LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M. M

Umur

: 53 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir

: Kotamobagu, 26 Mei 1960

Status perkawinan

: Belum kawin

Pendidikan terakhir

: Tamat Sekolah Tekhnik Mesin

Pekerjaan

: Tidak ada

Suku bangsa

: Minahasa / Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Alamat sekarang

: Perum Paniki II Lingkungan II

Tanggal MRS

: 10 Juni 2013

Cara MRS

: Pasien datang diantar keluarga

Tanggal pemeriksaan

: 05 September 2013

Tempat pemeriksaan

: Ruang Katrili RS. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik dan autoanamnesis pada tanggal 05
September 2013, di ruangan Katrili RS Ratumbuysang :
A.

Keluhan utama :
Terkadang marah-marah, susah tidur, terkadang mendengar suara-suara, sering
mengurung diri di kamar dan jarang mandi.

B.

Riwayat gangguan sekarang

Pasien terkadang

marah-marah, susah tidur. Pasien tidak dapat menjelaskan

penyebab kemarahannya, pasien juga terkadang mendengar suara-suara untuk

melakukan sesuatu, dan menurut pengakuan keluarganya pasien sudah jarang mandi
dan lebih memilih menyendiri di kamar daripada bergaul dengan orang-orang. Pasien
menyatakan bahwa dia sudah pernah di rawat di RS. Ratumbuysang 1 kali, menurutnya
kali ini dia masuk Rumah Sakit karena sudah tidak minum obat lagi 5 bulan sebelum
masuk Rumah Sakit. Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Pasien adalah
seorang anak yang pendiam, seuka mengurung diri dan tidak suka bergaul.
1

Faktor Stresor Psikososial :

Faktor stressor pasien dulunya seringkali bertengkar dengan orang seisi rumah,
dan pasien juga ditinggalkan pacarnya. Pasien akhirnya marah-marah dan kurang
bergaul dengan orang-orang di lingkungan sekitar.
Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Pasien diketahui menurut rekam medis sebelumnya sudah pernah dirawat di
R.S. Prof. V.L. Ratumbuysang pada tanggal 4 februari 1997 dengan keluhan utama,
jalan-jalan tanpa tujuan, sering marah-marah, sering mengamuk, susah tidur,
memukul orang, melempar batu, bicara-bicara sendiri, pasien mengatakan sering
mendengar bisikan - bisikan, dan pasien merasa dikendalikan oleh suatu perintah,
kemudian pada tanggal 10 Juni 2013 pasien dirawat dengan keluhan utama pasien
terkadang marah-marah, susah tidur, terkadang mendengar suara-suara, sering
mengurung diri di kamar dan jarang mandi. Riwayat pengambilan obat teratur di
poli. Riwayat minum obat tidak teratur oleh akibat dari pasien tidak mau minum
obat dan kurangnya pengawasan dari keluarga pasien.
2.

Riwayat gangguan medis.

Trauma kapitis (-), malaria (-)

3.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Tidak ada

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1.

Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak keempat dari
empat bersaudara.

2.

Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)

Tidak terdapat penyakit psikiatrik pada orang tua pasien. Kedua orang tua
pasien yang merawat semasa pasien kecil. Pasien memiliki 3 kakak kandung.
Hubungan keluarga baik.
2

3.

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)

Pasien tidak memiliki teman dekat (sahabat) semasa kecil, akan tetapi pasien
tetap memiliki teman bermain.

4.

Riwayat masa remaja dan dewasa

a.

Riwayat pendidikan.
Pasien bersekolah sampai bangku SMA dan telah tamat dari Seklolah Teknik
Mesin, disekolah pasien termasuk anak yang suka bergaul.

b.

Riwayat pekerjaan.
Pasien tidak berkerja.

c. Riwayat psikoseksual.
Kelainan seks tidak jelas.
d.

Riwayat perkawinan.
Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki anak.

e.

Kehidupan beragama.
Pasien seorang yang beragama Kristen Protestan dan rajin mengikuti ibadah.

f.

