BAGIAN 5.

CEDERA KEPALA DAN SPINAL

Dari semua cedera utama,cedera di kepala dan leher merupakan kejadian yang paling

sering muncul dan merupakan hal terpenting dalam praktek forensik. Adelson memberikan

. Kepala merupakan salah satu target serangan berupa trauma hebat akibat benda

. Ketika korban didorong atau dijatuhkan ke tanah, pelaku seringkali menyerang

. Otak dan pelindungnya merupakan bagian yang rentan terkena trauma akibat benda

Pemahaman praktis trauma neuropatologi lebih penting bagi ahli patologi forensik

beberapa alasan untuk cedera kepala:

tumpul.

kepalanya

tumpul dan tingkat membahayakannya tidak sama jika diaplikasikan di daerah lain.

daripada aspek lain dari subjek ini, cedera kepala menjadi kontribusi utama penyebab

kematian akibat serangan, jatuh dan kecelakaan transportasi.

5.1 CEDERA KULIT KEPALA

Cedera kulit kepala seringkali terjadi, meskipun bukan berarti tanpa variasi, kerusakan

pada trauma juga dapat menyebabkan cedera dari tengkorak dan otak. Abrasi, luka memar

dan laserasi bisa terjadi, meskipun faktor modifikasi bisa dari kehadiran rambut, yang bisa

membelokan serangan tangensial atau sebagian bantalan dari pengaruh serangan langsung.

Ketika cedera pada daerah yang terlihat (terbuka) di dahi, bagian belakang leher, dan

pelipis bawah atau di daerah tak berambut, pemeriksaan yang dilakukan tidak berbeda dari

bagian lain dalam tubuh. Pada daerah tertutup rambut, harus selalu dilakukan saat autopsi

dengan meraba kulit kepala dimana kemungkinan terjadi cedera, abrasi, pembengkakan,

memar, dan bahkan laserasi mungkin tidak ditemukan. Ketika sebuah lesi ditemukan atau

dicurigai ada, rambut harus dicukur secara hati-hati untuk memperlihatkan kulit kepala untuk

pemeriksaan lebih lanjut dan fotografi.

5.1.1 Anatomi forensik kulit kepala

Pada bagian luar (superfisial), kulit memiliki folikel rambut, kelenjar sebaceous dan

kelenjar keringat. Kulit menempel ke aponeurosis (lihat gambar dibawah) dengan untaiarn

vertikal dari jaringan fibrosa yang membagi lapisan subkutan menjadi kantung yang berisi
lemak. Pembuluh darah dan saraf yang ada di lapisan ini, di atas aponeurosis epikranial

(biasanya disebut 'galea aponeurotika'). Ini merupakan jaringan fibrosa padat yang

ditemukan di lapisan dalam kulit kepala melewati seluruh cranium. Ini merupakan tendon

yang rata menggabungkan bagian frontal dan occipital diatas dari otot occipitofrontalis.

Di dalam aponeurosis ada jaringan tipis berisi jaringan penghubung longgar yang

memisahkannya dari perikarnium (yang merupakan eksterior periosteum tengkorak) dengan

dura menjadi bagian terdalamnya. Vena ada di sepanjang semua lapisan dari fascia

superficial hingga ke perikranium, dan kemudian mempenetrasi tengkorak dan berhubungan

dengan sinus vena intracranial, dengan demikian membentuk rute untuk meningitis dan sinus

thrombosis dari cedera kulit kepala terinfeksi (Gambar 5.1).

5.1.2 Gesekan pada kulit kepala

Abrasi atau gesekan jarang ditemukan di daerah berambut karena ada efek

perlindungan dari rambut, yang juga cenderung mencegah atau mengganggu efek berpola

dari serangan yang tidak terlalu berat. Abrasi dari tekanan yang tegak lurus biasanya muncul

di kulit kepala, meskipun rambut terkadang menurunkan tingkat keparahannya. setidaknya

rambut dibuang secara hati-hati saat autopsi, dengan scalpel tajam atau pencukur, dan

perawatan dilakukan dengan hati-hati agak tidak membentuk goresan baru, tingkat abrasi

yang rendah selalu tidak terlihat.

5.1.3 Memar di kulit kepala

Memar akan sulit dideteksi kecuali setelah rambut dibuang. Pembengkakan

merupakan ciri umum dari memar yang luas, karena darah tidak bisa teregang kebawah

karena rigiditas tengkorak di bawahnya. Meskipun demikian, kondisi ini berubah, atau

setidaknya terjadi difusi setelah meninggal. Biasanya, cedera kepala parah menyebabkan

lapisan menebal, bengkak, pengerasan lapisan darah daerah kulit kepala, yang bisa menyebar ke daerah
yang lebih luas. D

dari kulit kepala, tetapi sering kali di antara ini dan epidermis.

arah terkarang di bawah aponeurosis, lapisan wajah yang keras

Darah juga bisa muncul dibawah perikarium, periosteum yang paling dekat melapisi

permukaan luar tengkorak. Kondisi ini seringkali ditemukan pada cedera kepala bayi,
biasanya berhubungan dengan patah tulang (fraktur) tulang tengkorak, sehingga sumber

endiri. Penempelan perikarnium dan garis sutura pada

daerah

darah berasal dari garis fraktur itus

bayi akan membatasi pernyebaran pendarahan

Sebagai penambahan perdarahan di bawah kulit kepala, edema bisa muncul setelah

dan lapisan kulit kepala dan lapisan kulit kepala dapat mengalami pembengkakan dan

cedera

penebalan seperti jelly akibat inflitrasi dari cairan jaringan

Sebagaimana yang akan didiskusikan di bawah bagian "mata hitam', perdarahan di

bawah kulit kepala bisa berpindah, terutama bila mengikuti gravitasi. Dengan demikian

memar atau hematoma di bawah kulit kepala anterior bisa menurun dalam hitungan jam -

bahkan menit - muncul dalam bentuk orbit, menyerupai mata hitam akibat trauma langsung

(Gambar 5.9).

Figure 5.9 The production of a black oye: 1.A direct blow

into the orbit. 2. An injury to the front of the scalp, draining

down over the supraorbital ridgo. 3. A fracture of the base

of the skull (direct or contrecoup) allowing meningeal

haemorrhage to escape through the orbital roof

Hal serupa, memar dibagian temporal bisa kemudian muncul di belakang telinga,

menunjukkan ada benturan primer di leher. Jika memar terjadi di daerah lain, memar di

bawah kulit kepala bisa langsung terlihat setelah terpapar atau kemunculannya bisa jadi

tertunda, baik selama hidup atau selama fenomena post-mortem. Mereka bisa menjadi sangat

jelas, atau bahkan menonjol, dalam beberapa jam - atau bahkan hari - setelah kematian. Ini

bisa disebabkan baik karena pergerakan darah ke ekstravasasi melalui jaringan atau melalui hemolisi

is yang menyebar keluar dan mewarnai jaringan subkutan, oleh karena itu sebaiknya

untuk memeriksakan tubuh dalam hitungan satu atau dua hari diikuti dengan otopsi.

segera

kepala bebas rambut, seperti di dahi atau daerah tanpa

serupa dengan

menyebabkan laserasi yang sangat tajam

Bentuk senjata penyerang atau objek yang digunakan memberikan hasil cetakan yang

buruk di kulit kepala, karena pada kulit kepala terdapat efek pelindung rambut. Dimana kulit

rambut, semua lesi traumatik tampak

lesi lain di tubuh, dengan pengecualian bahwa benturan senjata tumpul bisa

5.1.4 Robekan kulit kepala

Laserasi atau robekan kulit kepala akan menyebabkan pendarahan yang parah, dan ini

merupakan hal yang berbahaya dan bahkan bisa mengakibatkan hal yang fatal bila cedera

kulit kepala yang luas tidak diperiksa dan diberikan terapi atau penanganan. Cedera paling

besar adalah terjadinya avulsi pada bagian kulit kepala yang luas, yang bisa terobek dari

kepala, lalu memaparkan aponeurosis atau tengkorak. Ini bisa terjadi jika rambut tersangkut

ke mesin, hal ini tidak jarang terjadi pada wanita yang bekerja pada sebuah perusahaan.

Penyebab yang lebih sering saat ini adalah kecelakaan lalu lintas, dimana ban kendaraan yang

berotasi terkena kepala, menyebabkan cedera seperti 'dikuliti'yang serupa dengan yang

terjadi di anggota tubuh lain.

Cedera kulit kepala bisa berdarah sangat parah bahkan setelah kematian, khususnya

jika kepala berada diposisi tergantung. Cedera post mortem pada kepala dapat

dipertimbangkan berdarah bila terpapar segera setelah meninggal dan fakta ini terkadang

menimbulkan kebingungan mengenai sifat alami cedera antemortem atau post morten, atau

tentang rentang waktu tingkat keselamatan setelah cedera. Tidak ada cara mudah untuk

menyelesaikan kesulitan ini.

Laserasi kulit kepala bisa menghasilkan pola dari objek yang digunakan untuk

mencederai, meskipun banyak juga muncul secara acak (tidak sesuai dengan objek pemapar).

Serangan parah dari objek berbentuk seperti palu atau alat berat bisa menghasilkan profil

senjata total atau sebagian. Palu berujung bulat bisa memukul lingkaran kulit kepala, tetapi

biasanya hanya bentuk lingkaran yang terlihat. Dalam kasus demikian, posisi ujung senjata

yang masuk bisa mengindikasikan sudut atau arah dari pukulan. Mungkin dapat

menyebabkan tekanan fraktur yang melatarbelakangi bentuk dan ukuran yang sama,
meskipun interposisi kulit kepala yang tebal bisa menyebabkan defek tulang tengkorak lebih

besar sedikit dibanding senjata. Fraktur depresi dalam situasi ini tidak jelas, namun, dan satu

atau lebih fraktur linear bisa beradiasi dari situs benturan.

Masalah utama dalam cedera kepala adalah membedakan antara tanda insisi benda tajam dan laserasi
akibat serangan benda tumpul

Kulit kepala merupakan contoh terbaik dari jaringan permukaan yang berada di atas

bagian keras dari pendukung tulang. Tekanan bisa memecahkan kulit kepala dan juga tulang

tengkorak, sehingga luka dari senjata seperti tongkat bisa merobek tulang dan jaringan

lainnya tampak seperti terpotong, yang muncul tampak seperti potongan alat tajam.

