Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Perilaku Kekerasan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tanggal Pengkajian
Umur :
Informan :

2. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal

c. Jelaskan No. 1, 2, 3 : ...........................................................

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
................................ .......... ...................................................
 e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
...........................................................................................
...........................................................................................

3. Fisik
a. Tanda Vital : TD : N: S: P:
b. Ukur : TB : BB :
Turun Naik

c. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
Diagnosa keperawatan :

4. Psikososial
a. Genogram
Jelaskan :
b. Konsep Diri
1) Citra Tubuh
2) Identitas
3) Peran
4) Ideal Diri
5) Harga Diri
c. Hubungan Sosial
1) Orang terdekat
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakian
2) Kegiatan ibadah

5. Status Mental
a. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak sesuai
 Adekuat
 Buruk
 Sangat rapi
Jelaskan : ..............................................................
b. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ................................................................
c. Aktivitas motorik
1) Kelambatan
 Hipokinesia / hipoaktivitas
 Stupor / stupor katatonik
 Katapleksi (mempertahankan posisi)
 Fleksibilitas serea
 Katapeksi (tonus otot menghilang)
Jelaskan : ..............................................................
2) Peningkatan
 Hiperkinesia / hiperaktivitas
 Gaduh gelisah / katatonik
 TIK
  Grimasen (mimik aneh berulang- ulang)
 Stereotip
 Manerisme
 Ekopraksia (langsung meniru gerakan)
 Ekolalia (langsung meniru kata-kata)
 Kompulsif
 Gagap
Jelaskan : ..........................................................
d. Alam Perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Curiga
 Gembira berlebihan (euphoria)
 Marah
 Anhedonia
 Gugup
 Mudah terkejut
 Depresi
 Senang
Jelaskan : ..............................................................................
e. Afek
 Sesuai
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
 Ambivalensi
Jelaskan : .............................................................................
f. Interaksi selama wawancara
 Kooperatif
 Tidak kooperatif
 Terbuka
 Bermusuhan
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Manipulatif
 Mengeluh
 Hati-hati
Jelaskan : ............................................................................
g. Persepsi
1) Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Penciuman
 Pengecapan
 Perabaan
 Somatik
 Lilliputian
 Kinestetik
 Viseral
 Hipnogogik
 Hipnopompik
Jelaskan : ..................................................................................
2) Ilusi (interpretasi yang salah terhadap rangsangan)
Jelaskan : ..................................................................................
3) Depersonalisasi (perasaan yang aneh tentang dirinya)
Jelaskan : ..................................................................................
 4) Derealisasi (perasaan yang aneh tentang lingkungannya)
Jelaskan : ..................................................................................
h. Proses Pikir
1) Bentuk pikir
 Dereisme / dereistik (tidak ada hubungan antara proses
mental dan pengalaman)
Jelaskan : ............................................................................
 Otistik (hidup dalam alam pikiran sendiri)
Jelaskan : ............................................................................
 Non realistik
Jelaskan : ............................................................................
2) Arus pikir
 Logik
Jelaskan : ...........................................................................
 Inkoherensi (kalimat sukar dimengerti)
Jelaskan : ...........................................................................
 Asosiasi longgar (kalimat tidak ada hubungannya)
Jelaskan : ...........................................................................
 Flight of ideas
Jelaskan : ...........................................................................
 Blocking
Jelaskan : ...........................................................................
 Logorea (banjir kata-kata dalam bicara)
Jelaskan : ...........................................................................
 Irelevansi (tidak ada hubungan jawaban dan pertanyaan)
Jelaskan : ...........................................................................
 Sirkumstasial
Jelaskan : ...........................................................................
 Tangensial
Jelaskan : ...........................................................................
  Perseverasi
Jelaskan : ...........................................................................
3) Isi pikir ( verbal maupun non verbal )
 Fantasi
Jelaskan : ...........................................................................
 Obsesi
Jelaskan : ...........................................................................
 Phobia
Jelaskan : ...........................................................................
 Depersonalisasi
Jelaskan : ...........................................................................
 Pikiran magis
Jelaskan : ...........................................................................
 Pikiran - hubungan ( pembicaraan orang / benda-benda mati
dihubungkan dengan dirinya )
Jelaskan : ...........................................................................
 Pesimistis
Jelaskan : ...........................................................................
 Rasa bersalah yang berlebihan
Jelaskan : ...........................................................................
 Ide yang terkait
Jelaskan : ...........................................................................
 Ide untuk membunuh
Jelaskan : ...........................................................................
 Ide bunuh diri
Jelaskan : ...........................................................................
 Waham
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
  Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan : .....................................................................

