Konsep Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Derpresi

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tanggal Pengkajian
Umur :
Informan :

2. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal

c. Jelaskan No. 1, 2, 3 : ...........................................................

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
................................ .......... ...................................................
 e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
...........................................................................................
...........................................................................................

3. Fisik
a. Tanda Vital : TD : N: S: P:
b. Ukur : TB : BB :
Turun Naik

c. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
Diagnosa keperawatan :

4. Psikososial
a. Genogram
Jelaskan :
b. Konsep Diri
1) Citra Tubuh
2) Identitas
3) Peran
4) Ideal Diri
5) Harga Diri
c. Hubungan Sosial
1) Orang terdekat
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakian
2) Kegiatan ibadah

5. Status Mental
a. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak sesuai
 Adekuat
 Buruk
 Sangat rapi
Jelaskan : ..............................................................
b. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ................................................................
c. Aktivitas motorik
1) Kelambatan
 Hipokinesia / hipoaktivitas
 Stupor / stupor katatonik
 Katapleksi (mempertahankan posisi)
 Fleksibilitas serea
 Katapeksi (tonus otot menghilang)
Jelaskan : ..............................................................
2) Peningkatan
 Hiperkinesia / hiperaktivitas
 Gaduh gelisah / katatonik
 TIK
  Grimasen (mimik aneh berulang- ulang)
 Stereotip
 Manerisme
 Ekopraksia (langsung meniru gerakan)
 Ekolalia (langsung meniru kata-kata)
 Kompulsif
 Gagap
Jelaskan : ..........................................................
d. Alam Perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Curiga
 Gembira berlebihan (euphoria)
 Marah
 Anhedonia
 Gugup
 Mudah terkejut
 Depresi
 Senang
Jelaskan : ..............................................................................
e. Afek
 Sesuai
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
 Ambivalensi
Jelaskan : .............................................................................
f. Interaksi selama wawancara
 Kooperatif
 Tidak kooperatif
 Terbuka
 Bermusuhan
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Manipulatif
 Mengeluh
 Hati-hati
Jelaskan : ............................................................................
g. Persepsi
1) Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Penciuman
 Pengecapan
 Perabaan
 Somatik
 Lilliputian
 Kinestetik
 Viseral
 Hipnogogik
 Hipnopompik
Jelaskan : ..................................................................................
2) Ilusi (interpretasi yang salah terhadap rangsangan)
Jelaskan : ..................................................................................
3) Depersonalisasi (perasaan yang aneh tentang dirinya)
Jelaskan : ..................................................................................
 4) Derealisasi (perasaan yang aneh tentang lingkungannya)
Jelaskan : ..................................................................................
h. Proses Pikir
1) Bentuk pikir
 Dereisme / dereistik (tidak ada hubungan antara proses
mental dan pengalaman)
Jelaskan : ............................................................................
 Otistik (hidup dalam alam pikiran sendiri)
Jelaskan : ............................................................................
 Non realistik
Jelaskan : ............................................................................
2) Arus pikir
 Logik
Jelaskan : ...........................................................................
 Inkoherensi (kalimat sukar dimengerti)
Jelaskan : ...........................................................................
 Asosiasi longgar (kalimat tidak ada hubungannya)
Jelaskan : ...........................................................................
 Flight of ideas
Jelaskan : ...........................................................................
 Blocking
Jelaskan : ...........................................................................
 Logorea (banjir kata-kata dalam bicara)
Jelaskan : ...........................................................................
 Irelevansi (tidak ada hubungan jawaban dan pertanyaan)
Jelaskan : ...........................................................................
 Sirkumstasial
Jelaskan : ...........................................................................
 Tangensial
Jelaskan : ...........................................................................
  Perseverasi
Jelaskan : ...........................................................................
3) Isi pikir ( verbal maupun non verbal )
 Fantasi
Jelaskan : ...........................................................................
 Obsesi
Jelaskan : ...........................................................................
 Phobia
Jelaskan : ...........................................................................
 Depersonalisasi
Jelaskan : ...........................................................................
 Pikiran magis
Jelaskan : ...........................................................................
 Pikiran - hubungan ( pembicaraan orang / benda-benda mati
dihubungkan dengan dirinya )
Jelaskan : ...........................................................................
 Pesimistis
Jelaskan : ...........................................................................
 Rasa bersalah yang berlebihan
Jelaskan : ...........................................................................
 Ide yang terkait
Jelaskan : ...........................................................................
 Ide untuk membunuh
Jelaskan : ...........................................................................
 Ide bunuh diri
Jelaskan : ...........................................................................
 Waham
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
  Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan : .....................................................................

i. Tingkat Kesadaran
 Sadar
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Coma
 Mengantuk
 Disorientasi orang
 Disorientasi waktu
 Disorientasi tempat
Jelaskan : ...........................................................................

j. Daya Ingat ( memory )

 Amnesia ( gangguan daya ingat )
 Jangka panjang
 Jangka pendek
 Saat ini
 Komfabulasi ( mengisi lubang – lubang ingatan dengan cerita
yang tidak sesuai dengan kenyataan )
 Paramnesia ( ingatan yang keliru karena distorsi recall )
 Hiperamnesia ( recall yang berlebihan
 Dejavu
 Jamaisvu >< dejavu
 Jelaskan : ...........................................................................

k. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mampu beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu menghitung sederhana
 Serial 7’s inattetion
Jelaskan : ...........................................................................

l. Insight
 Mengingkari gangguan penyakit yang dideritanya
 Menyalahgunakan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : ...........................................................................