Pemeriksaan mendalam, menggunakan lensa jika dibutuhkan, akan menunjukkan laserasi

senjata tajam ini memiliki:

Batas memar, meskipun zonanya hanya sedikit

Rambut kepala menyilang dari luka, yang tidak terpotong

untaian jaringan, rambut dan kemungkinan saraf dan pembuluh darah kecil dalam

kedalaman luka (Gambar 5.2-5.4).

. 5.1.5 Cedera kulit kepala karena jatuh

Penting bagi seorang patologis untuk memperkirakan jatuh ke atas permukaan yansg

datar, atau pukulan dari objek lebar, datar seperti papan atau batu ubin, terkadang tidak

menunjukkan tanda eksternal di eksterior kepala, tetapi biasanya cedera demikian

menyebabkan robekan compang camping yang bisa jadi tampak linear, terpisah-pisah atau

tidak merata.

Cedera demikian di bagian belakang kepala biasanya muncul karena jatuh, khususnya

pada korban yang mabuk. Jatuh ke belakang dan mengenai suatu objek menonjol, seperti

dinding atau trotoar pinggir jalan, bisa menyebabkan laserasi transversal, yang bisa jadi

melemahkan dan sebagian terlepasnya tulang di bawahnya sehingga penutup kulit kepala

longgar dari tengkorak.

Jatuh biasanya mencederai occipital protuberance, dahi atau daerah parietotemporal.

Cedera di vertex harus selalu menjadi sumber kecurigaan ada penyerangan, karena biasanya

tidak normal jatuh dan mengenai atas kepala, meskipun dari tinggi tertentu. Biasanya, jatuh

ke belakang hanya terjadi dengan mengenai permukaan vertikal seperti dinding, atau bagian

perabotan rumah, bisa menyebabkan kerusakan ke bagian atas kepala, tetapi kemudian

biasanya menunjukkan sentuhan tertentu ke lesi.

5.2 CEDERA WAJAH

Cedera pada wajah merupakan hal yang umum, meskipun sering menimbulkan

kerusakan parah, dengan kerusakan tulang tengkorak, Namun pada keadaan tertentu dapat

menyebabkan pendarahan ke dalam saluran napas. Biasanya dapat muncul sebagai kerusakan

tambahan hingga ke kranial, atau bisa menjadi trauma parah mencapai otak.

Durasi cedera bisa muncul secara eksternal, tetapi semua kerusakan yang ada juga

bisa muncul dalam tengkorak wajah. Karena bentuk wajah yang kompleks, bentuk dagu,

hidung, tulang pipi, alis, telinga dan bibir bisa menunjukkan pengaruh, dengan kerusakan

karakteristik tertentu. alis biasanya rentan, terpengaruh saat jatuh dan ada serangan. Serangan

senjata tajam ke alis bisa membelah kulit dan bisa menyebabkan fraktur frontal yang bisa

meliputi daerah orbital.

Fraktur os frontal Disebabkan oleh pukulan yang keras pada bagian dahi.

Mencangkup Tabula anterior dan tabula posterior sinus frontalis. Apabila tabula posterior

mengalami fraktur, diperkirakan akan menyebabkan luka pada dura mater (meninges). Selain

itu sering juga terjadi kerusakan duktus naso frontal. gangguan atau adanya krepitasi pada

margo supraorbita, emphsema subcutan dan parestesia nervus supraorbita dan nervus

supratrochlear. Pada pasien yang sadar, nyeri wajah merupakan gejala yang lazim. Laserasi,

kontusio atau heatoma pada dahi merupakan tanda cidera sinus frontal. Depresi yang tampak

pada dahi merupakan tanda yang penting, namun dapat dengan mudah tidak teramati pda

presentasi akut karena berkaitandengan edema jaringan lunak. CSF (Cerebrospinal fluid)

rhinorrhea. Halo sign atau B2- transferring untuk konfimasi kebocoran

Gaya yang menyebabkan cedera dapat dibedakan jadi 2, yaitu high impact atau low

impact. Keduanya dibedakan apakah lebih besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi.

Setiap region pada wajah membutuhkan gaya tertentu hingga menyebabkan kerusakan dan
masing masing region berbeda - beda. Margo Supraorbital, maxilla, dan mandibula (bagian

syimphisis dan angulus) dan frontal membutuhkan gaya yang high impact agar bias

mengalami kerusakan. Sedangkan os nasal dapat mengalami kerusakan hanya dengan terkena

gaya yang low impact.

Bagian distal hidung merupakan bagian yang fleksibel dan biasanya bebas dari

kerusakan serius, meskipun ada abrasi. Septum di hidung jarang mengalami fraktur, yang

bisa dideteksi dengan pergerakan dan crepitus selama palpasi eksternal - dan dengan diseksi

t autopsy. Pendarahan dalam hidung merupakan hal yang lebih penting dari kerusakan

structural, karena perdarahan berlebih pada korban tidak sadar biasa mengalir masuk melalui

nares posterior ke tenggorokan dan menyebabkan obstruksi sistem pernapasan parah.

Presentasi hidung mengalami edema dan nyeri tekan, terdapat displacement, crepitasi dan

epitaxis. Inspeksi septum untuk ekslusi septal hematoma yang terjadi pada anak

Fraktur dinding bawah / lantai orbita : cidera pada lantai orbita dapat terjadi sebagai

fraktur yang sendiri, namun dapat juga menyebabkan fraktur dinding medial. Adanya fraktur

tersebut menyebabkan adanya peningkatan tekanan pada intraorbita yang dapat merusak

aspek terlemah dari dinding orbit, yaitu dinding medial dan lantai. Akibatnya herniasi dari

struktur yang terdapat didalam orbita ke dalam sinus maxillary dapat terjadi dan insidensi

yang tinggi pada cidera mata, namun bulbus oculi jarang sampai rupture. Presentasi edema

periorbita, krepitasi, ekimosis, enophtalmos dan cedera ocular. Nervus infraorbita sering juga

mengalami kerusaka kerusakan nervus infraorbita dapat menyebabkan paresthesia atau

anesthesia pada sisi lateral hidung, bibir bagian atas dan ginggiva maxilla pada sisi yang

terkena. Adanya disfungsi pergerakan bola mata ke atas dan ke arah lateral akibat

terjebaknya musculus rectus inferior. Apabila entrapment nervus terjadi, intervensi surgical

emergency harus segera dilakukan, untuk mencegah atrofi m.rectus inferior.

Maksila dan mandibular bisa jadi mengalami fraktur akibat serangan langsung dan

juga disebabkan pendarahan intraoral dari kerusakan jaringan halus. Serangan atau tendangan

berat ke satu sisi dagu bisa menyebabkan ipsilateral, bilateral, atau bahkan fraktur
kontralateral. Cedera kasar ke wajah, seperti saat tertendang dan kecelakaan lain, mungkin

bisa melepaskan tengkorak wajah dari dasar tengkorak. Bagian bawah dari maksila,

membawa palate dan gigi atas, bisa terpisah secara total dari tengkorak. Saat autopsy, sisi

terbaik untuk melihat tengkorak tulang bisa diperoleh dengan membedah keseluruhan kulit

wajah dimulai dari insisi leher dan melingkar, jika dibutuhkan. Pengamatan yang baik bisa

dilakukan selama kulit tidak dipenetrasi oleh pisau.

LE FORT FRACTUR

Gambar 5.2.1 Lefort fracture

10

Berikut ini klasifikasi dari fraktur maxilla

Fraktur Le Fort I merupakan fraktur maxilla horizontal yang menyilangi aspek

inferior maxilla dan memisahkan procesus alveolar yang mengandung gigi maxil

dan palatum durum dari bagian lain maxilla. Fraktur meluas melalui 1/3 bawah

septum dan

pterigoid

mecangkup sinus maxilla medial dan lateral meluas ke os palatum

Fraktur Le Fort I merupakan fraktur pyramidal yang dimulai dari os nasal dan meluas

Le Fort II merupakan fraktur pyramidal yang dimulai dari os nasal dan meluas

berlanjut ke posterior dan lateral melalui maxilla, dibawah zygomaticus dan kedalam

Frktur Le Fort IIl tau disebut juga craniofacial dysjunction merupakan terpisahnya

nasal. Garis fraktur meluas ke posterolateral melaui os etmoid, orbita, dan sutura

melalui os etmoid dan os lacrimal, turun kebawah melalui sutura zygomati

pterigoid

semua tulang muka dari basis crani dengan fraktus simultan zygoma, maxill

pterygomaxilla sampai kedalam fossa sphenopalatina.

Fraktur Mandibula : Dapat terjadi pada banyak lokasi disebabkan bentuknya yang

seperti huruf U dan lemahnya condylar neck. Fraktur dapat terjadi bilateral pada tepat yang

terpisah dari tempat mengalami trauma langsung. Presentasi: Fraktur Condilus (tampak nyeri
saat palpasi anterior Meatus acusticus externa), apabila Condylus yang mengalami fraktur

tidak akan bergerak ketika mandibula membuka atau menutup. Fitur yang lazim adalah nyeri

saat menggerakan rahang, malocculusi gigi. dan ketidak mampuan membuka mulut,

mobilitas dan crepitasi pada symphisis, angulus atau corpus. Intraoral edema, ecchymosis,

pendarahan gusi. Kerusakan nervus alveolar dapat menyebabkan paresthesia atau anesthesia

setengah dar bibir bagian bawah, gigi dan gusi.

Cedera ke mulut dan bibir merupakan hal yang umum terjadi dalam kejadian

pengeroyokan', termasuk penyiksaan anak. Bibir bisa jadi memar atau mengalami laserasi,

banyak kerusakan muncul dari tekanan ke bibir melawan gigi atau gusi bertuang. Laserasi di

aspek gingival bibir seringkali bisa dicocokan dengan ujung gigi. Robeknya labial frenum

telah banyak disebut sebagai patognomonik dari penyiksaan; namun, pengkajian literatur

yang ada sekarang tidak mendukung diagnosis penyiksaan berdasarkan robeknya labial

frenum dalam isolasi.

5.2.1 Menendang wajah

Menendang wajah merupakan hal yang banyak dan paling banyak terjedi. Memar,

laserasi dan fraktur bisa dihasilkan dari tendangan di sisi rahang: lesi serupa muncul di daerah

maxillary dan alis. Abrasi berpola dari sol sepatu bisa jadi ditemukan atau tanda bulan

dari ujung sepatu. Abrasi dari tendangan bisa muncul di pipi atau dahi karena sol sepatu bisa

melukai kulit. Kejadian itu jarang mengakibatkan mata hitam 'alami' dari tendangan tanpa

cedera wajah lain, seperti abrasi lecet di tulang pipi, atau tanda di alis atau tulang hidung.

