STP Januari 2018
STP Januari 2018
Diunggah oleh
silta0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
10 tayangan23 halamanJudul Asli
STP januari 2018.xls
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
© All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
10 tayangan23 halamanSTP Januari 2018
STP Januari 2018
Diunggah oleh
siltaHak Cipta:
© All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Anda di halaman 1dari 23
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.
KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Suliki Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 8 5 4 4 10 3 0 3 0 14 24 38
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 4 4 5 9
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 2
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 10 45 21 12 10 61 27 21 19 12 95 143 238
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 18 4 12 15 27
Total 0 0 11 56 26 16 14 76 31 28 41 20 129 190 319
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
Nama
catatan : NIP
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan
Puskesmas : Mahat Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 2 0 0 2 4 0 1 0 0 6 4 10
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 5 9 10 3 1 17 6 4 16 4 29 46 75
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 4 0 4
Total 0 0 6 11 10 3 3 21 6 6 19 4 39 50 89
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Banjo Laweh Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 10 6 1 0 2 1 1 2 1 11 14 25
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 1 3 2 8 7 15 6 21
Total 0 0 1 10 6 1 0 3 4 3 10 8 26 20 46
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan
Puskesmas : Koto Tinggi Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 4 1 1 1 5 0 0 3 0 7 9 16
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 5 34 34 36 13 71 18 10 26 4 108 143 251
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 10 7 6 12 7 22 20 42
Total 0 0 6 38 35 37 14 87 25 16 41 11 138 172 310
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Padang Kandis Jumlah Kunjungan : 360 0rang
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 2 1 0 1 1 1 0 0 0 3 4 7
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 5 20 30 9 10 24 18 9 9 8 77 65 142
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 4 0 6 5 1 10 6 16
Total 0 0 6 22 31 9 11 29 19 15 14 9 90 75 165
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Mungka Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 2 13 10 1 3 11 1 1 2 1 23 22 45
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 1 3 2 5
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 6 19 14 7 6 36 9 5 13 4 51 68 119
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 8 33 26 9 10 48 11 6 15 6 78 94 172
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Dangung Dangung Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 7 8 2 4 5 3 4 2 2 0 15 22 37
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 1 1 2 8 2 2 0 1 7 10 17
5 TB Paru BTA + 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 0 2 2 4
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 2
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 7
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 40 62 50 56 13 55 22 11 23 24 104 252 356
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 1 0 2 5 7
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 2 2 10 10 10 15 19 34
Total 0 0 49 76 53 61 20 71 32 31 36 35 148 316 464
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Mungo Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 12 4 0 1 5 2 1 4 4 15 19 34
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 2 2 4
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 2
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 1 12 52 35 22 15 86 44 15 23 25 157 173 330
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 3 10 4 27 13 34 23 57
Total 0 1 13 64 39 22 16 97 57 21 55 43 209 219 428
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Koto Baru Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 5 11 14 4 6 13 5 1 3 2 32 32 64
3 Diare Berdarah 0 0 2 2 0 0 1 4 0 1 0 0 3 7 10
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 0 2 3 5
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 2
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 13 6 2 10 19 29 21 50
Total 0 0 7 16 14 5 7 34 11 5 14 21 68 66 134
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Piladang Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 6 10 2 1 2 7 2 0 0 2 18 14 32
3 Diare Berdarah 0 0 1 0 1 0 0 2 0 1 0 0 2 3 5
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 2
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 2
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 29 64 40 24 15 87 56 17 12 21 198 167 365
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 3 24 11 13 18 33 36 69