Aktifitas sosial.
Pasien mengaku hubungan dengan keluarganya sekarang kurang baik.

g.

Riwayat pelanggaran hukum.

Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien.

h.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama kakanya sebelum dirawat di RS, namun pasien mengaku
sudah pernah masuk rumah sakit sebelumnya, selama pasien dirawat di rumah sakit
dia biasa dikunjungi oleh kakaknya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh
pemerintah

i.

Riwayat keluarga.
Pasien adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara, pasien termasuk golongan keluarga
dengan ekonomi menengah..

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN :
= laki-laki
= perempuan
= pasien
IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Seorang laki-laki, usia 53 tahun sesuai dengan usia, kulit sawo matang,
penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos berwarna hijau, berkerah dan
celana pendek hitam, menggunakan alas kaki, rambut disisir rapi, kuku pendek dan
kotor. Ekspresi wajah datar.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk terkesan kaku. Pasien dapat merespon saat
diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya,
pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun dengan jawaban yang
agak kacau atau tidak berhubungan.
3) Sikap terhadap pemeriksa.
Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab pertanyaan,
walaupun ada kalanya tidak berhubungan).
B. Mood dan Afek
Mood
Afek
Keserasian

: kosong
: mendatar
: serasi

C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab
pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, irama suara datar,
dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya.
D. Gangguan persepsi
Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik, dimana pasien mengaku
mendengar seseorang menyuruhnya untuk mematikan sekring rumah-rumah.

E. Pikiran
Bentuk/ Isi
Isi pikir

: Asosiasi longgar
: Waham dikendalikan tidak ada

F. Kesadaran dan fungsi kognitif

1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis
Orientasi
- Orientasi waktu
: baik
- Orientasi tempat
: baik
- Orientasi orang
: baik
Daya konsentrasi : baik
Perhatian:
pada

saat

wawancara

pasien

mampu

memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali

jawaban yang diberikan tidak berhubungan.
2.

Daya ingat :
Jangka panjang

: baik

Jangka pendek

: baik

Segera

: baik

G. Daya nilai
Daya nilai sosial : cukup
Uji daya nilai

: baik

Penilaian realitas : baik

H. Tilikan
Derajat I (penyangkalan sama sekali terhadap penyakitnya)
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya karena saat ini pasien mengalami gangguan jiwa

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Tampak sehat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: T : 110/80 mmHg, N : 80x/m, R : 20x/m,

5

S : 36,1C
Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas

: Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis
GCS

: E4M6V5

TRM

: Tidak ada

Mata

: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya

+/+
Pemeriksaan Nervus Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi
b. Nervus Optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi
c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens
(N.VI)
Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan
bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke
kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan
atas-bawah
d. Nervus Trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah
simetris.
e. Nervus Facialis (N.VII)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan
wajah simetris
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan

dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat
berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX), Nervus vagus (N.X)
Artikulasi pasien jelas, kemampuan menelan normal.
h. Nervus Aksesorius (N.XI)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan
kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus
Aksesorius pasien dalam keadaan normal
i. Nervus Hipoglosus (N.XII)
Tidak terlihat deviasi saat pasien menjulurkan lidah
Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal
(Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)
C. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.

Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan beberapa data diperoleh dari
rekam medik) didapatkan pasien laki-laki berumur 35 tahun, pendidikan terakhir tamat
STM, belum menikah, perkerjaan tidak ada, agama Kristen Protestan, alamat tempat
tinggal di Perum Paniki II Lingkungan II. Keluhan saat ini adalah terkadang marahmarah, susah tidur, terkadang mendengar suara-suara, sering mengurung diri di kamar
dan jarang mandi.
Riwayat penyakit sebelumnya : jalan-jalan tanpa tujuan, sering marah-marah,
sering mengamuk, susah tidur, memukul orang, melempar batu, bicara-bicara sendiri,
pasien mengatakan sering mendengar bisikan - bisikan, dan pasien merasa dikendalikan
oleh suatu perintah. Riwayat waham dikendalikan ada,, riwayat halusinasi auditorik ada.
Pasien tenang, cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, irama suara datar, dan
intonasi jelas. Pemeriksaan status mental mood pasien saat diperiksa kosong dan tenang,
afek

datar. Ditemukan adanya halusinasi auditorik, tidak ditemukan waham

dikendalikan. Arus pikiran ditemukan asosiasi longgar. Penilaian realistis terganggu.