Gig bisa jadi menjndi rusak oleh kedus tendangan dan tonjokan keras dan mata bisam dar

fraktur hidung merupakan hal yang sering terjadi

dan

Gambar 5.2.1 Cedera wajah disebabkan tendangan dan diinjak-injak. Kematian disebabkan

beberapa fraktur di tulang wajah dan dengan penutupan saluran napas oleh darah.

Tendangan di sisi rahang bisa menyebabkan fraktur rahang bilateral atau bahkan

fraktur kontralateral tunggal (Gambar 5.2.1).Mungkin sulit atau tidak mungkin untuk

membedakannya dalam semua kasus, antara cedera (khususnya wajah) disebabkan tendangan

dan disebabkan pukulan dari objek tumpul. Tanda ujung sepatu tidak selalu ada, khususnya
jika penyerang mengenakan sepatu 'latihan

Saat terjadi penginjakan, ada kesempatan pola sol sepatu mungkin meninggalkan jejak,

tetapi gerakan dari ujung kaki mungkin meninggalkan abrasi non-spesifik, memar atau

laserasi mungkin keparahan cedera, termasuk kerusakan tulang, bisa menjadi indikasi

tendangan daripada bentuk cedera, karena serangan yang dilakukan dengan mengayunkan

kaki di ujung bagian muskular kaki menghasilkan tekanan yang lebih besar daipada serangan

dari tangan.

5.3 HEMATOMA PERİORBİTAL

Hematoma periorbital atau "mata hitam, biasanya disebabkan oleh pukulan atau

tendangan langsung ke lubang mata, tetapi ahli kedokteran forensik harus selalu

12

mempertimbangkan beberapa penjelasan alternatif. Mata hitam mungkin merupakan hasil

dari:

Kekerasan langsung, yang mungkin atau bukan berhubungan dengan abrasi atau

laserasi di pipi bagian atas, alis, hidung atau bagian lain dari wajah

Rembesan gravitasi darah dibawah kulit kepala dari memar atau laserasi di atas alis.

setidaknya sebagian postur kepala normal harus bisa dijaga selama beberapa waktu

untuk mencegah komplikasi, biasanya lebih panjang antara waktu cedera dan

kematian. Ketika lesi kulit kepala muncul sangat tinggi hingga ke daerah frontal, ini

merupakan waktu yang bisa diukur dalam hitungan jam. Dalam analisis retrospektif

pada analisis 21 subjek dengan cedera kulit kepala di dahi oleh Betz dan kolega, mata

hitam bisa ditemukan pada setidaknya 4 jam setelah infeksi luka

Terlokalisirnya darah ke orbit fraktur dari fossa anterior tengkorak. Kondisi ini

terkadang muncul dari cedera tertentu yang muncul akibat jatuh dengan sisi kepala

belakang terkena benturannya, menyebabkan fraktur sekunder dari tulang yang setipis

kertas dari atap orbital ini sangat berhubungan dengan contuse contrecoup dari lobus

frontal otak, sebagaimana dideskripsikan nanti dalam bab ini.

Jatuh sederhana ke wajah di permukaan datar tidak selalu menyebabkan mata hitam,
karena alis, tulang pipi dan hidung bisa mencegah kerusakan ke daerah inti orbita.

Gambar 5.3.4 Mata hitarm bilateral disebabkan keluarnya darah ke orbit melalui fraktur di

dasar fossa anterior. Korban meninggal ini diserang di kepala menggunakan

berhasil hidup selama beberapa hari. Jaringan otak keluar dari hidung melalui fraktur

tengkorak basal.

sekop dar

AN PADA

INC

Eksternal telinga biasanya ikut terpengaruh jika ada pukulan di kepala dan merupakan

target utama dari kekerasan pada anak. Memar dan laserasí pinna merupakan hal yang banyak

ditemukan saat pemeriksan dan - dalam trauma parah telinga bisa lepas dari kepala

khususnya dengan robeknya margin posterior dimana telinga menempel ke kepala. Dimana

ada kerusakan kasar, khususnya dengan avulsi sebagian dari pinna, harus dipertimbangkan

ada serangan berupa tendangan.

Telinga bisa digigit dan bahkan sebagian robek, fakta yang biasanya juga dialami

hidung. Dalam kasus demikian, bantuan dokter forensik odontologis bisa jadi tidak bermakna,

karena bekas gigi bisa muncul dalam berbagai bentuk.

55 JATUH

Jatuh merupakan hal yang sangat umum, keparahannya tidak langsung

berhubungan

dengan ketinggian.

mungkin selamat setelah jatuh hanya beberapa meter.

Banyak orang meninggal setelah jatuh dari posisi berdiri, yang lain

Jatuh dari posisi berdiri bisa muncul jika seseorang sedang mabuk, dari sebuah

it (seperti sehat atau pingsan) dan untuk banyak alasan lain. Kematian bisa

muncul akibat cedera otak, biasanya karena cedera mengenai bagian belakang kepala.

Laserasi kulit kepala occipital atau fraktur tengkorak tidak selalu berperan dalam munculny

kerusakan cerebral (biasanya kontusi contrecoup), mungkin juga ada perdarahan subdural

atau (lebih jarang) perdarahan ekstradural, yang lebih banyak muncul dari kejatuhan ke sisi
lain kepala.

Pertanyaan mengenai cedera kepala dari jatuh pada anak-anak didiskusikan dalam

Bab 22, tetapi kemungkinan bisa dinyatakan, bahwa meskipun cedera kepala fatal dari jatuh

biasanya muncul jika jatuh dari ketinggian beberapa kaki, ada contoh fraktur tengkorak dan

kerusakan otak dari kejatuhan

percobaan termasuk jatuh dari meja dan bangku duduk.

Penelitian eksperimental dari Weber (lihat Bab 22) menunjukkan bahwa tengkorak bayi kecil

bisa mengalami fraktur ketika jatuh dari 82 cm (32 inchi) ke permukaan lantai. Ini kemudian

tidak benar jika saksi medis menyebutkan tidak akan terjadi, karena ada banyak kasus seperti

15

ini muncul.Pada oran

keras hanya

contoh jika seseorang sedang mabuk; atau teman yang juga mabuk berusaha mengang

g dewasa, fraktur bisa muncul akibat jatuh ke permukaan yang sangat

dari ketinggian 30 cm (sekitar 1 kaki). Kasus demikian bisa muncul sebagai

teman lain yang mabuk tetapi malah membuat

dan pundaknya dari posisi setengah duduk- menyebabkan fraktur occipital

nya jatuh ke belakang dan mengenai kepala

Jatuh pada orang tua sangat sering menyebabkan fraktur dari te

-kranial

ngkorak post

khususnya leher femur meskipun tulang rusuk, lengan dan peivis

Osteoporosis merupakan alasan utama banyak kejadian jatuh. Lebih dari 47000 fraktur femur

terjadi setiap tahun di Inggris.

5.4.1 Jatuh dari ketinggian

Jatuh dari ketinggian tertentu, biasanya dari bangunan, merupakan sesuatu yang

banyak terjadi saat bunuh diri dan dalam beberapa kecelakaan, khususnya pada anak-anak.

Jatuh dari ketinggian merupakan sesuatu yang mematikan, khususnya pada anak-ana

Ketika seseorang jatuh atau melompat dari ketinggian, trayeknya akan mengarah ke
bawah dan keluar, dan jarak tubuh ke tanah dari titik lompat akan bervariasi. Goonetulleke

telah mempublikasi beberapa penelitian mengenai sejauh apa dari dinding sebuah tubuh bisa

mendarat. Banyak yang mencari tahu baik apakah korban yang jatuh dari dinding atau

memproyeksikan dirinya sendiri ke luar. Tubuh bisa jatuh ketika menjaga orientasi yang

sama ke tanah, tetapi biasanya kembali dan berbalik ke sesuatu yang tidak bisa diprediksi,

jumlah perubahan postur sebagian tergantung pada tinggi tempat sebelum jatuh dan juga

waktu yang tersedia untuk berputar. Ini berarti tubuh bisa menyentuh tanah dalam sikap

berbeda - dan juga mungkin mengalami obstruksi saat jatuh, membuat kesulitan interpretasi

cedera

Pengaruh ini sering menimbulkan cedera yang fatal, akan tetapi ini bukan selalu

menjadi kasusnya, karena ini bisa menyerang dua daerah secara simultan, seperti kepala dan

pundak - atau melambung atau memantul sehingga dua atau lebih pengaruh utama muncul

dalam akselerasi cepat. Jumlah energy kinetic yang dibutuhkan saat jatuh telah banyak

dipengaruhi oleh kondisi tubuh jika hanya ada satu dampak, kemungkinan akan lebih

merusak daripada menyerang dua daerah secara simultan akan berpengaruh lebih ringan,

seperti dampak sekunder yaitu pemantulan atau bergulir

Atanasijevic et al (2005) mencatat bahwa frekuensi dan luasnya cedera dikaitkan

dengan ketinggian jatuh, dan bahwa cedera kepala adalah dikelompokan jatuh sampai 7m dan

16

di atas 30m. Selain itu, cedera otak di jatuh dari ketinggian di atas 30m menunjukkan gejala

dari memar contre coup dan perdarahan intra-kranial pada gambaran makroskopiknya jelas

Cedera hati biasanya paling sering ditemui pada jatuh dengan ketinggian 15m. Cedera dari

hati dan limpa yang ketinggian di atas 24m Selama rekonstruksi kejadian, Chao et al (2000)

diketahui bahwa penentuan daerah tubuh yang berdampak tanah pertama ( 'dampak primer)

tidak selalu mudah, karena banyaknya cedera, dan kesulitan dalam tidak termasuk dampak

terhadap struktur lainnya selama musim gugur, dan luka yang diderita jika tubuh memantul

'setelah' dampak utama '(disebut' dampak sekunder)

Frequency (%)

Tabel 1 Frekuensi cedera daerah organ tubuh yang disebabkan oleh jatuh dari ketinggian
Dalam arti luas, namun, perlambatan vertikal yang dihasilkan dari 'dampak utama'

kaki bisa mengakibatkan patah tulang terbuka atau tertutup dipecah dan dislokasi tulang kaki

dan pergelangan kaki, dan tibia / tulang paha.