Total 0 0 36 74 43 25 17 103 82 29 25 41 254 221 475
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Batu Ampa Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 4 5 1 6 0 5 3 0 1 1 13 13 26
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 4 1 0 4 0 0 0 0 4 5 9
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 8
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 6 27 20 33 8 58 26 13 17 18 110 116 226
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 9 5 8 12 20
Total 0 0 14 36 25 40 8 68 34 13 27 24 139 150 289
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan
Puskesmas : Situjuh Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 4 9 4 2 4 9 4 0 2 0 16 22 38
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 4
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 17 50 21 12 14 54 26 22 14 17 122 125 247
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Chikungunya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 25 60 25 14 18 64 34 26 20 22 152 156 308
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Pakan Rabaa Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjunga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
n
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 2 13 2 1 0 12 3 3 2 4 20 22 42
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Den 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 5
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 1 5 11 4 3 32 7 6 1 4 28 46 74
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 1 3 1 0 2 3 4 7
Total 0 0 6 20 13 5 3 47 13 10 3 11 55 76 131
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Halaban Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 3 8 1 1 7 8 1 4 0 0 20 13 33
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 18 24 16 13 6 48 11 8 6 9 79 80 159
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 8 11 7 13 4 4 15 32 47
Total 0 0 23 34 17 14 21 67 19 25 10 13 116 127 243
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Taram Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 1 1 4 1 22 1 2 1 0 10 24 34
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 1 1 8 3 0 0 5 8 13
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 2 11 12 31 52 20 88 108
Total 0 0 1 1 1 4 2 25 20 17 32 52 35 120 155
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan
Puskesmas : Tanjung Pati Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 9 13 14 2 3 20 2 0 4 0 30 37 67
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 11 60 38 23 15 190 121 18 21 18 235 280 515
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 20 73 52 25 18 212 123 18 25 18 267 317 584
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Pangkalan Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 6 23 9 4 3 20 12 1 3 3 40 44 84
3 Diare Berdarah 0 0 0 2 0 0 6 2 0 0 0 0 5 5 10
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 2
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 3 0 3
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 52 93 36 29 17 107 26 16 13 5 200 194 394
26 Diabetes Melitus 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 2
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 6 9 9 4 7 20 15 35
Total 1 0 58 120 45 34 29 137 48 26 20 15 272 261 533
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Rimbo Data Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 2 3 5
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 2 2 6 3 3 2 1 2 1 0 11 11 22
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 2 4 9 3 3 2 1 2 1 0 13 14 27
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2012
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Muaro Paiti Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 9 25 5 3 2 11 0 0 2 2 20 39 59
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
6 TB Paru Klinis 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 1 25 52 47 16 15 52 21 9 7 11 126 130 256
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 0 0 3 3 6
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 9 10 17 14 3 20 33 53
Total 0 1 34 78 54 19 17 76 34 27 23 16 172 207 379
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Baruah Gunuang Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 1 1 2 0 0 2 0 1 0 0 3 4 7
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 8 9 7 3 5 24 8 4 4 4 40 36 76
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 2 4 1 7 6 11 9 20
Total 0 0 9 10 9 3 5 29 12 6 11 10 55 49 104
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Sialang Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjunga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 n
17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 2 20 8 4 2 6 2 0 0 0 18 26 44
3 Diare Berdarah 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Den 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 16 72 17 22 16 59 31 28 12 8 111 170 281
