NO NAMA NIAP NIP JENIS TEMPAT AGAMA PANGKAT JABATAN PENDIDIKAN NOMOR DAN NOMOR DAN TANGGAL KET
KELAMIN DAN TGL GOLONGAN TERAKHIR TANGGAL KEPUTUSAN
LAHIR KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN
PENGANG-KATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
(.................................................) (......................................................)