Anda adalah seorang mahasiswa baru di Fakultas Kedokteran.

A. ANAMNESIS
Selamat Pagi Pak, perkenalkan saya dr.Talika, dokter yang berjaga di klinik ini.
Dengan Bapak siapa?
-Umur? TTL?
-Alamat lengkap? No HP
-Pekerjaan?
-Status pernikahan?
-Gol.darah?
-Agama?
Sebelumnya, apakah Bapak sudah nyaman duduk, ataukah ingin berbaring di bed?
Apa ada yang bisa saya bantu, Pak?
Oh sepeti itu ya, Pak. Untuk beberapa menit ke depan, saya akan mengajukan bebeapa
pertanyaan mengenai keluhan Bapak, mohon dijawab dengan lengkap& sesuai keadaan
sebenarnya ya. Pak. Semua yang Bapak sampaikan akan saya jaga kerahasiaannya.
Apakah Bapak bersedia?
1. Menanyakan lokasi
Bapak merasakan sakit di bagian mana Pak?
Demam, mual, batuk tidak perlu ditanyakan lokasinya
2. Onset& kronologi
Kapan Bapak merasakan sakit tsb? Bagaimana awalnya bisa merasakan seperti itu?
3. Kualitas
Bagaimana rasa sakitnya, Pak?
Pusing : cenut-cenut/seperti diberi beban/berputar
Sakit perut: mulas/seperti ditusuk-tusuk/melilit-lilit/seperti diremas-remas
Kalo diare tambah ditanyain bentuk feses, cair atau menggumpal?
Batuk: timbul nyeri gak? Kalau iya di mana? Apa ada dahak? Kalau iya bagaimana
warna&keenceran dahak?
Pilek/Flu: Disertai ingus atau tidak? Kalo iya, bagaimana warna, keenceran dahak?
Panas: hanya panas terus atau terkadang merasa panas dingin?
4. Kuantitas
Apakah rasa sakitnya terjadi terus atau pada saat tertentu saja? Misal pada waktu
malam saja terjadinya..
5. Faktor yang memperberat
Sakit akan bertambah ketika Bapak melakukan apa?
6. Faktor yang memperingan
Sakit akan bertambah ketika Bapak melakukan apa?
7. Gejalan lain
Apakah ada keluhan lainnya Pak? Misalnya...............
Masuk ke fundamental four trus lanjut kebiasaan pribadi:
1. Riwayat penyakit dahulu
Apakah Bapak pernah mengalami sakit ini sebelumnya?
Pernah opname? (Kalo pernah tanyakan detail kapan dan karena penyakit apa)
2. Riwayat penyakit sekarang
Apakah Bapak punya alergi?
Apakah Bapak sudah minum obat?
3. Riwayat keluarga
Apakah di rumah Bapak ada yang mengalami penyakit yang serupa?
Apakah di keluarga Bapak ada yang sakit asma, darah tinggi dan atau gula?
(Bapak, Ibu, Saudara)
4. Riwayat sosial ekonomi
Apakah Bapak memakai asuransi? Apa pak?
Apakah rumah bapak dekat dengan fasilitas kesehatan?
Apakah sanitasi di rumah bapak baik?
5. Kebiasaan pribadi
Maaf Pak, Apakah Bapak merokok? Minum alkohol? (Jika iya, tanyakan
kuantitas)
Apakah Bapak makan dengan teratur?
Apakah Bapak olahraga dengan teratur?

Jadi saya simpulkan ya Pak, Bapak merasa sakit......

di......
sejak......
awalnya karena......
rasaya seperti.....
muncul setiap......
akan terasa lebih berat jika....
lebih ringan jika.....
gejala lain yang menyertai......
dahulu Bapak sudah/belum pernah mengalami penyakit serupa......
Bapak punya/tidak punya alergi.....
sudah/belum minum obat (kalo udah sebutin obatnya).....
di keluarga Bapak ada/tidak ada yang mengalami penyakit serupa....
di keluarga Bapak ada/tidak ada riwayat penyakit asma/gula/darah tinggi....
Bapak mamiliki/tidak asuransi
Sanitasi di rumah baik/kurang
Rumah dekat/ jauh dari sarana kesehatan
Bapak merokok/tidak merokok, minum/tidak minum alkohol (jika iya, sebutkan
frekuensinya)
Bapak melakukan/tidak olahraga teratur
Bapak makan/tidak dengan teratur

Apakah ada yang saya lewatkan, Pak?