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 10 14 11 11 5 23 28 51
Total 0 0 18 95 25 26 18 76 47 39 23 13 153 227 380
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2011
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Puskesmas : Gunung Malintang Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) Total Total
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr <1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 3 8 0 1 0 6 0 0 0 0 8 10 18
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB Paru BTA + 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
6 TB Paru Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 5 18 5 6 1 6 4 3 1 1 20 30 50
26 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 2
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 4 2 6
Total 0 0 8 26 5 7 1 13 5 6 3 4 35 43 78
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Pelapor,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
catatan : Nama
= WARNA HIJAU JANGAN DIISI NIP
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KA form 7
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2018
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Jumlah Kunjungan : 5818
Golongan Umur (Tahun) Total Total Kunjungan
No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr < 1-1 1. - 4 5.- 9 10. - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 70 208 95 44 47 182 47 18 34 20 344 421 765
3 Diare Berdarah 0 0 3 7 9 2 8 17 1 5 1 6 26 33 59
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 1 3 3 15 3 2 0 1 12 16 28
5 TB Paru BTA + 0 0 0 1 0 0 1 12 1 1 0 0 11 5 16
6 TB Paru Klinis 0 0 0 1 0 0 1 3 1 1 1 1 6 3 9
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
14 Malaris Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaris Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 2
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 1 0 14 22 0 0 0 0 0 0 0 0 18 19 37
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 2 273 717 458 333 186 1069 482 221 238 197 1901 2275 4176
26 Diabetes Melitus 0 0 0 1 0 0 1 7 11 12 3 0 15 20 35
27 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 8 79 121 115 191 171 308 377 685
Total 1 2 361 957 563 382 255 1385 668 375 468 396 2643 3170 5813
Laporan Awal/ Perbaikan (Lingkari Pilihan) Payakumbuh, 01 Februari 2018
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan Laporan …………………. Ka Bid Bina Pengendalian Kesehatan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan Laporan :………………….(…….%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :………………….(…….%)
Anda mungkin juga menyukai
- Pengkajian AskepDokumen8 halamanPengkajian AskepsiltaBelum ada peringkat
- Blanko Tindak Lanjut Analisis KompetensiDokumen1 halamanBlanko Tindak Lanjut Analisis KompetensisiltaBelum ada peringkat
- Blanko Pendataan PekerjaDokumen4 halamanBlanko Pendataan PekerjasiltaBelum ada peringkat
- Blanko Analisa Kompetensi 2017Dokumen2 halamanBlanko Analisa Kompetensi 2017siltaBelum ada peringkat
- Sop Akses Terhadap Rekam MedisDokumen2 halamanSop Akses Terhadap Rekam MedissiltaBelum ada peringkat
- 5.1.1.3 Analisis Kompetensi Ketenagaan 2018Dokumen5 halaman5.1.1.3 Analisis Kompetensi Ketenagaan 2018siltaBelum ada peringkat
- Formularium Obat.1Dokumen10 halamanFormularium Obat.1siltaBelum ada peringkat
- 8.2.1.1-Sop Penilaian Pengendalian Penyediaan Penggunaan ObatDokumen2 halaman8.2.1.1-Sop Penilaian Pengendalian Penyediaan Penggunaan ObatsiltaBelum ada peringkat
- 2017.8.2.6.3-Sop Monitoring Penyediaan Obat Emergensi Di Unit KerjaDokumen1 halaman2017.8.2.6.3-Sop Monitoring Penyediaan Obat Emergensi Di Unit KerjasiltaBelum ada peringkat
- 2017.8.2.2.5-Sop Tidak Terjadinya Pemeberian Obat Kadaluarsa, Pelaksanaan Fefo Fifo Dan Kartu StokDokumen2 halaman2017.8.2.2.5-Sop Tidak Terjadinya Pemeberian Obat Kadaluarsa, Pelaksanaan Fefo Fifo Dan Kartu StoksiltaBelum ada peringkat
- 2017.8.2.2.4-Sop Penyediaan Penggunaan ObatDokumen2 halaman2017.8.2.2.4-Sop Penyediaan Penggunaan ObatsiltaBelum ada peringkat
- 8.2.1.1-Sop Penyimpanan VaksinDokumen2 halaman8.2.1.1-Sop Penyimpanan VaksinsiltaBelum ada peringkat
- 2017.8.2.1.2-Sop Penyediaan Dan Penggunaan ObatDokumen2 halaman2017.8.2.1.2-Sop Penyediaan Dan Penggunaan ObatsiltaBelum ada peringkat
- Laporan Penyuluhan Pekan Sarapan 2021Dokumen3 halamanLaporan Penyuluhan Pekan Sarapan 2021siltaBelum ada peringkat
- 2017.8.2.1.7-Sop Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap FormulariumDokumen2 halaman2017.8.2.1.7-Sop Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap FormulariumsiltaBelum ada peringkat
- Perjadin Bides Ketuk PintuDokumen28 halamanPerjadin Bides Ketuk PintusiltaBelum ada peringkat
- Laporan Perjalanan Dinas BencanaDokumen103 halamanLaporan Perjalanan Dinas BencanasiltaBelum ada peringkat
- Perjadin Konsultasi Ke DinkesDokumen18 halamanPerjadin Konsultasi Ke DinkessiltaBelum ada peringkat