Tingkat tilikan derajat 1. Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia residual (F 20.5)

Aksis II

: tidak ada diagnosis

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah dengan keluarga dan pacar

Aksis V

: GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VIII. PROBLEM
A. Organobiologi :
Tidak ada faktor genetik
B. Psikologi :
Halusinasi auditorik ada
C. Lingkungan dan sosial ekonomi :
Stressor pasien dulunya seringkali bertengkar dengan orang seisi rumah, dan pasien
juga ditinggalkan pacarnya. Pasien akhirnya marah-marah dan kurang bergaul
dengan orang-orang di lingkungan sekitar..
IX.

PERENCANAAN TERAPI
A. Psikofarmako
Haloperidol 5 mg 3x1 tablet / hari
THP (Trihexyphenydil) 2 mg 3x1 tablet / hari
Chlorpromazine (CPZ) 100 mg 0-0-1 tablet/ hari
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga

mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan
selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga
harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan
kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima

kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali
gejala-gejala kekambuhan.

Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal

yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya
peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

XI. ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien
mengonsumsi obatnya secara teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan
keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian
kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.
XII.DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan
gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan
gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala negatif. Dalam kasus
ini dapat dilihat bahwa, awalnya saat keluhan muncul sering marah-marah, sering
mengamuk, susah tidur, memukul orang, melempar batu, bicara-bicara sendiri, pasien
mengatakan sering mendengar bisikan - bisikan, dan pasien merasa dikendalikan oleh
suatu perintah, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Kemudian
pasien menjadi pasif dalam beberapa hal, baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah
laku (suka mengrung diri, tidak suka bergaul, jarang mandi). Pasien juga mempunyai
riwayat episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk
diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini pada sejak tahun 1997,
dan sudah dinyatakan bisa rawat jalan. Pasien saat ini mempunyai riwayat putus obat 5
bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia residual harus memenuhi
persyaratan yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya
ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria
9

untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana
intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat
berkurang dan timbul sindrom negatif dari skizofrenia, tidak terdapat demensia atau
penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat
menjelaskan disabilitas negatif tersebut.
Pada pasien diberikan Haloperidol 5 mg 3x1 tablet /hari, Trihexiphenidyl 3x1 tablet
/hari dan Chlorpomazine 100mg

diberikan pada malam hari. Haloperidol dan

Chlorpomazine berperan sebagai obat anti psikosis untuk mengatasi gejala positif dan
negatif. Chlorpomazine juga mempunyai efek sedasi. Sedangkan

trihexiphenidyl

berperan mencegah efek samping haloperidol terhadap kerusakan sistem ekstrapiramidal.

Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien
agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan
keteraturan minum obat.
Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa
penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami
pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala
kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama
dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman tinggal bersama
keluarga.
XIII. WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang Katrili RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada
tanggal 05 September 2013.
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: Pasien
Dialog :
A : Selamat siang pak...
B : Selamat siang dok.. (sambil menolehkan kepala)
A : Perkenalkan kita pe nama Ardin , qt mo tanya-tanya sadiki neh. Boleh to atau
nimbole ini?
10

B : oh boleh noh tantu, dokter mo tanya apa dang?, (sedikit tersenyum)