Baik, Pak, wawancara terkait keluhan Bapak sudah selesai, selnjutnya akan di
lakukan pemeriksaan fisik. Terimakasih atas kerjasamanya.
B. VITAL SIGN
Selamat Pagi, Pak. Perkenalkan saya dr. Talika, dokter yang berjaga di klinik ini,
Dengan Bapak siapa? Umur? Pekerjaan?
Apakah Bapak sudah nyaman duduk ataukah ingin berbaring di bed?
Apakah ada yang bisa saya bantu, Pak?
Baik, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan tanda vital, untuk mengetahui
apakah tanda vital Bapak dalam batas norma. Pemeriksaan tanda vital terdiri dari
pemeriksaan suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan penapasan. Apakah Bapak
bersedia?
Mohon Bapak mempersiapkan diri, kancing baju bagian atas agak dibuka ya, Pak
selagi saya mencuci tangan.

Pertama, saya akan melakukan pemeriksaan suhu menggunakan termometer raksa,

saya kalibrasi dulu ya Pak.
Selanjutnya, termometer akan saya letakkan di ketiak (kiri), mohon ditahan sampai
kurang lebih 5 menit ya Pak.

Sambil menunggu, saya akan melakukan pemeriksaan denyut nadi, melalui nadi
radialis di kedua tangan. (Pertama pegang nadi radialis di kedua tangan, trus kalo
reguler, hitung dari tangan kanan,trus tangan kiri). Dari pengukuran, didapatkan
denyut nadi bapak.... (76/80/84) per menit, termasuk normal, irama reguler, pengisian
kapiler cukup, dan nadi elastis.

Selanjutnya, saya akan melakukan pengukuran pernafasan dengan metode inspeksi,

yaitu memperhatikan gerak dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi. Bapak mohon
bernafas rileks ya, Pak, santai saja seperti bernafas biasa. Dari pengamatan,
didapatkan frekuensi nafas Bapak per menit 17 x, normal ya Pak, irama teratur, dan
tidak ditemukan tanda distress.

Lalu saya akan melakukan pengukuran tekanan darah menggunakan

spygnomanometer raksa. Mohon Bapak menggulung bagian lengan kanan ya, Pak,
sambil saya mengkalibrasi. Pertama, saya mencari nadi brachialis di sekitar fossa
cubiti. Nadi brachialis telah teraba, selanjutnya saya memasang manset 2cm di atas
fossa cubiti. “Apakah sudah nyaman pak? Tidak terlalu ketat dan longgar”. Lalu, saya
memompa hingga nadi brachialis tidak teraba lagi, yaitu di angka 110 mmHg.
Kemudian saya tambahkan 30 mmHg dan saya lepaskan pelan-pelan, untuk
menemukan sistole dan diastole. “Dari pengukuran, didapatkan tekanan darah Bapak
110/70 mmHg, termasuk masih dalam range normal ya, Pak.”

Selanjutnya, saya akan mengambil termometer, “Pemisi ya, Pak” (ambil termometer).
Dari pengukuran, didapatkan hasil suhu tubuh Bapak 36,5 oC, normal ya Pak, karena
untuk di ketiak, batas normalnya adalah 36,1-37,2 oC.”

Baik Pak, pemeriksaan tanda vital sudah selesai, saya ijin cuci tangan dulu ya, Pak.
Terima kasih atas kerja samanya, Pak.
C. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

LILA
Selamat Pagi,Bu. Perkenalkan saya dr. Talika, dokter yang berjaga di klinik ini,
Dengan Ibu siapa? Umur? Pekerjaan?
Apakah Ibu sudah nyaman duduk ataukah ingin berbaring di bed?
Apakah ada yang bisa saya bantu, Bu?

