KLINIK PRATAMA (RAWAT JALAN)

SARODJA
Alamat : Jl Godean Km 8,5, Sidokarto ,Godean ,Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta
Telp: (0274)582586 , e-mail : kliniksarodja@gmail.com

Kuisioner Kepuasan Pelanggan

Nama : Jenis Kelamin : L / P

Usia : th Jaminan : BPJS / UMUM

Centang skor 1, 2, 3, 4 dan 5 untuk penilaian pelayanan. Skor 1 berarti sangat kurang,
sedangkan 5 sangat baik.

No Pertanyaan Penilaian Pelayanan

1 2 3 4 5

1. Bagaimana pendapat saudara tentang pelayanan kesehatan di

Klinik Pratama Sarodja ?

2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur

pelayanan di Klinik Pratama Sarodja ?

3. Bagaimana pelayanan oleh dokter ?

4. Bagaimana pelayanan oleh perawat ?

5. Bagaimana pelayanan farmasi (obat) ?

6. Bagaimana pelayanan oleh administrasi ?

7. Bagaimana kondisi ruang tunggu dan ruang pemeriksaan ?

YA TIDAK

8. Apakah waktu tunggu pelayanan kesehatan sejak pendaftaran

sampai pemeriksaan ≤ 15 menit ?

9. Apakah waktu tunggu mendapatkan obat setelah periksa ≤ 15

menit ?

10. Apakah dokter memberikan informasi yang jelas terhadap

pasien ?

Masukan (saran perbaikan) :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………