A : Bapak pe nama sapa?
B : Melky Maringka
A : Pak Melky umur berapa dang sekarang?
B : 53 tahun dok
A : Oow, masih muda kang dapa lia.., klo asal dari mana dang?
B : dari MinSel dokter
A : Bapak tinggal di mana?
B : di Paniki
A : Pak Melky ada berapa basodara?
B : qt ada 4 basodara dokter, kong qt yang paling bungsu..,
A : ohhh... sebelumnya Pak Melky kerja apa dang?
B : qt Guru SMA ja mengajar Bahasa Indonesia, qt jg ja sering bantu ta pe kakak di
rumah, ba sosapu rumah deng ba sirang bunga tiap sore,
A : Pak Melky dulu ada skolah?
B : ada noh dokter, qt dulu kuliah di Teknik, kong kuliah juga Fakultas Pertanian,
Kehutanan dan Kedokteran..,
A : qyapa banyak skali dang ba skolah dl..?,
B : dorang bilang kwa dok, qt trlalu pintar, (ekspresi wajah datar)
A : tadi Pak Melky bilang kuliah di Teknik mar qyapa mengajar Bahasa Indonesia di
SMA dang..,
B : tau lei dok qyapa..,
A : Pak Melky so kaweng? Kong ada anak?
B : qt belum kaweng dok, qt dulu ada ba tona noh, amr dapa kase putus tidak tau qyapa..
(ekspresi wajah datar)
A : jadi sejak kapan Pak Melky mulai dibawa ke rumah sakit ini dang?
B : kt dulu masuk Rumah Sakit 2 bulan lalu dok, mar sebelumnya qt lei so pernah di
rawat disini so lama..,
A : sapa yang ja antar Pak Melky ke sini dang?
B : qt pe kakak yang antar,
A : Pak Melky tau kiapa sampe di bawa ke sini?
B : tau lei qyapa dorang antar pa kt kesini, mungkin stow karna qt so tdk minum obat
dari bulan-bulan lalu. (ekspresi wajah datar)
A : qyapa so tidak mau minum obat dang?
11

B : tidak sakit kwa qt dok, qyapa mau minum obat,

A : awalnya qyapa so dorang mo kase Pak Melky obat?
B : iyo dulu, qt suka matikan sekring listrik di rumah-rumah tetangga tiap subuh pas
dorang samua tidor, karna itu stow dokter..
A : qypa Pak Melky kase mati listriknya orang laeng dang?
B: bgni dokter, dulu itu qt slalu dapa printah klo tiap malam itu harus matikan listrik
rumah-rumah, qt ini staf ahli PLN dok..,
A : sapa dl yang suruh?
B : ada noh dok, rupa ada suara-suara bagitu yang ba bilang qt harus bikin begitu..,
A : kong skarang dang masih ada yang ba suruh-suruh begitu?
B : oow.., so nyanda dok, itu dulu dorng ja suruh-suruh qt, skarang qt so brenti kerja jadi
staf ahli PLN, jadi so tdk ada yang ba suruh-suruh
A : Pak Melky pe tamang-tamang ada?
B : nyanda dok, qt tdk suka kluar-kluar rumah, qt lebe suka di kamar, jadi kt pe tamangtamang tidak ada dok
A : dulu dang waktu sekolah banyak tamang?
B : iyo dok dulu qt pe tamang banyak skali..,
A : Pak Melky suka bakalai atau dapa marah di rumah?
B : dulu qt sering bakalai deng ke pe kakak, dorang lei suka marah-marah pa qt, kt dulu
biasa mangamuk di rumah, makanya dorang bawa pa kt dulu ke Rumah Sakit ini,
mar itu dulu skali so lama
A : skarang dang msih suka ba marah-marah atau bakalai?
B : skrang qt so malas bakalai, krn qt ini Guru Karate, dan Yudo, jadi so malas kt mau
bakalai..,
A : jadi ini Guru Bahasa Indonesia atau Guru Karate?, he3..,
B : .....(sedikit tersenyum)
A : Pak Melky tau sekarang ada di mana?
B : Tau noh dokter dirumah sakit, mar kita sebenarnya nyanda saki dokter, dorangdorang ini noh yang saki stow dok..,
A : Bagaimana Pak Melky pe perasaan ada disini?
B : biasa-biasa saja dok..,
A : oke dang, makaseh neh Pak Melky, laeng kali torang baku dapa ulang
B : iyo. sama-sama dokter..

12