasakan tidak nyaman pada
abdomen dengan keluhan nyeri, perasaan penuh, sehingga perlu dilakukan
pengkajian terhadap pola istirahat dan tidur.
4. Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada pada pergerakan kerja. Kebiasaan: perubahan
pada tekanan darah.
5. Integritas ego
 Faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi
stress ( misalnya merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan,
keyakinan religius/ spiritual)
 Masalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya, alopesia, lesi, cacat,
pembedahan.
 Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak
merasakan, rasa bersalah, kehilangan.
 Eliminasi
 Adanya perubahan fungsi colon akan mempengaruhi perubahan pada defekasi
pasien, konstipasi dan diare terjadi bergantian. Bagaimana kebiasaan di rumah
yaitu: frekuensi, komposisi, jumlah, warna, dan cara pengeluarannya, apakah
dengan bantuan alat atau tidak adakah keluhan yang menyertainya. Apakah
kebiasaan di rumah sakit sama dengan di rumah.
 Pada pasien dengan kanker kolerektal dapat dilakukan pemeriksaan fisik
dengan observasi adanya distensi abdomen, massa akibat timbunan faeces.
 Massa tumor di abdomen, pembesaran hepar akibat metastase, asites,
pembesaran kelenjar inguinal, pembesaran kelenjar aksila dan supra klavikula,
pengukuran tinggi badan dan berat badan, lingkar perut, dan colok dubur.
7. Makanan/cairan
Gejala: kebiasaan makan pasien di rumah dalam sehari, seberapa
banyak dan komposisi setiap kali makan adakah pantangan terhadap suatu
makanan, ada keluhan anoreksia, mual, perasaan penuh (begah), muntah,
nyeri ulu hati sehingga menyebabkan berat badan menurun.
Tanda: Perubahan pada kelembaban/turgor kulit; edema
8. Neurosensori
Gejala: Pusing; sinkope, karena pasien kurang beraktivitas, banyak tidur
sehingga sirkulasi darah ke otak tidak lancar.
9. Nyeri/kenyamanan
Gejala: Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan
ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit)
10. Pernapasan
Gejala: Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seorang perokok).
Pemajanan asbes
11. Keamanan
Gejala: Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. Pemajanan matahari
lama/berlehihan.
Tanda: Demam. Ruam ku1it, ulserasi
12. Seksualitas
Gejala: Masalah seksual misalnya dampak pada hubungan peruhahan pada
tingkat kepuasan. Multigravida lebih besar dari usia 30 tahun Multigravida,
pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini, herpes genital.
14. Interaksi sosial
Gejala: Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung
 Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan, atau
bantuan).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut (Marilynn E,
1999) (Brunner & Suddarth, 2001) dan (Lynda Juall, 1997) Ansietas / ketakutan
berhubungan dengan krisis situasi (kanker)
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder akibat kanker usus besar.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipometabolik berkenaan dengan kanker.
3. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurang masukan cairan
4. Keletihan berhubungan dengan perubahan kimia tubuh: efek samping obat-
obatan, kemoterapi.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ansietas/ ketakutan berhubungan dengan krisis situasi (kanker)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas dapat berkurang atau
dapat dikontrol.
Intervensi :
1. Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.
2. Berikan lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman.
3. Pertahankan kontak sering dengan pasien.
4. Bantu pasien/ orang terdekat dalam mengenali rasa takut
5. Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan kulit
sekunder terhadap tindakan pembedahan.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat
melaporkan penghilangan nyeri maksimal/kontrol dengan pengaruh minimal.
Intervensi:
1. Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan
2. intensitas, serta tindakan penghilang yang dilakukan.
3. Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas hiburan.
4. Dorong ketrampilan manajemen nyeri misalnya teknik relaksasi napas
dalam (dengan cara tarik nafas melalui hidung tahan sampai hitungan
sepuluh lalu hembuskan pelan -pelan melalui mulut sambil dirasakan),
tertawa, musik, dan sentuhan terapetik.
5. Evaluasi penghilangan nyeri/ kontrol.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik berkenaan dengan kanker .
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat
mendemonstrasikan berat badan stabil.
Intervensi :
1. Pantau masukan setiap hari.
2. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
3. Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori dan kaya nutrien dengan
masukan cairan adekuat.
4. Dorong pasien untuk makan dengan porsi kecil tetapi sering.
5. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan.
6. Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi.
D. IMPLEMENTASI
Setelah rencana keperawatan disusun, selanjutnya dilakukan dalam
tindakan yang nyata untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Tindakan
tersebut harus dijelaskan secara terperinci sehingga dapat dengan mudah
diterapkan.
E. EVALUASI
Merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan, dimana perawat
mampu menilai apakah tujuan dapat tercapai atau tidak.
 DAFTAR PUSTAKA

Boyle, P., & Langman, J. (2000). ABC of colorectal cancer. Epidemiology.

GLOBOCAN: BMJ.
Brooker, C. (2001). Kamus Saku Keperawatan. Jakarta: ECG.
Brunner, & Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
FKUI. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta.: FKUI.
Gale, D., & Charette, J. (2000). Rencana asuhan keperawatan onkologi. Jakarta:
EGC.
Lynda Juall, C. (1997). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Marilynn E, D. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Setiadi. (2007). Konsep & Penulisan Riset Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Tambayong, J. (2000). Patofisiologi Untuk Perawatan. Jakarta: EGC.