Surat Pernyataan

SURAT PERMOHONAN PINDAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rusmana Amd.kep
Tempat tgl lahir : Garut, 27 Desember 1970
NIP :197012271991021001
Pangkat Gol :Penata Muda tkI / III d
Jabatan Perawat Pelaksana
Alamat sesuai KTP : Kp. Ciseupan rt 001 Rw 002 .Desa Karamatwangi
Kec.Cisurupan Kab Garut
Dengan ini saya mengajukan Permohonan pindah temapat tugas dari pkm Sukahurip ke PKM
Cisurupan
Adapun alasan saya pindah
-Sudah Terlalu lama bertugas di Pkm Sukahurip
-Terlalu jauh dari tempat tinggal
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya semoga Bpk Kep Pkm
Sukahuri[ sudi kiranyamemberikan ijin
Garut, 18 OKTOBER 2018

Yang membuat permohonan
Rusmana Amd.Kep
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGGANTI GAJI YANG SUDAH DITERIMA
Nama : Intan Fadilah Azizah Amd.Keb
Tempat tgl lahir : Garut, 19 Mei 1991
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Alamat sesuai KTP : Kp. Cihuru RT.02 RW.04 Desa Sukahurip
Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengganti gaji yang telah diterima (6 kali gaji)
apabila pindah sebelum habis kontrak atau mengundurkan diri selama 1 periode awal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya, apabila dikemudian hari
terjadi pelanggaran pada pernyataan ini saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang telah
disepakati.
Garut, 14 Maret 2015

Yang membuat pernyataan
Intan Fadilah Azizah, Amd.Keb

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS SUKAHURIP
KECAMATAN CIGEDUG
Jln. Cigedug No.23 Tlp. (0262) 2579033 Kec. Cigedug – Garut
SURAT PERNYATAAN KETERANGAN KERJA
NOMOR : 800/ /PKM/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedih Sugiarto,M.Si
NIP : 19660704 1987031002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan :

Nama : Nenden Ismi Nurazizah ,Amd.Kep
Tempat tgl lahir : Garut, 07 Maret 1994
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana
1.Berdasarkan surat tugas yang ada ,benar benar bekerja sebagai tenaga honorer di Puskesmas
Sukahurip Kecamatan Cigedug terhitung mulai tanggal 05 Januari 2015 dari Dinas Kesehatan
sampai sekarang.
2.Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Garut, 14 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Sukahurip
Dedih Sugiarto,M.Si
NIP. 19660704 1987031002
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI DAERAH TERPENCIL
Nama : Intan Fadilah Azizah, Amd.Keb
Tempat tgl lahir : Garut, 19 Mei 1991
Alamat sesuai KTP : Kp. Cihuru RT.02 RW.04 Desa Sukahurip
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempat tugaskan pada daerah terpencil di
Kabupaten Garut sebagai bidan PTT Periode Tahun 2015.
disepakati.

Intan Fadilah Azizah, Amd.Keb

Perihal : Permohonan menjadi Garut, 14 Maret 2015
Bidan PTT Pusat Kepada Yth.
Ibu Menteri Kesehatan RI
Melalui
Kepala Biro Kepegawaian
Kementrian Kesehatan RI
Di
Jakarta
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Inda Windasah, Amd.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 31 Mei 1991
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada ibu agar hendaknya dapat diangkat menjadi
Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Pusat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Pernyataan Tidak Terikat Kontrak Kerja dengan Instansi Pemerintah atau Swasta
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Tidak Akan menikuti Pendidikan Formal (Melanjutkan
pendidikan ke jenjang lebih tinggi) selama bertugas sebagai PTT
7. Surat Pernyataan Bersedia bertugas di desa penugasan sesuai criteria dan lama penugasan
sebagaimana ditetapkan dan bersedia tidak pindah selama masa penugasan pertama (3
tahun)
8. Surat Pernyataan Keadaan Sehat dan bersedia tidak hamil pada tahun pertama penugasan
9. Pas Photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya kiranya Ibu berkenan mengabulkan
permohonan ini, terima kasih.
Pelamar
Inda Windasah, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH TUGAS
Tempat tgl lahir : Bandung, 31 Mei 1991
Alamat sesuai KTP : Kp. Cicayur RT.01 RW.01 Desa Cintanagara
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tidak pindah tugas minimal 1 periode (3 tahun),
masa bakti bidan PTT.
disepakati.