Selain itu, energi ditransmisikan bisa masuk ke dalam kolom vertebral dan ke dasar

tengkorak, mengakibatkan patah tulang belakang pengungsi, sumsum tulang belakang

laserasi atau transeksi, patah tulang cincin dasar tengkorak dan memar batang otak atau

laserasi. Di mana cedera kepala mendominasi, dan luas /berat - sering dengan ekstrusi otak sementara
luka pada bagian tubuh yang relatif kecil, sebuah utama kepala dampka mungkin

AKTUR TULANG TENGKORAK

5.6.1Anatomi Forensik

Tengkorak dan tulang wajah ditetapkan dari membran pada janin. Ubun-ubun

menutup secara fungsional antara 9 dan 26 minggu setelah lahir, meskipun tidak tertutup

rapat sampai sekitar 18 bulan. Fontanelle Posterior menutup antara kelahiran dan usia 8

minggu.

terjadi secara tidak teratur selama kehidupan dewasa. Tulang tengkorak orang dewasa

dari dua tulang kompak paralel yang disebut 'diploe', ketebalan bagian luar dua

daripada bagian dalam. Mereka dipisahkan oleh zona tengah tulang lunak cancellous.

Garis sutura menutup secara interdigitasi pada masa kanak-kanak dan fusi tulang

kali lipat

Scalp

Emissary vein

Dura

Cortical vein

Thicker

outer table

Thinner inner

Moningeal

Cerebral

artery
atery

Venous sinus

Pia mater

Arachnoid

Aractnoid

granúlaion

mater

Subarachnoid

space

Brain

Fax

Figure 5.13 Forensic anatomy of skull and meninges

Zona ini terganggu pada garis sutura dan lenyap sehingga tulang menjadi sangat tipis,

terutama di dasar tengkorak. ketebalan tengkorak pada orang dewasa bervariasi dan

bervariasi dari satu tempat ke tempat, pelat tipis yang diperkuat oleh penopang kuat, seperti

temporal petrosa, sayap besar dari sphenoid, bagian sagital, tonjolan oksipital dan glabella.

Bentuk tengkorak ini telah dijelaskan dan diilustrasikan dengan baik oleh Rowbotham.12

daerah tipis yang lebih rentan cidera terletak pada parietotemporal, frontal lateral dan zona

lateral oksipital. Rata-rata ketebalan frontal dan parietal pada laki-laki muda adalah antara 6

dan 10 mm. Daerah tertipis di tulang temporal, mungkin hanya setebal 4 mm, sedangkan

pada tulang occipital di garis tengah mungkin setebal 15 mm atau bahkan lebih. penyakit

tempurung

tulang langka, seperti displasia fibrosa, dapat menyebabkan penebalan ekstrim

karena kelebihan produksi matriks tulang fibrosis yang tidak teratu. Ketebalan tengkorak

kadang-kadang merupakan masalah dalam proposisi ruang sidang tentang kerentanan khusus

19

pada korban tetapi, kecuali

forensik seperti yang sudah diketahui bahwa kerusakan otak yang fatal seringdapat t
dengan tulang tengkorak yang utuh. la bahkan telah diklaim

cenderung sedikit berisiko fraktur, karena l

distorsi tanpa keretakan, ini memang benar dari tengkorak bayi. Ini mungkin tidak

etika menilai kerusakan intrakranial,

patah tulang tengkorak itu sendiri dapat membahayakan bagi kehidupan, tetapi efek

seiring kekuatan yang ditransmisikan

tipis secara abnormal, teori tersebut memiliki sedikit relevansi

bahwa tulang tengkorak tipis

ebih fleksibel dan dapat kembali normal setelah

yang merupakan isu utama dalam cedera kepala. jarang

lanjutan

pada isi kranial

Terjadinya patah tulang tengkorak, bagaimanapun, indikasi tingkat keparahan dari

cidera yang terjadi pada kepala dan hal ini jarang terjadi untuk cedera kepala yang cukup

berat untuk meretakkan tulang tengkorak tidak menimbulkan beberapa efek intrakranial,

bahkan jika itu hanya gegar otak sementara, meskipun, sekali lagi, ada banyak pengecualian

yang luar biasa untuk kasus ini. Dalam bahan skdetal, patah tulang tenplorak sering terihat

dan diferensiasi antara cedera ante-mortem dan kerusakan pasca-mortem kadang-kadang su

atau bahkan tidak mungkin tidak adanya jaringan lunak. kerusakan artefak pada tulang

tengkorak dapat disebabkan selama pemulihan. Zuo dan Zhu telah menjelaskan scanning

mikroskop electron terinci dari microfractures dan kerusakan kolagen, yang dapat

membedakan cedera pra- dan pasca-mortem, tetapi ini tidak

bahan yang sudah membusuk tua.13

mungkin dapat membantu dalam

5.6.2 Mekanisme Patah Tulang Tengkorak

Karakteristik tengkorak manusia untuk berbagai jenis beban mekanis; ketegangan,

kelenturan, kompresi dan pergeseran telah dipelajari secara ekstensif di kepala manusia

terisolasi dan tengkorak kering serta dalam percobaan dengan hewan hidup. Untuk detailnya,

tulisan-tulisan Gurdjian, Webster dan Lissner, Evans dan Lissner, Evans et al., Lissner dan
Evans, Rowbotham, Weber, Shapiro et al., dan Leestma harus dikonsultasikan. 10,12,14-19

Input mekanik bisa statis, misalnya ketika kepala secara perlahan 200 ms) diperas atau

hancur seperti pada gempa bumi, atau paling sering, ketika tekanan terjadi secara dinamis dan

terjadi lebih cepat (<200 ms, dalam banyak kasus <20 ms), dengan atau tanpa benturan. Ini

dan pekerja lainnya telah menunjukkan bahwa:

Ketika tengkorak menerima benturan focal ada distorsi sesaat dari bentuk tulang

tengkorak, sejauh yang mungkin cukup besar, meskipun sementara. tengkorak bayi,

yang lebih lentur dan memiliki hubungan fleksibel pada garis sutura, dapat

mendistorsi lebih daripada tulang tengkorak kaku pada orang dewasa. Daerah di

20

pada korban tetapi, kecuali

forensik seperti yang sudah diketahui bahwa kerusakan otak yang fatal seringdapat t

dengan tulang tengkorak yang utuh. la bahkan telah diklaim

cenderung sedikit berisiko fraktur, karena l

distorsi tanpa keretakan, ini memang benar dari tengkorak bayi. Ini mungkin tidak

etika menilai kerusakan intrakranial,

patah tulang tengkorak itu sendiri dapat membahayakan bagi kehidupan, tetapi efek

seiring kekuatan yang ditransmisikan

tipis secara abnormal, teori tersebut memiliki sedikit relevansi

bahwa tulang tengkorak tipis

ebih fleksibel dan dapat kembali normal setelah

yang merupakan isu utama dalam cedera kepala. jarang

lanjutan

pada isi kranial

Terjadinya patah tulang tengkorak, bagaimanapun, indikasi tingkat keparahan dari

cidera yang terjadi pada kepala dan hal ini jarang terjadi untuk cedera kepala yang cukup

berat untuk meretakkan tulang tengkorak tidak menimbulkan beberapa efek intrakranial,

bahkan jika itu hanya gegar otak sementara, meskipun, sekali lagi, ada banyak pengecualian

yang luar biasa untuk kasus ini. Dalam bahan skdetal, patah tulang tenplorak sering terihat
dan diferensiasi antara cedera ante-mortem dan kerusakan pasca-mortem kadang-kadang su

atau bahkan tidak mungkin tidak adanya jaringan lunak. kerusakan artefak pada tulang

tengkorak dapat disebabkan selama pemulihan. Zuo dan Zhu telah menjelaskan scanning

mikroskop electron terinci dari microfractures dan kerusakan kolagen, yang dapat

membedakan cedera pra- dan pasca-mortem, tetapi ini tidak

bahan yang sudah membusuk tua.13

mungkin dapat membantu dalam

5.6.2 Mekanisme Patah Tulang Tengkorak

Karakteristik tengkorak manusia untuk berbagai jenis beban mekanis; ketegangan,

kelenturan, kompresi dan pergeseran telah dipelajari secara ekstensif di kepala manusia

terisolasi dan tengkorak kering serta dalam percobaan dengan hewan hidup. Untuk detailnya,

tulisan-tulisan Gurdjian, Webster dan Lissner, Evans dan Lissner, Evans et al., Lissner dan

Evans, Rowbotham, Weber, Shapiro et al., dan Leestma harus dikonsultasikan. 10,12,14-19

Input mekanik bisa statis, misalnya ketika kepala secara perlahan 200 ms) diperas atau

hancur seperti pada gempa bumi, atau paling sering, ketika tekanan terjadi secara dinamis dan

terjadi lebih cepat (<200 ms, dalam banyak kasus <20 ms), dengan atau tanpa benturan. Ini

dan pekerja lainnya telah menunjukkan bahwa:

Ketika tengkorak menerima benturan focal ada distorsi sesaat dari bentuk tulang

tengkorak, sejauh yang mungkin cukup besar, meskipun sementara. tengkorak bayi,

yang lebih lentur dan memiliki hubungan fleksibel pada garis sutura, dapat

mendistorsi lebih daripada tulang tengkorak kaku pada orang dewasa. Daerah di

20

Dalam keadaan yang lebih umum dari benturan yang lebi

deformasi tengkorak kurang terlokalisasi tetapi di mana benturan cukup keras, pa

tulang masih dapat terjadi dari mekanisme yang melebihi batas elastisitas. F

mungkin jauh dari daerah benturan, mengikuti garis dari kelemahan struktural -a

dapat meluas dari daerah benturan.

h luas dari cedera tumpul,

tau
Dengan menggunakan tengkorak yang dilapisi dengan pemis, Gurdjian menunjukkan

bahwa garis stres berkembang di tempurung kepala ketika dipukul dan ini berhubungan

dengan patah tulang yang terjadi dengan benturan keras.14 Bent

tertentu dari tengkorak terus menimbulkan patah tulang di daerah tertentu

benturan pada daerah temporal atas atau parietotempor

yang berjalan miring ke bawah di daerah temporal. Jika lebih berat, garis fralk

cenderung untuk miring secara kontralateral di tempurung tengkorak

uran di daerah-daerah

al menyebabkan patah tulang

retak

Benturan keras di sisi

u atas kepala sering menyebabkan fraktur kubah yang berjalan ke dasar t

biasanya di lantai fos

memasuki fossa hipofisis. Pada luka berat, garis fraktur ini mungkin sering meli

engkorak,

ssa media sepanjang margin anterior dari tulang petrosa temporal,

ntasi lantai

tengkorak sepenuhnya untuk membentuk 'patah engsel ', memisahkan dasar tengkorak

menjadi dua bagian

Patah tulang ini tidak mulai dari titik benturan kecuali ada juga patah tulang depresi loka

mereka dimulai dari kejauhan karena kompensasi deformasi, tapi biasanya berjalan kembali

menuju situs benturan. Ketika daerah frontal dipukul, tempat yang biasa terjadi fraktur linear

adalah vertikal ke bawah dahi, berputar balik sekeliling margin orbital untuk berjalan mundur

di lantai fossa anterior, mungkin ke dalam kribriform plate atau sinus udara, atau keduanya.