Baik, Bu, saya akan melakukan pengukuran antropometri berupa pengukuran LILA
(Lingkar Lengan Atas) untuk mengetahui status gizi seorang Ibu Hamil. Apakah Ibu
bersedia?
Untuk itu, mohon Ibu mempersiapkan diri, agar bagian lengan terbebas dari pakaian,
selagi saya mencuci tangan dan menyiapkan alat.
Sudah selesai ya, Bu? Saya menggunakan alat bernama metline, skala terkecil sudah
menunjukkan angka 0.
Selanjutnya, mohon Ibu berdiri tegak, dengan pandangan lurus ke depan. Saya mohon
menekuk tangan Ibu sebentar ya, Bu, saya akan mencari posisi acromion dan radiale.
Dari acromion ke radiale panjangnya......, kemudian kita tentukan titik tengahnya,
yaitu...., titik itulah yang digunakan untuk melingkarkan metline dengan lurus, tidak
terlalu menekan dan tidak terlalu longgar.
Berdasarkan pengukuran, didapatkan hasil...... cm, pengukuran akan dilakukan 3x ya
Bu, agar hasilnya lebih akurat.
Kita ulangi lagi ya, Bu. Skala metline dimulai dari angka 0. (2x)
Sudah selesai pengukurannya, Bu. Saya ijin cuci tangan dulu.
Baik, Bu. Dari hasil 3x pengukuran dan setelah dirata-rata, didapatkan lingkar lengan
atas Ibu ..... cm. Untuk Ibu hamil, itu termasuk KEK/Tidak KEK, karena normalnya,
LILA Ibu hamil yang tidak KEK adalah >23,5 cm
Terima kasih atas kerja samanya, Bu.

BAYI
Selamat Pagi,Bu. Perkenalkan saya dr. Talika, dokter yang berjaga di klinik ini,
Dengan Ibu siapa?
Apakah ada yang bisa saya bantu, Bu?
Baiklah Bu. Sebelumnya adiknya namanya siapa? Umur? Jenis kelamin? BB&PB
bulan lalu?
Untuk mengetahui status gizi Dik....., saya akan melakukan pemeriksaan antopometri
berupa pengukuran berat badan dan panjang badan bayi. Apakah Ibu bersedia?
Untuk itu, saya memohon bantuan Ibu, untuk melepaskan assesoris kepala& kaki,
serta mempersiapkan Dik.... berpakaian seminimal mungkin, saya ijin cuci tangan
dulu ya, Bu.

Berat Badan:
Pertama, saya akan mengukur berat badan Dik.... dengan alat baby scale. Saya
kalibrasi dulu ya, Bu. Apakah Dik.... sudah siap? Saya mohon bantuan Ibu untuk
menggendong Dik.... dan meletakkan di atas baby scale. Saya melihat skala baby
scale secara tegak lurus. Dari pengukuran pertama, didapatkan hasil ...... kg.
Pengukuran akan dilakukan 3x agar hasilnya lebih akurat. Adik mohon diangkat lagi,
timbangan sudah mulai dari 0, silahkan diletakkan Bu. Hasilnya adalah..... kg. Sekali
lagi ya, Bu, adik mohon diangkat lagi, timbangan sudah mulai dari 0, lalu diletakkan
lagi. Hasil pengukuran ketiga ....kg. Dari 3 pengukuran , dapat diambil rata-rata berat
bayi .....kg.

