FORM PENDAFTARAN PROFESI NERS

TA 2018 - 2019

Institusi : Fakultas Keperawatan Universitas De La Salle (Manado)

Program Studi : Profesi Ners

DATA PESERTA

l. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) :

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. Tempat Lahir(Sesuai Ijazah) :
4. Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah) :
5. Tahun Lulus tahap Akademik :
6. Email :
7 No. HP :
8. IPK (Tahap Akademik) :
9. Alamat :
IO. Nama Wali/Orang Tua :
I l. No tlp/Hp Wali/Orang Tua :

Tanda Tangan

Masukkan Formuiir pedaftaran ini dalam MAP DIAMOND WARNA HIJAU MUDA ke
Program Studi Profesi Ners, Fakultas Keperawatan Unika De La Salie paling Iambat tanggal
4 September 2018 bersama kelengkapan persyaratan berikut ini:

1. Fotocopy ijazah atau SKL lulus SI Keperawatan Unika De La Salle

2. Fotocopy sertifikat Janji Kepaniteraan
3. Sertifikat/Clearance Lulus PANUM (dateline)
4. 1 lembar materai 6000 untuk surat pernyataan tata tertib tahap profesi
5. Bukti adanya asuransi kesehatan yang masih berlaku minimal untuk 1 tahun kedepan.
6. Pas foto Warna menggunakan baju dinas lengkap 4x6 sebayak 2 lernbar.