Sebuah pukulan atau jatuh pada oksiput dapat menyebabkan patah tulang yang biasanya

vertikal atau miring ke bawah, hanya untuk sisi garis tengah fossa posterior, umumnya

mencapai foramen magnum. Selain itu, unsur contrecoup dari benturan oksipital dapat

menyebabkan fraktur lempeng orbital di fossa anterior, sebagai akibat dari benturan yang

diteruskan melalui otak itu sendiri, meskipun mekanisme ini tidak sepenuhnya dipahami.
Ketika benturan lokal yang parah menyebabkan focal dan deformasi umum, kombinasi

fraktur depresi dan garis fraktur radial mungkin membentuk pola 'spider's-web

Ketika benturan berat, fraktur depresi dapat mengikuti bentuk sebenamya dari objek yang

membentur, seperti palu-kepala Bentuknya dapat mengikuti hanya bagian dari objek yang

mendorong ke dalam tengkorak - misalnya, kepala palu dapat membentur pada sudut lancip

sehingga hanya setengah lingkaran tulang akan tertekan ke dalam, tepi berlawanan miring ke

bawah dari retak yang tidak teratur. Bagian terdalam dari depresi akan menunjukkan di mana

senjata pertama terjadi, mungkin ada 'terasering' dari margin. P

pakulan enulis (BK) telah

melihat contoh di mana korban dipukul dengan palu melafui kantong plastik tipis yang

menyelubungi kepala. retak terasering paralel telah terbuka untuk sepersekian detik selama

pakulan itu, cukup untuk menjepit plastik ke dalam beberapa defek dalam tulang tengkorak

luar. Di mana benturannya berasal dari tepi sempit atau cincin, hanya tabel luar yang patah,

tertekan ke bagian yang lebih lembut tanpa depresi dari tabel dalam.

Adanya rambut dan kulit kepala menandai efek benturan, sehingga benturan yang jauh

ebih berat diperlukan untuk menyebabkan kerusakan yang sama, dibandingkan dengan

tengkorak polos. Pola dan sifat dari patah tulang tengkorak, bagaimanapun, sama.

dicatat bahwa int

tengkorak dari lokasi benturan. Misalnya, efek bantalan kulit kepala dapat menambahk

beberapa milimeter dengan diameter pada fraktur depresi yang disebabkan ol

dibandingkan dengan diameter yang diukur sebenarmya dari martil tersebut.

Perlu

erposisi kulit kepala dan rambut dapat sedikit mengubah dimensi lesi

eh palu

Dimana dua atau

bertemu satu sama lain, urutan cedera dapat ditentukan dengan 'aturan Puppe'. yang benar-

benar masuk akal.20 Fraktur kemudian akan berakhir pada (yaitu, tidak menyeberang) garis

fraktur sebelumnya, yang secara alami mengganggu distorsi kranial, yang mendahului patah

tulang (gambar 5.18)

lebih patah tulang terpisah terjadi dari benturan berturut-turut dan

First fracture

Second fracture

Figure 5.18 Diagram to illustrate Puppe's rule for the

sequence of fractures. The course of a later fracture will be

interrupted by an earlier pre-existing fracture line

5.5.3 Jenis Fraktur Tengkorak

1. Fraktur linear

23

ini merupakan jenis

tertentu. Mereka bisa muncul di daerah

fraktur yang bergaris lurus atau melengkung, biasanya

gan

den

yang tertekan, atau muncul di bawah atau

jarak tertentu dari daerah benturan, dari deformitas yang men

ggembung. Bisa

genai tabula bagian dalam atau luar, tetapi lebih sering mengenai k

keduanya

men

Dalam penelitian medicolegal retrospektif pada 428 subjek dengan fraktur kraa

yang disebabkan trauma tumpul di kepala di Denmark antara 1999 dan 2004, Jacobsen dan

Lynnerup menemukan bahwa jenis fraktur yang paling banyak ditemui adalah jenis fraktur

linear (60 persen), yang mana disebabkan terutama akibat kecelakaan lalu lintas dan jatuh.

Kebanyakan fraktur disertai dengan cedera intracranial sedang sampai parah dan atau cedera

parah dari sistem organ lain.2"

21,22

Tergantung pada pola tekanan di bagian tengkorak dan lokalisasi benturan, fraktur

bisa muncul dimana saja di daerah terngkorak, tetapi terutama banyak ditemukan di lempeng
tulang tengkorak yang tidak ada pendukung. lempeng temporal, frontal, parietal dan occ

bisa mengalami fraktur linear tunggal atau lebih. Fraktur bisa memanjang ke arah forame

magnum, melewati daerah supraorbital, atau ke dasar tengkorak. Fraktur linear basal yang

sering ditemukan adalah yang melewati dasar dari fossa media, seringkali mengikuti petrous

temporal atau bagian luar tulang sphenoid hingga fossa pituitari. Fraktur ini secara s

berlanjut sampai ke fossa tengah lai

biasanya disebabkan pukulan keras di sisi kepala; lesi ini terkadang disebut juga 'fraktur

ipital

n yang memisahkan dasar tengkorak menjadi dua, yang

ngendara motor untuk alasan yang jelas (Gambar 5.20)

Gambar 5.20 Fraktur 'sendi' di dasar tengkorak dimana garis fraktur muncul dari sisi hingga

ke sisi lain melewati dasar kranial fossa tengah, melewati fossa pituitari di garis tengah,

dikuti dengan resistensi structural. Korban merupakan pejalan kaki muda yang ditabrak

mobil dan kemudian mengalami cedera sekunder dengan kepala bagian kiri terbentur ke

24

tanah. Cedera ini banyak terjadi pada kecelakaan kendaraan dan terkadang disebut juga

fraktur pengendara motor

Arah Fraktur linear dapat terbentuk horizontal d

i sekeliling tengkorak, terutama dari

satu daerah temporal ke daerah temporal lain melalui

occiput dibandingkan melalui frontal.

Pada anak-anak dan dewasa muda, fraktur linear bisa muncul melewati garis sutura

dan menyebabkan "diastasis' atau pembukaan pada lapisan yang lemah di antara tulang

Gambar 5.21-5.23). Lebih banyak muncul di sutura sagital antara dua tulang parietal, tetapi

garis interfrontal yang lemah dengan fusi awal sutura metopic juga bisa terbuka kembali bila

diberi tekanan mekanikal. Pada infan, khususnya pada anak dengan sindrom kekerasaan,

fraktur linear dari tulang parietal mungkin mencapai sutura sagital dan terus memanjang

hingga ke lempeng tulang parietal yang lainnya. Perpanjangan ini bisa muncul secara

langsung atau 'stepped', sehingga dua fraktur tidak membentuk satu garis yang sama. Bentuk
ini biasanya muncul akibat pukulan atau jatuh dan mengenai daerah vertex, dan dua fraktur

mungkin muncul secara bersamaan tetapi tidak menyambung, sehingga disebut 'stepping'

4. Fraktur depresi

Benturan fokal menyebabkan bagian luar masuk ke dalam dan, kecuali diserap dalam

diploe, bagian tabula interna bisa menembus rongga kranial dengan bahaya dari

kerusakannya langsung mengenai bagian dalam dan isi dari rongga kranial. Senjata tajam

sekalipun, seperti pisau dan kapak, yang bisa menyebabkan defek potongan yang

secara eksternal, biasanya akan membelah dan mendefleksikan tutup ke bagian dalam.

Dengan senjata pemotong kapak atau senjata lain seperti pedang, ada lesi spesifik di

k atau di tempat lain. Benturan utamanya tampak terpotong dengan

tulang, baik di tengkora

rapih melalui satu sisi tulang, biasanya tulang tampak mengkilap seperti gading. Cara

melepaskan senajata adalah dengan menariknya kearah berlawanan, baik karena sengaja atau

karena gerakan relatif antara tulang dan pedang. Situasi ini memecahkan tulang menjadi

beberapa fragmen tulang dari permukaan yang berlawanan sehingga defek sisanya tampak

halus dan satu sisi yang kasar. Biasanya tampak dalam bahan historikal dan arkeologikan dari

pertandingan atau pembantaian (Gambar 5.28).

Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, depresi fraktur komunitura

di sekitamya, membentuk pola sarang laba-laba atau mosaik. Tin

cbenarnya bisa jadi minimal atau bahkan tidak ada

menggunakan berbagai

mencari tahu respon

manusia terhadap cedera. Meskipun demikian, detailnya di luar kemampuan buku ini. Kajan

Tekanan Yang Dibutuhkan Untuk Menyebabkan Fraktur Tulang

Mekanisme fraktur tulang telah banyak diteliti dengan

ckatan dan skenario pengaruh berbeda dilakukan saat analisis dan

sederhana dari penelitian awal dan terbaru mengenai biomekanika dari fraktur

tulang

emporoparietal diberkan oleh Yogandan dan Pintar. Untuk informasi detail lihat iteratur
19

dalam Leestma.

Kepala manusia dewasa memiliki berat antara 3 dan 6 kg (7-14 Ib), rata-rata

5 kg (10 Ib) Ketika jatuh sekitar 1 meter (3 kaki), sehingga daerah frontal

terpukul keras ke permukaan, akan muncul energi benturan sekitar 645

(47,6 ft-lb). Ini bisa menyebabkan satu atau lebih fraktur linear atau

mosaik. 4

fraktur

Tambahan sedikit energi di atas yang dibutuhkan untuk menyebabkan satu

retakan yang nantinya menghasilkan beberapa fraktur

Di samping data eksperimental ini, ingatlah bahwa, seperti semua fenomena

ada banyak faktor yang mempengaruhi hal ini. Daerah benturan, ketebalan tengkorak, kulit

kepala dan rambut, arah benturan dan hal- hal lain, semuanya bisa memengaruhi hasil fraktur

yang terjadi.

Sebagaimana yang dijelaskan lebih lanjut di Bab 22, Weber melakukan penelitian,

dimana ia menjatuhkan tubuh bayi yang sudah meninggal dari ketinggian yang pasti atau

sekitar 82 cm (32 inchi) di permukaan yang keras dan lembut.10 Proporsi tinggi dari fraktur

tengkorak, keduanya dari daerah parietal dan occipital, beberapa darinya melebar melewati

gans sutura.