Panjang Badan:
Selanjutnya adalah pengukuran panjang badan, menggunakan papan ukur. Dik....
sudah siap Bu? Sudah tidak ada assesoris kepala, dan sepatu sudah dilepas ya, Bu.
Papan ukur skalanya sudah dimulai dari angka 0. Saya mohon bantuan Ibu untuk
memegangi kepala Dik.... agar posisi puncak kepala menempel, saya akan menjaga
lutut bagian belakang menempel dan lurus, serta menggerakkan papan pengukur
hingga menyentuh telapak kakli bayi, hingga telapak kali dan jari sejajar dengan
papan.
Pangan badan bayi sebesar.... cm
Pengukuran dilakukan 3x agar hasilnya lebih akurat ya, Bu.
Kita ulanngi lagi, mohon adik digendong sebentar ya, Bu. Saya akan mengkalibrasi
papan ukur. Yak, papan ukur sudah dimulai dari angka 0. Adik bisa diletakkan
kembali, Bu. Kita lakukan hal yang sama (Ibunya pegangin kepala, kita pegangin
kaki dan gerakin papan). Pengukuran kedua hasilnya....cm. Sekali lagi ya, Bu. Adik
diangkat dulu, papan sudah mulai dari 0, mohon diletkakkan kembali dan dipegangi
kepalanya. Pengukuran ketiga sebesar...cm. Dari 3 pengukuran didapatkan rata-rata
panjang badan bayi.... cm

Baik, Bu. Pengukuran sudah selesai. Saya ijin cuci tangan dulu ya, Bu.
Dari data yang didapatkan, akan saya plotkan ke dalam tabel z score menurut WHO
2005.
Untuk BB/U didapat rasio .... artinya....
Untuk PB/U didapat rasio .... artinya...
Untuk BB/PB didapat rasio.... artinya...

No Indeks yang dipakai Pengelompokan sebutan status gizi

1 BB/U < -3 SD Gizi buruk

- 3 s/d <-2 SD Gizi kurang

- 2 s/d +2 SD Gizi baik

> +2 SD Gizi lebih

2 TB/U -3 SD Sangat Pendek

- 3 s/d <-2 SD Pendek,

- 2 s/d +2 SD Normal

> +2 SD Tinggi
3 BB/TB < -3 SD Sangat Kurus

- 3 s/d <-2 SD Kurus

- 2 s/d +2 SD Normal
 > +2 SD Gemuk

Sumber : WHO-NCHS. 2005

Terima kasih atas kerjasamanya Bu.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Selamat Pagi, Pak. Perkenalkan saya dr. Talika, dokter yang berjaga di klinik ini,
(salaman)
Dengan Bapak siapa? Umur? Pekerjaan? Alamat?
Apakah Bapak sudah nyaman duduk ataukah ingin berbaring di bed?
Apakah ada yang bisa saya bantu, Pak?
Oh seperti itu ya, Pak. Untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan Bapak, saya
akan melakukan pemeriksaan fisik, yaitu di bagian dada/ perut. Ini membutuhkan
kerjasama Bapak untuk membuka baju bagian atas. Apakah Bapak bersedia?
Baiklah, Pak. Sambil saya mencuci tangan, mohon Bapak mempersiapkan diri dan
menuju ke bed.

General Survey:
Dari general survey, didapatkan
1. Status kesadaran komposmentis, tidak apatis maupun somnolen
Tidak ditemukan tanda distress, seperti cemas atau depresi
Ekspresi wajah tidak menunjukkan tanda2 menahan rasa sakit dan tidak pucat
2. Status Gizi
Status Gizi baik, tidak kurang tidak lebih.
3. Suara & Cara berbicara
Dari suara dan cara berbicara normal, tidak ditemukan mengi ataupun gagap
4. Berjabat tangan
Dari data berjabat tangan, tangan pasien hangat, tidak dingin dan tidak
berkeringat.
5. Status Mental & Merawat diri
Status mental pasien terlihat baik, terlihat dari pakaian dan rambut yang disisir
rapi.
6. Habitus
Habitus pasien stenic, tidak astenic maupun hiperstenic
7. Postur tubuh
Postur tubuh tegak, tidak lordosis maupun kifosis.
8. Gerak Tubuh
Gerak tubuh normal, tidak ditemukan gerakan involunter seperti kejang atatu
tremor
9. Cara berjalan
Cara berjalan pasien normal, tidak ada indikasi scissor gait atau steppage gait.
10. Warna
Warna kulit pasien sawo matang, tidak ditemukan ikterik maupun sianosis.
11. Bau
Tidak ditemukan bau aneh seperti bau feses, mauoun bau alkohol dari mulut &
tubuh pasien.

