SOP PEDOMAN PKMKP

No. Kode : Ditetapkan Oleh

Terbitan : Pimpinan Klinik
No. Revisi : Pratama Eny
SOP Tgl. Mulai Berlaku : …………
Halaman : 1/1
Eny Iskawati

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, Klinik Pratama Eny dalam tata
nilainya menyebutkan bahwa akan bersikap ENY (Empati dan Nyaman). Hal ini berarti
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang bekerja di
Klinik Pratama Eny.
Kinerja seluruh karyawan, termasuk manajemen, program dan klinis serta
pendukungnya perlu terus ditingkatkan. Demikian juga mutu klinis dan keselamatan
pasien. Untuk itu perlu dilakukan perencanaan, pelaksanaan yang dimonitor, dievaluasi
dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di Klinik Pratama Eny. Oleh karena itu
perlu disusun Pedoman program PKMKP. Pedoman ini diharapkan dapat dijadikan acuan
dalam penyusunan program peningkatan kinerja, perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien

B. Tujuan Program
Tujuan umum : meningkatkan kinerja, mutu klinis dan keselamatan pasien
Tujuan khusus :
1. Terselenggaranya proses peningkatan kinerja
2. Terjaminnya 6 pokok keselamatan pasien
3. Terselenggaranya proses pengenalan risiko dan rencana tindak lanjut
4. Terselenggaranya manajemen risiko lingkungan
5. Terselenggaranya manajemen risiko program

C. Sasaran Program
Seluruh karyawan Klinik Pratama Eny

D. Ruang Lingkup Pedoman

Program ini merupakan program yang terdiri dari 3 kegiatan utama, yaitu
peningkatakan kinerja Klinik Pratama Eny, peningkatan mutu klinis dan keselamatan

1
pasien yang merujuk pada 6 pokok keselamatan pasien termasuk risk assessment,
manajemen risiko lingkungan dan manajemen risiko program.

E. Batasan Operasional
1. Kinerja adalah hasil atau tingkat keberhasilan kegiatan secara keseluruhan
selama periode tertentu di dalam melaksanakan tugas dibandingkan dengan
berbagai kemungkinan, seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau
kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu dan telah disepakati bersama
2. Mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to
requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu yang telah ditentukan, baik
inputnya, prosesnya maupun outputnya.
3. Keselamatan pasien atau patient savety adalah sistem yang membuat asuhan
pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
4. UKM adalah Upayakesehatanmasyarakat
5. Klinis, dalamhalini klinis merujuk pada upayakesehatanperorangan
6. SOP merujuk pada Standar operasional prosedur, yaitu suatu set instruksi yang
memiliki kekuatan sebagai suatu petunjuk atau direktif.
7. SDM merujuk pada Sumber Daya Manusia
8. Audit internal adalah katalis untuk meningkatkan efektivitas organisasi dan
efisiensi dengan memberikan wawasan dan rekomendasi berdasarkan analisis
dan penilaian data dan proses bisnis
9. Tinjauan manajemen adalah kegiatan manajemen Klinik Pratama Eny untuk
melihat atau mempertimbangkan sangat hati-hati dengan maksud untuk
melakukan perubahan bila diperlukan atas sesuatu hal yang menjadi
tanggungjawab manajemen dalam menjalankan & mengembangkan system
manajemen mutu
10. Program dalam ini merujuk pada program dalam lingkup upaya kesehatan
masyarakat

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Program ini dilaksanakan oleh semua karyawan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya
B. Jadwal Kegiatan
Program ini terdiri dari beberapa kegiatan yang dikerjakan secara bertahap mulai dari
awal tahun sampai akhir tahun pekerjaan.

2
 BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Kegiatan ini dilaksanakan di seluruh area Klinik Pratama Eny dan di wilayah kerja
B. Standar Fasilitas
Kegiatan ini tidak dibutuhkan fasilitas yang distandarkan

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Peningkatan kinerja
a. Perencanaan :
- Pembentukan tim manajemen mutu dan penyusunan uraian tugas serta
wewenang
- Pembentukan tim audit internal dan penyusunan uraian tugas serta
wewenang
- Penyusunan indikator kinerja manajemen SDM, keuangan, aset, UKM dan
klinis
- Penyusunan dan atau peninjauan SOP Audit internal dan SOP tinjauan
manajemen
- Penyusunan rencanaacuankerjapeningkatan klinis untuk tahunberjalan
b. Pelaksanaan :
- Pertemuan rutin tim manajemen mutu
- Lokakarya mini bulanan dan tiga bulanan
- Pelaksanaan kegiatan audit internal
c. Monitoring dan evaluasi kinerja
- Monitoring keuangan
- Monitoring Capaian Program
- Monitoring pelaksanaan Kegiatan UKM
- Evaluasi kinerja karyawan
- Monitoring dan evaluasi pemeliharaan dan pengelolaan Aset
- Monitoring dan evaluasi pihak ke tiga
d. Pelaksanaan tinjauan manajemen.
2. Peningkatanmutu klinis dan keselamatan pasien
a. Perencanaan :
- Tim manajemen menentukan indikator klinis prioritas berdasarkan pada :
PKP Dinas kesehatan, standar pelayanan minimal dari pemerintah,
keluhan pelanggan dan sasaran keselamatan pasien
- Tim manajemen melakukan identifikasi risiko terkait dengan sasaran
keselamatan pasien
- Tim manejemen melakukan analisis terhadap risiko yang telah
teridentifikasi menggunakan metode : FMEA (Failure mode and effect
analysis)
- Tim manajemen menentukan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
FMEA