5.7.2 Bahaya Fraktur Tengkorak

Telah ditunjukkan bahwa, dalam kebanyakan kasus, signifikansi fraktur tengkorak

merupakan indikator cedera keras di kepala, dengan kemungkinan cedera yang terjadi konten

vital daripada fraktur itu sendiri yang bisa membawa bahaya ke kehidupan.

29

CEDERA INTRA KRAMAL

Isi tengkorak adalah organ vital yang paling rapuh, ehingga mengh

berada dalam tulang kranium yang kuat. Kerusakan dapat terjadi baik pada jaringan saraf
maupun pembuluh darah yang mengelilingi dan menembus jaringan tersebut.

5.8.1 Anatomi Forensik Membran Otalk

Meningen terdiri dari dura mater (pachymeninx) dan leptomeninges, arachnoid dan pia

mater (lihat Gambar. 5.13). Dura di bentuk oleh dua lapisan jaringan kolagen yang kuat,

lapisan paling terluar adalah yang melekat erat pada tengkorak, bertindak sebagai periosteum

internal. Lapisan dalam menyatu dengan arachnoid, sehingga pada kenyataannya tidak ada

ruang subdural, hanya sebuah bidang celah potensial

Dura membentuk falx dan tentorium, serta sinus venosus didalamnya. Dilalui oleh

epanjang

cabang-cabang arteri meningeal. Dura ditembus oleh bridging veins, terutama di s

verteks dan di ujung lobus temporal, juga pada tingkat yang lebih rendah dari kutub frontal

31

dan oksipital. Arachmoid

melekat erat pada bagian dalam dura dan

ran yang tipis, adalah tautantautan pembuluh darah

tural

tidak ada dalam kondisi

membentuk 'lapisan batas', sehingga ruang

sinus

s sagitalis, dan membentuk 'granulasi arachnoid'. Pembungkus arachnoid nmo

ormal, meskipun penghubungnya begitu lemah dan sangat

untuk terpisah. Tonjolan arachnoid menembus dinding sinus venosus, terutama padi

nembu

luh darah ke otak saat menembus ke

ang tipis melekat pada otak dalam ruang subarachnoid. Disi dengan CSF den

permukan jaringan saraf Pembuluh dan jaringan

at y

ang bervariasi dari satu milimeter pada usia muda sampai satu sentimeter atau

lebar
onda usia tua yang telah mengalami atrofi otak. Hal tersebut berarti balwa pembuluh yang

tu sentimeter atau lebih

tani lebih panjang dan lebih rentan terhadap regangan geser dan

bridging vessels sering termanifestasi di rnuang subdural, meskipun secara anatomis dalam

uang subarachnoid. Pia, sebenarnya bukanlah membran, tetapi merupakan permukaan

jaringan-jaringan flbrosa dari serabut-sernbut glia yang tidak dapat dipisahkan dengan olak

dibawahnya.

5.8.2 Perdarahan Ekstradural (Epidural) (EDH)

Di-enal sebagai 'perdarahan epidural', perdarahan antara permukan dalam tengkorak

adalah paling umum danitiga jenis perdarnhan selaput otak dan terjadi pada sekitar

2% dari semua Jenis cedera kepala. Menurut Rowbotham, hanya sekitar 3% cedera kepala

yang berupa EDH luas untuk secara signifikan dilakukan pembedahan; gambaran yang sama

antara 1 dan 300 tercatat oleh Tomlinson. Dari 635 cedera kepala fatal yang diselidiki oleh

Adams di Glasgow, 10% merupakan perdarahan ekstradural. Angka kematian rata-rata

sekitar 11% di bawah usia 20 tahun walaupun dengan intervensi bedah, meningkat menjadi

18 sampai 40% di kemudian hari.

Dura sangat melekat erat pada tengkorak, membentuk endokranium atau periosteum.

Melekat dengan erat pada dasar tengkorak, kecuali pada fossa posterior, perdarahan

ekstradural tidak terjadi melebihi dasar tengkorak. Pada lengkungan, terdapat ruang potensial

antara dura dan tulang, yang dapat dipisahkan oleh arteri dan kebocoran vena (jarang)

Hampir seluruh perdarahan ek

sekitar 15% terjadi pada tengkorak yang utuh (Gambar 5.30-5.33). Menurut Harwood-Nash

et al, kejadian pada anak-anak tanpa fraktur hanya 1 persen, sementara itu Adams

menemukan bahwa separuh anak-anak dengan perdarahan ekstradural dari 600 cedera kepala

yang fatal, tidak terdapat fraktur. Sekitar 10% EDH berhubungan dengan pendarahan

subdural. Perdarahan epidural bilateral jarang terjadi, tetapi pernah dilaporkan

stradural berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak, tetapi

32

Biasanya bersifat unilateral pada area parietotemporal, disebabkan oleh pecahnya

ng arteri meningeal media di mana yang terpotong oleh garis fraktur. Cabang posterior

Dembuluh adalah yang paling sering melintang secara diagonal pada tulang tempora

skuamosa di dinding lateral kranium. Cabang anterior (frontal) jarang menjadi sumber

perdarahan, terjadi hanya dua kali dalam penelitian Rowbotham dari 33 kasus. Pembuluh

biasanya terletak di bagian dalam lekukan tulang. Telah dinyatakan bahwa hampir selurulh

kejadian ruptur terjadi saat arteri secara utuh benar-benar melingkupi terowongan tulang

sehingga tidak dapat menghindar dari kerusakan ketika terjadi fraktur, namun pada observasi

tidak dapat mengkonfirmasi anggapan ini. Kebocoran darah arteri yang bertekanan tinggi

pada dura mendasari akumulasi progresif dari hematoma, yang dapat mencapai volume

hingga beberapa ratus mililiter dan menutupi bagian hemikranium. Adams menyatakan

ahwa volume minimal yang diperlukan sebelum tanda-tanda klinis jelas terlihat adalah 35

m., meskipun penulis lainnya menyatakan minimal 100 ml adalah yang biasanya

berhubungan dengan kematian. Menurut Bullock et al hematoma epidural yang lebih besar

dari 30 cm3 harus dievakuasi dengan pembedahan terlepas dari skor Glasgow Coma S

(GCS) p

engah kurang dari 5-mm pada pasien dengan skor GCS lebih besar dari 8 tanpa defisit fokal

dapat dikelola secara non operatif dengan scanning tomografi (CT Scan) serial dan observasi

neurologis yang ketat di pusat bedah saraf. Pada daerah oksipital dan frontal, cabang kecil

arteri meningeal dapat terlibat atau pada perdarahan mungkin berasal dari sinus venosus

yang robek, dalam hal ini tidak perlu ada patah tulang. Ketika perdarahan terjadi di vena,

hematoma jarang mencapai ukuran yang besar. Dimana tekanan tidak cukup untuk merobek

dura. Hal ini jarang terjadi (15 persen) dibandingkan dengan arteri EDH (85 persen), dan

lebih sering terlihat pada daerah oksipital, di titik laserasi sinus venosus. Onset serin

tertunda selama beberapa jam.

cale

asien. EDH yang kurang dari 30 cm3, ketebalan kurang dari 15 mm, pergeseran garis tulang tengkorak.

perdarahan tersebut

Tanda-tanda klinis perdarahan epidural secara klasik adalah adanya interval "l
au·laten", yang mungkin dapat terjadi pemulihan dari tahap awal cedera kepala ringan

at di bawah) sebelum jumlah darah yang terakumulasi cukup untuk menyebabk

lucid

n tekanan intrakranial dan mengakibatkan penurunan kesadaran. Gambaran k

penin

asik

ini memang tidak sering terjadi, meskipun demikian tidak ada ketergantungan diagnostik

berdasarkan hal tersebut. Keadaan koma yang terjadi akibat dari peningkatan lesi yang

mendesak ruang yang dibentuk oleh perdarahan, dapat mengikuti periode cedera kepala

ringan tanpa istirahat sehingga tidak ada fase pemulihan sementara. Hanya 27 persen dari

seri McKissock menunjukkan riwayat klasik. Interval laten mungkin dapat bervariasi secara

durasi, perlu diingat bahwa tidak mungkin terjadi jika cedera kepala ringan terjadi

berkepanjangan atau berdampingan dengan kerusakan otak lainnya. Setengah jam cukup

untuk pembentukan hematoma arteri yang signifikan, meskipun beberapa perdarahan

membutuhkan waktu yang lebih dari satu hari untuk terlihat secara klinis. Dalam seri

Rowbotham, kisarannya antara dari 2 jam sampai 7 hari, tetapi sebagian besar jelas terlihat

setelah 4 jam. Penyelidikan dengan menggunakan CT, dikutip oleh Adams, menunjukkan

bahwa konsep lama tentang perburukan gejala klinis yang disebabkan oleh akumulasi

progresif darah adalah tidak benar, CT menunjukkan bahwa volume darah yang besar

mungkin muncul segera setelah cedera disertai beberapa lesi yang mendesak ruang, tanda-

landa klinis dari faktor-faktor lain seperti edema serebral atau cedera neuronal difus

otak.

58.4 Heat Hematoma

dengan EDH. Ketika kepala telah terpapar panas eksternal parah yang cukup untulk

nembakar kulit kepala dan mungkin tengkorak, darah dapat dikeluarkan dari diploe dan sinus

cnosus ke dalam ruang ekstradural untuk menghasilkan heat haematoma* (Gambar 5,34).

venosus k

Mekanisme tidak jelas, tetapi hasil darah yang 'direbus' dari lapisan diploic tulang melalui

embuluh darah, atau penyusutan otak dapat terjadi karena darah teraspirasi dari tengkorak.
Hematoma palsu berwarna coklat dan rapuh, dan otak yang berdekatan menunjukkan

pengerasan dan perubahan warna akibat panas. Pentingnya artefak karena dapat terjadi

kekeliruan dengan cedera kepala yang menyebabkan perdarahan epidural, dan dapat

menyesatkan ahli patologi dan peneliti dengan berpikir bahwa api dimulai untuk menutupi

serangan yang mematikan. Seperti kebanyakan kasus yang terlihat dalam kebakaran besar di

gedung-gedung, sering terdapat kadar carboxyhaemoglobin yang signifikan dalam tubuh jika

tejadi kematian terjadi ketika kebakaran sedang berlangsung. Harus menjadi konsentrasi

yang sama dalam heat haematoma seperti pada darah perifer, jika korban mengalami cedera

36

mengalir keluar melalui retakan dalam dura.