THORAX
Inspeksi sistem: Dari inspeksi sistem, terlihat dinding dada simetris kanan dan kiri,
tidak ada massa, ruam, ataupun bekas operasi.
1. Palpasi
Selanjutnya, saya akan melakukan palpasi pada thorax pasien (gosok2in kedua
telapak tangan)
 (1) Palpasi dangkal ( 3 pasang titik )
Pak, kalo saya sentuh dan terasa nyeri, bilang ya Pak.
Nyeri gak pak?

Tidak ditemukan nyeri tekan pada bagian dada

(2) Fremitus taktil

Selnjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fremitus taktil (4 pasang titik di
anterior&posterior)
Anterior: Jika saya menyentuh Bapak, tolong bilang tujuh puluh tujuh ya, Pak
Poaterior: Mohon Bapak duduk sebentar, Pak. Jika saya menyentuh Bapak,
bilang 77 ya, Pak.

Dari pemeriksaan fremitus taktil, teraba dari atas ke bawah semakin redup,
sebelah kanan lebih prominen daripada sebelah kiri.

Iktus Kordis
Selanjutnya, saya akan melakukan palpasi iktus kordis, dimulai dari angulus
sterni, kemudian ke arah lateral kiri, terdapat costae 2, lalu ke SIC 5, ke lateral
sedikit dan teraba iktus kordis. Iktus kordis teraba pada SIC 5 linea mid
clavicularis sinistra 1 cm ke arah medial tetapi tidak kuat angkat.
2. Perkusi
Selanjutnya, saya akan melakukan perkusi
 Suara sonor: Didapatkan suara sonor di seluruh lapang paru
Suara redup: Didapatkan di SIC 3,4,5 linea mid clavicularis sinistra 1 cm ke
medial (daerah 3 & 4 bagian kiri)
3. Auskultasi
Saya akan melakukan pemeriksaan auskultasi nafas vesikuler dan bronkhial.
Bapak bernafas seperti biasa ya, Pak.
Nafas Vesikuler: diperiksa pada daerah 1 & 2.
Didapatkan suara vesikuler pada hampir seluruh lapang paru.
Nafas bronkhialis: Diperiksa di 3 titik di sternum
Tarik nafas ya, Pak... Ulangi...
Terdengar suara nafas bronkhial di atas manubrium sterni

Selanjutnya, saya akan melakukan pemeriksaan bunyi dasar jantung.

Suara jantung 1: diperiksa di SIC 4 parasternalis sinistra dan SIC 5 linea mid
clavicularis sinistra 1 cm ke medial (dominan)
Suara jantung 2: diperiksa di SIC 2 parasternalis dextra (dominan), dan SIC 2
parasternalis sinistra
Terdengar bunyi jantung 1 lebih dominan di SIC 5 linea mid clavicularis sinistra 1
cm ke arah medial dan suara jantung 2 lebih dominan di SIC 2 parasternalis
dextra.

Baik Pak, pemeriksaan sudah selesai, Bapak silahkan memakai pakaian kembali,
saya ijin mencuci tangan dulu.
Terima kasih atas kerjasamanya ya, Pak.

ABDOMEN
Mohon maaf Pak, tolong kakinya ditekuk ya, Pak.