Inda Windasah , Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGGANTI GAJI YANG SUDAH DITERIMA
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengganti gaji yang telah diterima (6 kali gaji)
apabila pindah sebelum habis kontrak atau mengundurkan diri selama 1 periode awal.
disepakati.


PUSKESMAS SUKAHURIP
KECAMATAN CIGEDUG
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : 800/ /PKM/III/2015

Nama : Rustandi, SKM
NIP : 196509291987031010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata. III/c
Dengan ini menyatakan :

Jabatan : Bidan Magang
Sampai saat ini masih / tidak *) melaksanakan tugas di UPTD Puskesmas Sukahurip sejak Bulan
Maret 2013.
Adapun meurut penilaian kami tenaga tersebut sebagai mana terlampir.
Demikian untuk diajukan bahan pertimbangan

Rustandi, SKM
NIP. 19650929 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI DAERAH TERPENCIL
Alamat sesuai KTP : Kp. Cicayur RT.01 RW.01Desa Cintanagara
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempat tugaskan pada daerah terpencil di
Kabupaten Garut sebagai bidan PTT Periode Tahun 2015.
disepakati.


PUSKESMAS SUKAHURIP
KECAMATAN CIGEDUG
SURAT KETERANGAN
Nomor: 800/ /PKM/III /2015

Nama : Rustandi, SKM
NIP : 196509291987031010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata. III/c
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Kesetiaan : Baik / Sedang / Kurang *)

b. Prestasi Kerja : Baik / Sedang / Kurang *)
c. Tanggung Jawab : Baik / Sedang / Kurang *)
d. Ketaatan : Baik / Sedang / Kurang *)
e. Kejujuran : Baik / Sedang / Kurang *)
f. Kerjasama : Baik / Sedang / Kurang *)
g. Prakarsa : Baik / Sedang / Kurang *)
Selanjutnya tenaga kesehatan tersebut dapat diajukan / tidak dapat diajukan *) untuk mengikuti
formasi bidan PTT daerah terpencil pada tahun anggaran 2015.
Demikian untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Rustandi, SKM
NIP. 19650929 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak/sedang terikat kontrak kerja dengan instansi
pemerintah atau swasta manapun.
disepakati.


SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak/sedang mengikuti pendidikan formal (melanjutkan
pendidikan kejenjang lebih tinggi) selama bertugas sebagai PTT.
disepakati.


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTUGAS DI DESA PENUGASAN
Tempat tgl lahir :Bandung, 31 Mei 1991
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempat tugaskan sesuai criteria dan lama
penuugasan sebagaimana ditetapkan dan bersedia tidak pindah selama masa penugasan pertama
(tiga tahun).
disepakati.


SURAT PERNYATAAN
KEADAAN SEHAT
Alamat sesuai KTP : Kp.Cicayur RT.01 RW.01 Desa Cintanagara
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat dan bersedia tidak hamil pada tahun
pertama penugasan.
disepakati.


Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusmana Amd.kep

Tempat tgl lahir : Garut, 27 Desember 1970

Pangkat Gol :Penata Muda tkI / III d

Jabatan Perawat Pelaksana

Alamat sesuai KTP : Kp. Ciseupan rt 001 Rw 002 .Desa Karamatwangi

Kec.Cisurupan Kab Garut

Adapun alasan saya pindah

-Sudah Terlalu lama bertugas di Pkm Sukahurip

-Terlalu jauh dari tempat tinggal

Garut, 18 OKTOBER 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Intan Fadilah Azizah Amd.Keb

Tempat tgl lahir : Garut, 19 Mei 1991

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Alamat sesuai KTP : Kp. Cihuru RT.02 RW.04 Desa Sukahurip

Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut

Garut, 14 Maret 2015

Intan Fadilah Azizah, Amd.Keb