KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS. KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

AUDIT LINGKUNGAN DAN AREA PENGUNJUNG

Nama Ruangan / Tempat :

Tanggal :

No Indikator Ya Tidak Ya Tidak

1 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
2 Langit-langit bersih
3 Dinding bersih
4 Tersedia tempat sampah non infeksius
5 Tersedia kursi tunggu yang memadai
6 Penunggu tidak duduk di lantai
Area penunggu tidak terdapat barang-barang
7
berserakan milik penunggu /barang-barang rapi
8 Tersedia poster etika batuk
9 Tersedia poster hand hygiene
10 Kamar mandi/toilet bersih dan tidak bau
11 Lantai kamar mandi/ toilet tidak licin
Tersedia penerangan dan sirkulasi udara dikamar
12
mandi/toilet

IPCN

( )
 MONITORING PETUGAS YANG TERKENA PAJANAN

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

Nama Ruangan :

Tanggal :

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1 Adanya petugas terkena pajanan
Adanya laporan kejadian petugas kena
2
pajanan
Adanya tindakan yang dilakukan petugas
3
ketika terkena pajanan
4 Adanya rincian kejadian petugas kena pajanan
5 Adanya lokasi kejadian petugas kena pajanan

IPCN

( )
 MONITORING PENATA LAKSANAAN LINEN

DI RUANGAN DAN DI LAUNDRY

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tanggal kunjungan :

No Tindakan Indikator Ya Tidak keterangan

1 Pemilahan linen a. Pintu masuk, linen kotor
b. Pintu keluar, linen bersih
c. Pemisahan linen kotor dibedakan
antara linen infeksius dan non
infeksius, dilakukan di ruangan
d. Troli pengangkut linen dibedakan
antara troli linen bersih dan troli
linen kotor, troli tertutup
e. Troli pengangkut linen kotor
dibersihkan dengan larutan
chloryn 0.5% setiap selesai
digunakan
f. Petugas laundry menggunakan
APD
g. Petugas pemilahan linen
melakukan hand hygiene setelah
meninggalkan area pemilahan
linen
2 Pencucian dan a. Suhu air dan durasi pencucian
pengeringan linen sesuai
b. Penggunaan sabun/detergen yang
direkomendasikan
c. Linen tebal dilakukan
pengeringan, linen tipis cukup
dengan pemerasan
3 Pelipatan Linen a. Melakukan penyotiran linen
rusak
b. Tempat pelipatan bersih dan jauh
dari daerah kotor
 MONITORING PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tanggal kunjungan :

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum memakai
APD
2 Pemakaian APD : sarung tangan, masker, skort, google
(APD yang sesuai)
3 Limbah : tabung darah dibuang ke kantong kuning (kotak
sampah kuning)
4 Darah dibuang ke spoelhock
5 Petugas melakukan kebersihan tangan sesudah tindakan
Rata – rata
 MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

DIRUANGAN TAHUN

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil
limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan dalam kantong plastik
kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan dalam kantong plastic
hitam
4 Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
5 Sampah yang akan dibuang diikat dan diberi label
6 Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
7 Tempat sampah tertutup dan menggunakan pedal
8 Tempat sampah dalam kondisi baik dan bersih
9 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan
setiap hari
10 Sampah medis dan sampah domestic di pisah
11 Ada sampah terkontaminasi

Total Jumlah Ya
X 100 % =
Total Keseluruhan

Mengetahui

IPCN IPCLN

( ) ( )
 MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1 Tersedia sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibacterial diwastafel ruang tindakan
invasive
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah dibawah westafel
7 Tersedia handrub disetiap ruangan ICU
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total

Scoring : total ya
x 100 % =
Total indicator
 MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum memberikan suntikan
3 Sebelum memakai sarung tangan steril
4 Sebelum memasang infuse
5 Sebelum mengukur tanda-tanda vital
6 Setelah menyentuh pasien
7 Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
8 Setelah kontak dengan benda-benda disamping pasien
Total

Scoring : total ya
x 100 % =
Total indicator
 MONITORING PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Ruangan :
Tanggal :

No Indikator Ya Tidak
1 Tidak menutup jarum suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain gunakan
container/bengkok
4 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam tempat khusus (tahan
tusuk dan tahan air)
5 Kotak liimbah beda tjam jika ¾ penuh dibuang ke tempat
penyimpanan sampah sementara
Rata –rata
 MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN 5 SAAT

No Indikator Ya Tidak
1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum tindakan aseptic
3 Setelah kontak darah dan cairan tubuh
4 Setelah kontak pasien
5 Setelah kontak sekitar lingkungan
Rata – rata

Scoring : total ya
x 100 % =
Total Ya dan Tidak
 MONITORING KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
PETUGAS RUMAH SAKIT

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS
2 Ada handrub berbasis alcohol disetiap pintu masuk ruang
perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan
5 Ada handrub di setiap tempat tidur pasien ICU
6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang intermediate
7 Ada westafel dan sabun di setiap ruangan

Scoring : total ya
x 100 % =
Total Ya dan Tidak