6. Kebutuhan Dasar Sehari – Hari

a. Mandi
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
b. Minum
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
c. BAB / BAK
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
d. Mandi
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
e. Berpakain / Berhias
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
 f. Istirahat dan Tidur
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
g. Penggunaan Obat
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
h. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan : ...........................................................................
i. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan : ...........................................................................
j. Aktifitas di luar ruangan
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain - lain

7. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi
Lambat / berlebihan Teknik relokasi
Mencederai diri Bekerja berlebihan
Afitas kontruksi Menghindar
 Olahraga Lain – lainnya

8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan.

Masalah berhubungan sengan lingkungan, uraikan.

Masalah dengan pendidikan, uraikan.

Masalah dengan pekerjaan, uraikan.

Masalah dengan perumahan, uraikan.

9. Kurang Pengetahuan
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : ........................................

B. Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi Sosial
2. Perilaku kekerasan.
C. Rencan Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan
Keperawatan
1. Isolasi sosial Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam, klien dapat
berinteraksi dengan orang lain baik
secara individu maupun secara
berkelompok dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat membina hubungan
saling percaya.
2. Dapat menyebutkan penyebab
isolasi sosial.
3. Dapat menyebutkan keuntungan
berhubungan dengan orang lain.
4. Dapat menyebutkan kerugian
tidak berhubungan dengan orang
lain.
5. Dapat berkenalan dan bercakap-
cakap dengan orang lain secara
bertahap.
6. Terlibat dalam aktivitas sehari-
hari.
Strategi Pelaksanaan Strategi Pelaksanaan
Pasien Keluarga
SP I P SP I K
1. Mengidentifikasi penyebab 1. Mendiskusikan masalah
isolasi sosial pasien. yang dirasakan keluarga
2. Berdiskusi dengan pasien dalam merawat pasien.
tentang keuntungan 2. Menjelaskan pengertian,
berinteraksi dengan orang tanda dan gejala isolasi
lain. sosial yang dialami
3. Berdiskusi dengan pasien pasien beserta proses
tentang kerugian tidak terjadinya.
berinteraksi dengan orang 3. Menjelaskan cara-cara
lain. merawat pasien isolasi
4. Mengajarkan pasien cara sosial.
berkenalan dengan satu
orang.
5. Menganjurkan pasien
memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain dalam kegiatan
harian.
 SP II P SP II K
1. Mengevaluasi jadwal 1. Melatih keluarga
kegiatan harian pasien. mempraktekkan cara
2. Memberikan kesempatan merawat pasien dengan
kepada pasien isolasi sosial.
mempraktekkan cara 2. Melatih keluarga cara
berkenalan dengan satu merawat langsung
orang. kepada pasien isolasi
3. Membantu pasien sosial.
memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian
SP III P SP III K
1. Mengevaluasi jadwal 1. Membantu keluarga
kegiatan harian pasien. membuat jadwal aktivitas
2. Memberikan kesempatan di rumah termasuk
kepada pasien berkenalan minum obat (discharge
dengan dua orang atau lebih. planning)
3. Menganjurkan pasien 2. Menjelaskan follow up
memasukkan kegiatan pasien setelah pulang.
dalam jadwal kegiatan
harian.

2. Perilaku Setelah dilakukan tindakan SP I P SP I K

kekerasan keperawatan 3 x 24 jam, klien tidak 1. Mengidentifikasi penyebab 1. Mendiskusikan masalah
memperlihatkan resiko perilaku perilaku kekerasan. yang dirasakan keluarga
kekerasan dengan kriteria hasil : 2. Mengidentifikasi tanda dan dalam merawat pasien.
1. Dapat membina hubungan saling gejala perilaku kekerasan. 2. Menjelaskan pengertian
percaya. 3. Mengidentifikasi perilaku PK, tanda dan gejala,
2. Dapat mengidentifikasi penyebab, kekerasan yang dilakukan serta prses terjadinya
tanda dan gejala, bentuk, dan 4. Mengidentifikasi akibat PK.
akibat perilaku kekerasan yang perilaku kekerasan. 3. Menjelaskan cara
sering dilakukan. 5. Menyebutkan cara merawat pasien dengan
3. Dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku PK.
mengontrol perilaku kekerasan kekerasan.
dengan cara : 6. Membantu pasien
 Fisik mempraktekan latihan cara
 Sosial verbal mengontrol fisik I
 Spiritual 7. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
kegiatan harian.
SP II P SP II K
1. Mengevaluasi jadwal 1. Melatih keluarga
kegiatan harian pasien. mempraktekkan cara
2. Melatih pasien mengontrol merawat pasien dengan
perilaku kekerasan dengan PK.
cara fisik II. 2. Melatih kelurga
3. Menganjurkan pasien melakukan cara
 memasukkan dalam jadwal merawat langsung
kegiatan harian. kepada pasien PK.
SP III P SP III K
1. Mengevaluasi jadwal 1. Membantu keluarga
kegiatan harian pasien. membuat jadwal
2. Melatih pasien mengontrol aktivitas di rumah
perilaku kekerasan dengan termasuk minum obat
cara verbal. (discharge planning)
3. Menganjurkan pasien 2. Menjelaskan follow up
memasukkan dalam jadwal pasien setelah pulang.
kegiatan harian.
SP IV P
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien.
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan
cara spiritual.
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP V P
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien.
2. Menjelaskan cara
 mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum
obat.
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.