Inspeksi sistem: Dinding abdomen simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
abnormalitas seperti massa, ruam maupun bekas operasi.
(1) Auskultasi
Diperiksa di 4 regio abdomen, selanjutnya pilih salah satu untuk
mendengarkan bunyi bising usus selama 1 menit.
 Selanjutnya, saya akan melakukan auskultasi pada abdomen untuk
mengidentifikasi bunyi bising usus. Terdengar bising usus 15-20 x per menit.
Termasuk normal, karena normalnya 5-34 x per menit.
(2) Perkusi
Dilakukan di 4 regio abdomen.
Selanjutnya, saya akan melakukan perkusi pada abdomen. (Gosok2in kedua
tangan)
Suara Timpani: ditemukan suara timpani di regio abdomen
Suara Pekak: ditemukan suara pekak mulai dari SIC 6 sampai arcus costae
bagian kanan.
(3) Palpasi
(a) Palpasi dangkal
Diperiksa di 4 regio abdomen.
Kalo saya tekan dan terasa nyeri, bilang ya, Pak.
Tidak ditemukan nyeri tekan pada palpasi dangkal
(b) Palpasi dalam
Selanjutnya saya akan melakukan palpasi dalam. Nyeri gak pak?
Tidak ditemukan nyeri pada palpasi dalam.
(c) Deep slipping palpation
Selanjutnya, saya akan melakukan deep slipping palpation, tarik nafas ya
Pak.. Lalu Hembuskan (dengan cepat langsung lakukan deep slipping).
Palpasi ini dilakuka untuk mendeteksi adanya abnormalitas hepar & lien.
Untuk hepar: deep slipping palpation lurus ke atas di bagian kanan
Untuk Lien: deep slipping palpation arah ke lateral di bagian kiri.
Tidak teraba adanya massa / perbesaran pada hepar
Tidak teraba adanya massa / perbesaran pada lien
(d) Bimanual palpation
Selanjutnya saya akan melakukan bimanual palpation, ini dilakukan untuk
mendeteksi adanya perbesaran pada ginjal.
(Tangan yg di atas menekan, yang di bawah sedikit mengangkat.
Dilakukan di kanan dan kiri)
Tidak teraba adanya massa / perbesaran pada ginjal.
Pemeriksaan abdomen sudah selesai, sekarang Bapak dapat kembali mengenakan
pakaian, saya ijin cuci tangan ya, Pak. Terima kasih atas kerjasamanya.
 REKAM MEDIS
No. RM: 000002
(6 digit)

Tanggal Nama TTL Alamat/hp

7 Desember 2015 Rifena Fatiha Solo, 23 Maret 1997 Pulau Kapuk, RT 5 RW 2/
08995357081
Status Perkawinan Agama Pekerjaan Gol. Darah
Belum menikah Islam Mahasiswa O

Riwayat Alergi: Gaya Hidup Screening

Obat (-) Diet: 2x sehari BMI:
Makanan (-) Olahraga: jarang Tensi:110/70
Cuaca (-) Rokok: (-) Imunisasi hepatitis:-
Alkohol: (-) GP:-
Riwayat penyakit dahulu: G2JPP:-
Operasi : belum pernah Kolesterol:-
Opname: belum pernah TG:-
Narkoba:-
HDL:-
Riwayat penyakit dalam keluarga Pap Smear:-
Ayah Ibu Saudara Mammogram: -
DM: (-) DM: (-) DM: (-)
Hipertensi: (-) Hipertensi: (-) Hipertensi: (-)
Asma: (-) Asma: (-) Asma: (-)
Daftar masalah aktif Daftar penyelesaian masalah
- -

No Tgl SOA Penemuan: DTI Rencana: Diagnostik,

Subjective, Objective, Therapeutik, Information
Assesment
1. 7 S Pasien pusing di bagian kepala D
Desember depan sudah 3 hari terus
2015 menerus, kepala seperti diberi
beban berat. Pusing bertambah
parah saat melakukan aktivitas
berat, dan akan lebih ringan jika T
beristirahat. Pusing disertai mual
ketika pagi hari.
(Pokoknya njawab 7 sacred
dibuat narasi singkat)
O Tensi: 110/70 mmHg
Suhu: 36,5 oC I Jika sakit berlanjut hubungi
Nafas: 17 x per menit
Nadi: 84 x per menit
BB:
TB:
IMT:
(Hasil pemeriksaan vital sign,
antropo, & pemfis kalo cukup
waktu)
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan Lab
Kultur Feses (kalo diare)
Foto thorax (asma/ ispa)
Medika mentosa: (nama obat)
Non medika mentosa: (terapi
selain obat)
Perbanyak minum air
Olahraga teratur
Kurangi makanan pedas
dokter
Jika semakin parah jangan
dipaksakan beraktivitas.

A Diagnosis penyakit:
Hamil Masuk angin (jangan
lupa kasih paraf)

Surakarta, 7 Desember 2015

ttd

dr. Talika Rifen H.