i. Tingkat Kesadaran
 Sadar
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Coma
 Mengantuk
 Disorientasi orang
 Disorientasi waktu
 Disorientasi tempat
Jelaskan : ...........................................................................

j. Daya Ingat ( memory )

 Amnesia ( gangguan daya ingat )
 Jangka panjang
 Jangka pendek
 Saat ini
 Komfabulasi ( mengisi lubang – lubang ingatan dengan cerita
yang tidak sesuai dengan kenyataan )
 Paramnesia ( ingatan yang keliru karena distorsi recall )
 Hiperamnesia ( recall yang berlebihan
 Dejavu
 Jamaisvu >< dejavu
 Jelaskan : ...........................................................................

k. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mampu beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu menghitung sederhana
 Serial 7’s inattetion
Jelaskan : ...........................................................................

l. Insight
 Mengingkari gangguan penyakit yang dideritanya
 Menyalahgunakan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : ...........................................................................

6. Kebutuhan Dasar Sehari – Hari

a. Mandi
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
b. Minum
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
c. BAB / BAK
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
d. Mandi
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
e. Berpakain / Berhias
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
 f. Istirahat dan Tidur
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
g. Penggunaan Obat
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ...........................................................................
h. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan : ...........................................................................
i. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan : ...........................................................................
j. Aktifitas di luar ruangan
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain - lain

7. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi
Lambat / berlebihan Teknik relokasi
Mencederai diri Bekerja berlebihan
Afitas kontruksi Menghindar
 Olahraga Lain – lainnya

8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan.

Masalah berhubungan sengan lingkungan, uraikan.

Masalah dengan pendidikan, uraikan.

Masalah dengan pekerjaan, uraikan.

Masalah dengan perumahan, uraikan.

9. Kurang Pengetahuan
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : ........................................

B. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perilaku Kekerasan

Gangguan konsep diri : HDR

C. Diagnosa Keperawatan
1. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

D. Rencana Keperawatan
Strategi Pelaksanaan
Diagnosa
No Strategi Strategi
Keperawata Tujuan
. Pelaksanaan Pasien Pelaksanaan
n
Keluarga
1. Perilaku Setelah dilakukan SP I P SP I K
kekerasan tindakan 1. Mengidentifika 1. Mendiskusika
keperawatan 3 x 24 si penyebab n masalah
jam, klien tidak perilaku yang
memperlihatkan kekerasan. dirasakan
resiko perilaku 2. Mengidentifika keluarga
kekerasan dengan si tanda dan dalam
kriteria hasil : gejala perilaku merawat
1. Dapat membina kekerasan. pasien.
hubungan 3. Mengidentifika 2. Menjelaskan
saling percaya. si perilaku pengertian
2. Dapat kekerasan yang PK, tanda dan
mengidentifikas dilakukan gejala, serta
i penyebab, 4. Mengidentifika prses
tanda dan si akibat terjadinya
gejala, bentuk, perilaku PK.
dan akibat kekerasan. 3. Menjelaskan
perilaku 5. Menyebutkan cara merawat
kekerasan yang cara pasien
sering mengontrol dengan PK.
dilakukan. perilaku
3. Dapat kekerasan.
mendemonstras 6. Membantu
ikan cara pasien
mengontrol mempraktekan
perilaku latihan cara
kekerasan mengontrol
dengan cara : fisik I
 Fisik 7. Menganjurkan
 Sosial pasien
verbal memasukkan
 Spiritual dalam kegiatan
harian.
SP II P SP II K
1. Mengevaluasi 1. Melatih
jadwal kegiatan keluarga
harian pasien. mempraktekk
2. Melatih pasien an cara
mengontrol merawat
perilaku pasien
kekerasan dengan PK.
dengan cara 2. Melatih
fisik II. kelurga
3. Menganjurkan melakukan
pasien cara merawat
memasukkan langsung
dalam jadwal kepada
kegiatan harian. pasien PK.
SP III P SP III K
1. Mengevaluasi 1. Membantu
jadwal kegiatan keluarga
harian pasien. membuat
2. Melatih pasien jadwal
mengontrol aktivitas di
perilaku rumah
kekerasan termasuk
dengan cara minum obat
verbal. (discharge
3. Menganjurkan planning)
pasien 2. Menjelaskan
memasukkan follow up
dalam jadwal pasien setelah
kegiatan pulang.
harian.
SP IV P
1. Mengevaluasi
jadwal
kegiatan harian
 pasien.
2. Melatih pasien
mengontrol
perilaku
kekerasan
dengan cara
spiritual.
3. Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan
harian.
SP V P
1. Mengevaluasi
jadwal
kegiatan harian
pasien.
2. Menjelaskan
cara
mengontrol
perilaku
kekerasan
dengan minum
obat.
3. Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan
harian.