9 PERDARAHAN SUBDURAL

Per

darahan di bawah dura jauh lebih umum dijumpai dibandingkan dengan

EDH. Hal

ini juga secara proporsional jarang dikatikan dengan fraktur tengkorak, tetapi dalam absolut

ngka kejadian fraktur tengkorak juga menginklusi perdarahan subdural lebih banyak

díbandingkan dengan EDH. Serial kasus di Glasgow yang melibatkan 635 kasus trauma

kepala fatal yang dilaporkan oleh Adams meliputi hematomata subdural sebanyak 18 persen.

Lesi ini biasanya diklasifikasikan menjadi tiga tipe: akut, subakut, dan kromik.

Klasifikasi subakut jarang dipergunakan, namun klasifikasi akut dan kronik dapat

dipergunakan.

Perdarahan subdural dapat terjadi pada segala usia, umumnya pada usia-usia ekstrem.

Perdarahan jenis ini merupakan salah satu penyebab fatal utama pada kasus kekerasan

h Caffey juga meinginklusi adanya

terhadap anak, dan penemuan kembali sindrom ini ol

hubungan perdarahan subdural dengan fraktur tulang panjang 4 Pada kelompok orang-orang

37

lanjut, kejadian perdarahan ini muncul umumnya timbul dalam bentu

disalahartikan sebagai stroke atau demensia senilis. Kondisi ini i

a trauma dan tidak dapat disebut sebagai perdarahan subdural spontan. Pada

k dan

sering

tanan vaskular, pada usia tua dan pada diathesis perdarahan, beberapa trauma im

resipitasi perdarahan walaupun hal ini terlalu

Hal ini dapat dipastikan bahwa perdarahan subdural minor, t

bulkan gejala dan tanda klinis atau neurologis selain nyeri kepala transien, yang

as

kecil untuk tercatat pada riwayat

idak cukup untuk

sebagai hal yang diabaikan di kehidupan sehari hari Klins menjad リ elas hanya

Ketika perdarahan sangat luas sehingga dapat menjadi iritasi kortikal maupun space

ocupying lesion (mungkin berkisar antara 35-100mL). Banyak perdarahan subdural timbu

dengan kombinasi perdarahan subarachnoid dan dengan kerusakan serebral, sehinga

umumnya

occupying

nya secara keseluruhan sulit untuk di nilai

Pada hematoma ekstradural, posisi subdural hematoma tidak dapat diinterpretasikan

scbagai lesi 'countercoup' sehingga tidak bisa dibedakan iejas akibat pukulan ataupun akibat

jatuh.

5.9.1 Perdarahan subdural akut

untercoup' sehingga tidak bisa dibedakan jejas akibat pukulan ataupun aki

Ini merupakan sekuel yang sering terjadi pada cedera kepala berat. Ada atau tidaknya

sebuah fraktur dapat dijadikan sebuah indikator trauma pada kepala. Berbeda halnya dengan

peradarahan ekstradural, fraktur tidak berperan pada patogenesis dari perdarahan, melainkan

timbul dari robekan vena yang berhubungan. Jembatan vena yang melewati ruang subdural

antara pembuluh darah kortikal dengan sinus pada dura. Perdarahan jarang disebabkan oleh

sinus atau pun arteri serebral superfisial. (Gbr. 5.35).

38

Pada cedera kepala terbuka atau pada fraktur kominutif menembus membrane dan

n ot

ak itu sendiri, perdarahan subdural merupakan bagian dari kompleks y

subarakhnoid, dan laserasi serta kontusi serebri

Lesi ini dikaitkan dengan cedera kepala tertutup yang dapat ditandai dengan memar-

bahkan tidak ada memar sama sekali, karena dampak trauma tumpul mungkin tida

inggalkan tanda pada kulit kepala, secara intermal maupun ekstemal, dan dapat terjadi

tanpa fraktur tengkorak.

Fraktur tengkorak mungkin merupakan penyebab hampir seluruh kasus pada bayi

awalnya penyebabnya adalah berkaitan dengan guncangan. Banyak ahli pediatri dan

ang

alhi patologi secara antusias menyebutkan etiologi penyakit adalah guncangan, saat tidak

terdapat tanda-tanda impaksi (atau biasanya tidak ada bukti apapun!) terhadap kondisi

diagnosis yang diinginkan. Akan tetapi, konsep "guncangan subdural pada bayi" (shaken-

baby subdural) masih belum jelas sifat dan mekanismenya sehingga masih menjadi

kontroversi dan perdebatan. Hal ini menunjukan bahwa gaya geser (yang dibutuhkan agar

dapat terjadi ruptur pembuluh darah subdural) adalah 50 kali lebih kecil saat pengguncangan

bayi dibandingkan yang terjadi benturan kepala. Sehingga mayoritas bayi yang diguncang

tidak menimbulkan dampak yang nyata pada kulit kepala, jaringan bawah kulit kepala atau

tengkorak. Ulasan terbaru mengenai patologi dan mekanisme sindrom pengguncangan bayi

telah di tulis oleh Squier.

39

Perdarahan subdural muncul dari tegangan pada lapisan

atas serebrum, yang

menggeser bridging veims secara lateral sehingga dapat menyebabkan ruptur percabangan

vena tersebut pada baik vena-vena kortikal maupun pada permukaan sinus. Titik perdarahan

jarang dapat dindentifikasi, perdarahan subdural paling sering ditemui pada permukaan
lateral hemisfer serebri bagian atas, pada bagian atas area parasagital

Pada sebagian besar kerusakan intracranial, penyebab mekanis k

ondisi ini adalah

perubahan kecepatan pergerakan pada kepala, baik akselerasi maupun deselerasi, hampir

sering beriringan dengan komponen rotasional.4s Di mana impaksi tumpul terjadi pada

tengkorak, perdarahan subdural tidak terjadi langsung di bawah area yang terkena -bahkan

tidak tegjadi di sisi kepala yang sama. Menginterpretasi lokasi subdural dengan 'coup' atau

countrecoup' kurang baik, karena perdarahan subdural cukup mobile tidak seperti

perdarahan epidural. Lesi-lesi yang tampak jelas berasal dari bagian tinggi di area parietal

umumnya mengalir ke bawah karena gravitasi dan menutup seluruh hemisfer, dengan

akumulasi besar pada fossa media dan anterior, dan juga pada ostium

posterior.

Perdarahan dapat berbentuk cairan atau berupa bekuan darah hingga membentuk

suatu massa, kedua bentuk ini umumnya muncul. Apabila perdarahan relatif sedikit, akan

muncul lapisan tipis perdarahan pada subdural. Pada bayi muda, berdasarkan Squier dan

Mack, terdapat sudut pandang baru akan anatomi dura pada bayi yang menunjukkan terdapat

permulaan pada lapisan-lapisan dalam dari dura yang membentuk perdarahan subdural yang

tipis." Apabila kekentalan darah hanya beberapa millimeter, hal ini tidak dapat dipikirkan

sebagai space-occupy ing lesion, walaupun menutupi area yang cukup luas. Hal ini karena

terdapat cairan serebrospinal di kompartemen subarakhnoid yang dapat menempati bagian ini

yang cukup untuk mengakomodasi sejumlah volume gabungan darah dan CSF

Menurut Adams, space-occupying lesion apapun di intrakranial, dibutuhkan volume

minimal sekitar 35 mL untuk menunjukkan tanda neurologis, walaupun menurut penulis

lainnya menunjukkan volume yang lebih besar, misalnya 100mL.

Walaupun lapisan darah segar ini cukup iritan terhadap aktivitas kortikal-tidak

diragukan lagi terjadi pada perdarahan subarachnoid (PSA)- masih belum jelas apakah hal

ini membahayakan kehidupan. Sulit untuk menentukan bahwa selapis tipis darah pada ruang

subdural merupakan penyebab kematian, namun tidak dapat dielakkan lagi bahwa kekuatan

40
nter

yang menyebabkan perdarahan memiliki efek yang merusak bagi jaringan otak, walnupun hal

ini secara makroskopis samar, seperti kerusakan aksonal difu

Sama dengan EDI, mungkin tordapnt interval Inten sebolum munculnyn gejala dan

tanda klinis, Setelals terjadinya concuston, yang mungkin sangat minim, korban mungkin

pulilh, selanjutnys menjndi stupor yang dalam kemudian koma, sant TIK meningkat seiring

dengan perdarahan subdural yang berkelanjutan. Mungkin berhubungan dengan kerusakan

otak, walaupun, kondisi ini mungkin juga menyebabkan koma berkelanjutan sejak waktu

trauma

Saat terdapat lueid imerval, mungkin hal ini lebih lama dibandingkan pada perdarahan

arteri untuk kasus perdarahan epidural yang secepat-cepatnya rerata 4 jam. Faktanyn, tidak

terdapat batas waktu interval ini, karena perdarahan subdural akut dapat menjadi kondisi

kronis, yang muncul kembali setelah berminggu-minggu ataupun berbulan-bulan. Pada

perdarahan akut yang parah, yang umumnya terjadi dalam kasus kriminal, interval itni

cenderung lebih singkat, bahkan tanpa interval.

5,9.2 Hematoma subdural kronik

Lesi ini paling sering ditemukan pada kelompok usia tua, umumnya ditemukan secara

tidak sengaja saat otopsi di mana penyebab kematian adalah karena kondisi lain

Tampilan makroskopis kelainan ini bervariasi antar usia; lesi baru hingga beberapa

minggu lamanya tampak sawo matang hingga coklat kemerahan dengan membran gelatinosa

meliputi permukaannya (Gbr5.36, 5.37). Isi berupa cairan kental dimana beberapa area lebih

merah menunjukkan perdarahan yang lebih baru. Pada hematoma yang lebih lama, hingga

hitungan bulan atau tahun, lebih padat, dengan membran keras di sekitar permukaannya, yang

dibaratkan sebuah botol air panas dari karet yang diisikan jeli atau minyak. Isi berupa cairan

dan mungkin berwarna coklat atau kuning jerami. Biasanya interior lebih padat dan warnanya

bervariasi karena usia perdarahan berbeda-beda. Lokulat sering ditemui, dengan cairan

berwarna yang berbeda-beda dan mengalir pada setiap lokulatnya. Jaringan otak yang terkena

akan terdepresi apabila hematoma besar (lebih dari 50-100mL), dan sering berwarna cokelat

atau kuning, yang dikarenakan oleh perubahan hemoglobin.

