Lampiran 1: Lembar Informed Consent

Lembar Informed Consent

INFORMED CONSENT

(LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Saya telah menerima penjelasan secara lisan mengenai penelitian di atas dan
telah membaca informasi tertulis yang terlampir.

Saya telah diberi kesempatan untuk membahas penelitian ini dan mengajukan
pertanyaan.

Saya setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dan Saya sadar bahwa
partisipasi Saya ini sepenuhnya bersifat sukarela.

Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, berarti Saya menyetujui

bahwa data pribadi saya, termasuk data yang berhubungan dengan kesehatan dan
kondisi fisik saya, dan asal-usul ras atau suku bangsa saya, dapat digunakan
sebagaimana yang telah dijelaskan di dalam lembar persetujuan ini.

..............,................................... (Tempat dan tanggal tanda tangan)

SUBJEK PENELITIAN,
Kepada

Yth. Responden Penelitian

Di – tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman, akan melaksanakan penelitian tentang “Karakteristik
Pasien Diabetes Melitus dengan Nyeri Neuropatik Perifer Diabetik di
Poliklinik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda”.

Nama : Ratu Tria Nandya

NIM : 1310015009

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik pasien

diabetes melitus dengan nyeri neuropatik perifer di RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara
untuk menjadi responden penelitian. Kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara akan sangat
saya jaga dan hanya untuk digunakan untuk keperluan penelitian.

Atas bantuan, partisipasi dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, Juli 2017

Hormat Saya,

Ratu Tria Nandya

Lampiran 2: Kuesioner penelitian (Yudiyanta, Khoirunnisa, & Novitasari, 2015)

ID Pain

1. Apakah nyeri terasa seperti kesemutan?

• Ya • Tidak

2. Apakah nyeri terasa panas/membakar?

• Ya • Tidak

3. Apakah terasa baal/kebal?

• Ya • Tidak

4. Apakah nyeri seperti tersengat listrik?

• Ya • Tidak

5. Apakah nyeri bertambah hebat saat tersentuh?

• Ya • Tidak

6. Apakah nyeri hanya terasa di persendian?

• Ya • Tidak

Total Skor

Skor total minimum : -1

Skor total maksimum : 5

Jika skor anda >2, tanyakan pada dokter tentang kemungkinan anda menderita
nyeri neuropatik.
Lampiran 3: Kuesioner Penelitian

1. Nama :

2. Usia : ……. tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

4. Lamanya (durasi) Terdiagnosa Diabetes Melitus : ….… tahun

5. Kadar HbA1c (hasil pemeriksaan terakhir) : ……. %

6. Kadar Asam Urat (hasil pemeriksaan terakhir) : ……. mg/dL

7. Kadar Kolesterol (hasil pemeriksaan terakhir) : ……. mg/dL

8. Jenis Obat Diabetes yang Digunakan :

9. Riwayat Hipertensi : Ada / Tidak

10. Isilah √ jika anda mengalami salah satu atau lebih dibawah ini:
- Penderita penyakit ginjal kronis / penyakit hati kronis
- Penderita infeksi HIV/AIDS dan Morbus Hansen (Kusta)
- Penderita neuropati jebakan (Carpal Tunnel Syndrome)
- Penderita penyakit keganasan
- Riwayat mengalami paparan toksin pestisida, merkuri, organofosfat,
timbal, dan penggunaan alkohol berlebihan
- Mengkonsumsi obat-obatan seperti anti virus, kemoterapi, allupurinol,
simvastatin, dan estrogen