3
 - Tim manajemen membuat panduan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah
ditentukan
- Pembuatanrencanaacuanmanajemenkeselamatan pasien
- Pembuatan SOP yang terkait
b. Pelaksanaan :
- Pertemuan tim manajemen untuk memantau indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
- Tim manajemen melakukan analisis terkait pencapaian indikator mutu
klinis dengan melihat unsur-unsur dalam manajemen yaitu men, fascilites
(matherials, money, mechine), methods (menurut Mooney James D, 1954)
- Tim manajemen melakukan pertemuan jika terdapat insiden yang terjadi
- Tim manajemen melakukan analisis dan rencana tindak lanjut
berdasarkan insiden yang terjadi
c. Monitoring dan evaluasi
- Monitoring penatalaksanaan risiko
- Evaluasi penatalaksanaan risiko pada pertemuan rutin tim manajemen
mutu
- Dilaporkan dalam tinjauan manajemen
3. Manajemen risiko lingkungan
a. Perencanaan :
- Pembuatan panduan manajemen risiko lingkungan
- Pembuatan rencana acuan kerja manajemen risiko lingkungan
- Pembuatan SOP yang terkait
b. Pelaksanaan :
- Pertemuantimmanajemenjikaterjadirisikosesuai dengan panduanterkait
- Tim manajemen melakukan analisis dengan melihat unsur-unsur dalam
manajemen yaitu men, fascilites (matherials, money, mechine), methods
(menurut Mooney James D, 1954)
c. Monitoring dan evaluasi
- Monitoring penatalaksanaanrisiko
- Evaluasi penatalaksanaan risiko pada pertemuan rutin tim manajemen
mutu
- Dilaporkan dalam tinjauan manajemen
4. Manajemenrisikoprogam UKM
a. Perencanaan :
- Pembuatan panduan manajemen risiko program UKM
- Pembuatan rencana acuan kerja manajemen risiko program
- Pembuatan SOP yang terkait
b. Pelaksanaan :
- Pertemuan tim manajemen jika terjadi risiko sesuai dengan panduan
terkait
c. Monitoring dan evaluasi
- Monitoring penatalaksanaanrisiko
- Evaluasi penatalaksanaan risiko pada pertemuan rutin tim manajemen
mutu
- Dilaporkan dalam tinjauan manajemen

4
B. Metode
1. Secara umum kegiatan perencanaan dilakuakn dengan mengadakan rapat
koordinasi. Rapat dikoordinasi oleh Penanggungjawab Mutu dengan Pimpinan
Klinik sebagai manajer puncak. Beberapa hasil dari pertemuan tersebut dijadikan
Surat Keputusan Pimpinan Klinik
2. Pertemuan rutin tim manajemen mutu termasuktim PKMKP dilakukan minimal 1
bulan sekali atau jika terdapat kejadian khusus yang perlu diselesaikan oleh tim
manajemen mutu.
3. Lokakarya mini bulanan dilaksanakan setiap bulan pada minggu pertama untuk
membahas kinerja bulan sebelumnya dan rencana kegiatan bulan berikutnya.
Selanjutnya mengenai prosedur lokakarya mini dijelaskan dalam SOP lokakarya
mini.
4. Kegiatan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah dibuat. Kegiatan ini
dikoordinasikan oleh Ketua tim auditor internal. Audit internal dilaksanakan sekali
setahun sebelum pelaksanaan tinjauan manajemen. Hasil dari audit internal dan
penilaian kinerja Klinik serta capaian indikator mutu dan kinerja merupakan bahan
untuk pembahasan dalam tinjauan manajemen.
5. Seluruh Monitoring dilaksanakan oleh Sekretaris Klinik, Hasil monitoring
dilaporkan kepada Penanggungjawab Mutu
6. Tinjauan manajemen dilaksanakan sesuai dengan SOP Tinjauan Manajemen

C. Langkah Kegiatan

5
 BAB V LOGISTIK
Tidak dibutuhkan logistik khusus untuk melaksnakan kegiatan ini
Beberapa formulir laporan diperlukan untuk menuliskan hasil evaluasi

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

6
Tidak dibutuhkan pedoman keselamatan dalam melaksanakan program ini

BAB VII KESELAMATAN KERJA

Tidak dibutuhkan panduan keselamatan kerja dalam melaksanakan program ini
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian mutu dilakukan oleh penangunggjawab mutu yang dilaporkan kepada
Pimpinan Klinik
BAB IX PENUTUP
Pedoman ini diharapkan dapat dikerjakan oleh semua pihak. Sehingga mutu dan
kinerja Klinik Pratama Eny tetap terjaga dan semakin meningkat