Beberapa perdarahan subdural pada usia lanjut umumnya kecil dan tidak

menunjukkan abnormalitas neurologis yang jelas, temuan lesi kecil saat otopsi harusnya tidak

dipikirkan sebagai penyebab kematian, sehingga harus dilihat kemungkinan penyebab lain

41

subdural merupakan hal substansial, walaupun

Beberapa perdarahan subd

Perdarahan seperti ini mungkin asi

menimbulkan

Misalnya adalah

ejala neurologis yang dianggap berasal dari beberapa penyebab patologis lain.

n "stroke' di mana tanda unilateral dipikirkan merupakan akibat

begitu, bila mencapai

imgkin asimptomatis, namun pada kasus lam dapat

is atau perdarahan serebri, perubahan perilaku orang tua mungkin disebabkan o

hrombosis atau

dari

confision

confusion atau demensia, padahal suatu space occupying hematoma adalah yang

sebabkan oleh

ng jawab dalam kondisi ini.

Hematoma

kronis mungkin menjadi besar dan menekan hemisfer serebri yang cukup

istorsi permukaan serebri. Hal ini dapat berkelanjutan, sama pada

vang luas, untuk menyebabkan hemasi hippocampus, atau tonsilar

akut yang

membahayakan pusat vital tubuh pada batang otak. Hematoma kronis timbul dari lesi akut,

serebri dan

ang mana pasca suatu interval, menjadi diselubungi dalam sebuah kapsula jaringan ikat

Hematoma ini dapat diabsorbsi, namun dapat pula dorman dengan ukuran yang sama.
ataupun mungkin menjadi membesar pada kemudian har

Mekanisme pembesaran lesi ini masih kontroversial. Salah satu penjelasan yanyg

sering, yang tampaknya paling masuk akal, adalah hal ini dsebabkan dari perdarahan yang

mungkin berasal dari pembuluh darah baru yang berpenetrasi ke

dalam massa

tersebut sebagai bagian dari proses penyembuhan. Teori lainnya adalah adanya osmosis,

karena pusat perdarahan umumnya berliquefikasi, membentuk cairan hemoragik yang secara

osmotik menarik SF dari luar kapsula yang bertindak sebagi membrane semi-permeabel.

Mekanisme yang pertama tampaknya lebih disukai, karena area perdarahan baru

umumnya ditemukan di dalam substansi hematoma tadi, tetapi apapun penyebabnya, dampak

akhir dari kejadian ini adalah perburukan efek hematoma yang menempati ruang (space

occupying) ini.

5.9.3 "Penanggalan" perdarahan subdural

Estimasi tanggal onset pada hematoma subdural mungkin merupakan signifikansi

forensik yang dibutuhkan, khususnya apabila lesi ini tampak jelas matur. Mungkin terdapat

satu atau lebih episode trauma yang tercatat, diantaranya dari itu mungkin berupa kejadian

sipil atau kriminil dan pendapat ahli patologi dicari untuk menghubungkan atau

mengelemisnasi apakah lesi tersebut berasal dari penyebab tertentu.

42

Sebagai contoh, pada salah satu kasus penulis (BK) mengenai seorang wanita

tua

yang diserang penyusup tak dikenal kemudian

otopsi, ditemukan hematoma subdural kronis besar yang merupakan temuan

pihak pembela mencari pembelaan apakah hematoma ter

terjadi. Hal ini dipikirkan karena wanita tersebut memiliki perilaku ya

sejak bertahun-tahun yang lalu, yang mungkin disebabkan

Selanjutnya, pada kejadian kecelakaan apapun, masih diragukan

muncul sebagai akibat dari trauma tertentu, atau apakah terdapat

yang mungkin mempresipitasi kejadian ini.

meninggal beberapa minggu kemudian. Pada

apakah hematoma tersebut muncul sebelum penyerangan

ng membingungkarn

lesi intraserebri sebelumnya.

apakah hematoma subdural

Sayangnya, di samping dari

beberapa klaim mengenai metode-metode terpercaya

terjadinya hematoma,estimasi seperti ini merupakan hal yang masih

yang menentukan kapan

penuh keraguan, karena perdarahan berulang di tempat yang sama dapat merancukan usia

hematoma.

subdural secara berkala berubah warma dari merah gelap menjadi wama

kecoklatan, awalnya tampak jelas setelah 5 hari, dan beberapa tidak tampak jelas kembali

selama 10-12 hari kemudian.7

Gambar 5.36 Perdarahan subdural kronik pada pasien usia tua. Cairan kecoklatan keluiar dari

lesi yang terenkapsulasi yang melekat ke meninges, sehingga meninggalkan membrane luar

gelatinosa, seperti yang tampak pada gambar. Permukaan dari hemisfer serebri berwarna

cokalt dari darah tua yang berubah dan terdapat kompresi di beberapa bagian hemisfer

dengan garis tengah bergeser ke kiri. Tidak terdapat riwayat jejas kepala dan tidak terdapat

defisit neurologis signifikan.

43

Reaksi perdarahan subdural dimulai dalam beberapa jam dari onset, ketika in

t, ketika infiltrasi

seluler dimulai dari permukaan dural. Sebuah 'neomembrane' halus, secara histologis terdiri

dari kapiler berdinding tipis dan jaringan granulasi fibroblastik, tumbuh dari perifer untuk

menutupi bagian permukaan luar (dural) bekuan selama beberapa hari dan minggu ke depan.

Jika tidak terjadi pembesaran yang lebih lanjut, kapsul ini menjadi lebih berserat, meskipun

jarang jaringan ini menyerap hematoma dengan befusi dengan kapsul luar. Menurut

Crompton, adanya membran yang cukup untuk diambil dengan forceps membuat perdarahan
subdural setidaknya bertahan selama 12 hari. Meskipun telah dibuat untuk penanggalan

akurat dari hematoma subdural dengan kriteria histologis, ini tidak dapat diandalkan,

terutama setelah beberapa bulan, karena ada variasi individu yang cukup besar dalam tingkat

penyembuhan 48 Juga, karena frekuensi dari terulangnya perdarahan segar berikutnya, upaya

memperkirakan tanggal perdarahan menjadi tidak realistis, kriteria histologis Munro dan

Merrit ini dirangkum secara singkat di sini:

Fibroblas muncul di tepi bekuan d

yang berdekatan dengan dura setebal beberapa se

menjadi kokoh dan filbroblas bermigrasi dari tepi ke dalam

epi bekuan dalam waktu 36 jam dan dalam 4 hari neomembrane

. Dari 5 sampai 8 hari, membran

- Setelah 8 hari membran menjadi setebal 12-14 so

menjadi setebal 12-14 sel dan dapat dilihat dengan mata

beherapa hari setelah onset, ada lisis progresif sel daralh merah dan

setelah S hari fagosit hemosiderin-laden muncul, yang dapat

Perls

Dani 11 hari d

pada permukaan bawah dari bekuan dan ketebalan neome

n bekuan dibagi oleh helai fibroblas Setelah 15 hari membran juga muncul

mbrane luar adalah setengah

dari ketebalan dura itu sendiri. Pada hari ke 26 ketebalan

sama dengan ketebalan dura, tetapi bagian dalam membran dalam masih

hanya setengah dari ketebalannya.

Antara 1 dan 3 bulan membran telah kehilangan banyak inti fibroblast dan menjadi

hialin. Pada 6-12 bulan membran menjadi tebal dan berserat, menyerupai dura itu

sendini

kemudian telah menandai variasi yang terjadi dalam skema kronologis

ini. Dalam beberapa bulan pertama pembuluh sinusoidal besar muncul di jaringan ikat yang

penampilannya, panduan kasar adalah bahwa perubahan warna coklat

minggu pertama dan kedua, ketika permukaan membran menjadi jelas. Setelah

satu bulan atau lebih sebuah kapsul berkembang, membentuk rongga kistik yang berisi cairan

coklat gelap, berair. Menurut Munro, pencairan dari isi tidak terjadi dalam waktu kurang dari

3 minggu. Beberapa hematoma tetap solid dengan bekuan darah, sering dengan dacrah

arahan segar dari berbagai usia. Ketika perdarahan subdural yang besar telah terjadi,

korteks serebral dibawahnya dapat menjadi infark, disebabkan oleh salah infark alami setelah

perdarahan melalui arachnoid ke dalam ruang subdural yang berdekatan atau, lebih sering

Sejumlah penulis

baru terbentuk. Dari

ketika ada cedera kepala, penekanan hematoma pada pembuluh darah kortikal 17.48

S10 PERDARAHAN SUBARACHNOID

Jenis ketiga perdarahan selaput otak bahkan lebih umum terjadi daripada perdarahan subdural,

namun memiliki etiologi campuran. Setiap kali ada kerusakan korteks, akan ada beberapa

derajat perdarahan subarachnoid, sehingga semua luka tembus otak, sebanyak luka tumpul

yang menimbulkan perdarahan ekstradural atau subdural, akan dikaitkan dengan perdaraharn

subaraclmoid traumatis. Hal ini tidak unum, meskipun tidak diketahui, untuk perdarahan

45

subarachnoid traumatis terjadi sebagai lesi murni di mana tidak ada memar kortikal, tidak ada

cedera leher, tidak ada lesi otak bagian dalam dan tidak ada perdarahan membran lainnya.

Sedikit pendarahan subarachnoid mungkin terjadi sangat sering terjadi setelah benturan

moderat pada kepala (seperti sedikit perdarahan subdural), tet

korban tersebut selamat, tidak ada bukti otopsi yang datang. Pen

teknik pencitraan medis, resonansi magnetik terutama nuklir, dapat menunjukkan perdarahan

ringan seperti yang sampai sekarang belum terdeteksi. Masalah rumit lainnya pada

perdarahan subarachnoid adalah bahwa hal itu sering terjadi akibat dari penyakit alami,

terutama pecahnya beberapa jenis malformasi vaskular. Ketika trauma muncul, hubungan

kompleks baik trauma menyebabkan pecahnya pembuluh darah atau pecahnya pembuluh

darah menyebabkan jatuh atau kecelakaan lainnya yang mengarah ke trauma harus

dipertimbangkan. Hal ini dibahas dalam paragraf selanjutnya. Meskipun patologi SAH
penting, karena hubungan pecahnya aneurisma, banyak deskripsi yang ditawarkan dalam bab

tentang kematian alami mendadak (Bab 25), dan hanya interaksi antara trauma dan jenis

pendarahan yang dibahas di sini.

api karena sebagian besar dari

ingkatan Sensitivitas dari