LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Makassar
Agama : Islam
Alamat : JL. Banta-bantaeng
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2013
No. Rekam Medik : 13 427
Pemeriksa : dr. A

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Mata merah pada kedua mata
Anamnesis Terpimpin : Dialami 1 minggu yang lalu. Riwayat mata
merah (+) kadang-kadang. Rasa mengganjal pada kedua mata (+) dialami
sejak ± 3 tahun yang lalu bertambah berat secara perlahan-lahan, rasa
berpasir pada kedua mata (-), nyeri pada kedua mata (+) kadang-kadang, air
mata berlebih (+), rasa gatal (-), rasa silau (-), penglihatan kabur (-),riwayat
sering terpapar sinar matahari (+). Riwayat penggunaan kacamata (-),
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya (-), Riwayat
trauma (-), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat
penyakit yang sama pada keluarga (-).
 OD OS

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

A. Inspeksi
OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Silia Sekret (-) Sekret (-)
Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (+) Lakrimasi (+)
Konjungtiva Hiperemis (+) di nasal, Hiperemis (+) di nasal,
tampak selaput bentuk tampak selaput bentuk
segitiga di daerah nasal, segitiga di daerah nasal,
dengan apeks melewati dengan apeks melewati
limbus tapi belum limbus tapi belum
mencapai pupil mencapai pupil

Bola Mata Normal Normal

Mekanisme Muskular Ke segala arah Ke segala arah
- ODS
- OD
- OS
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Kesan Normal Kesan Normal
Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)
Pupil Bulat, Sentral, RC (+) Bulat, Sentral, RC (+)
Lensa Jernih Jernih

B. Palpasi
Pemeriksaan OD OS
Tensi Okuler Tn Tn
Nyeri Tekan (-) (-)
Massa Tumor (-) (-)
Glandula PreAurikuler Tidak Ada Pembesaran Tidak Ada Pembesaran

C. Tonometri
TOD : 6/5,5 = 14,6 mmHg
TOS : 6/5,5 = 14,6 mmHg

D. Visus
VOD : 5/5
VOS : 5/5

E. Campus visual
Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Penyinaran oblik
OD OS
Konjungtiva Hiperemis (+) di nasal, Hiperemis (+) di nasal,
 tampak selaput bentuk tampak selaput bentuk
segitiga di daerah nasal segitiga di daerah nasal
lewat limbus tapi belum lewat limbus tapi belum
mencapai pupil mencapai pupil
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Kesan Normal Kesan Normal
Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, Kripte (+)
Pupil Bulat, Sentral, RC (+) Bulat, Sentral, RC (+)
Lensa Jernih Jernih

I. Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Oftalmoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

K. Slit lamp
SLOD : konjungtiva bulbi hiperemis (+) di nasal, tampak selaput
segitiga di bagian nasal melewati limbus tapi belum mencapai pupil,
BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+),
lensa jernih.
SLOS : konjuntiva bulbi hiperemis (+) di nasal , tampak selaput
segitiga di bagian nasal melewati limbus tapi belum mencapai pupil,
BMD kesan normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat sentral RC (+),
lensa jernih.

L. RESUME
Perempuan 42 tahun, datang ke poliklinik mata BKMM dengan
keluhan mata merah pada kedua mata yang dialami 1 minggu yang
lalu.Riwayat mata merah (+) kadang-kadang. Rasa mengganjal pada
kedua mata (+) dialami sejak ± 3 tahun yang lalu bertambah berat
 secara perlahan-lahan, rasa berpasir pada kedua mata (-), nyeri pada
kedua mata (+) kadang-kadang, air mata berlebih (+), rasa gatal (-),
rasa silau (-), penglihatan kabur (-),riwayat sering terpapar sinar
matahari (+).
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan inspeksi pada OD
tampak konjungtiva hiperemis (+) di nasal, tampak selaput bentuk
segitiga di daerah nasal, dengan apeks melewati limbus tapi belum
mencapai pupil, lakrimasi (+). Pada OS tampak konjungtiva hiperemis
(+) di nasal, tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal, dengan
apeks melewati limbus tapi belum mencapai pupil, lakrimasi (+).
Pada pemeriksaan refraksi didapatkan VOD : 5/5 dan VOS : 5/5. Pada
palpasi tidak ditemukan kelainan. TIO dalam batas normal.
Penyinaran oblik pada OD didapatkan hiperemis (+) di nasal, tampak
selaput bentuk segitiga di daerah nasal lewat limbus tapi belum
mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte
(+), pupil bulat, sentral, RC (+), dan lensa jernih. pada OS didapatkan
hiperemis (+) di nasal, tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal
lewat limbus tapi belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan
normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), dan lensa
jernih. Pada pemeriksaan slit lamp, SLOD didapatkan konjungtiva
bulbi hiperemis (+) di nasal, tampak selaput segitiga di bagian nasal
melewati limbus tapi belum mencapai pupil, BMD kesan normal, iris
coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS
didapatkan konjungtiva bulbi hiperemis (+) di nasal, tampak selaput
segitiga di bagian nasal melewati limbus tapi belum mencapai pupil,
BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+),
lensa jernih.

M. DIAGNOSIS
ODS Pterigium Stadium II
N. TERAPI
C. Lyters 6x1 gtt ODS

O. ANJURAN TINDAKAN
ODS Eksisi pterigium + graft konjungtiva

P. DISKUSI
Dari hasil anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan mata
merah pada kedua mata yang dialami 1 minggu yang lalu.Riwayat
mata merah (+) kadang-kadang. Rasa mengganjal pada kedua mata (+)
dialami sejak ± 3 tahun yang lalu bertambah berat secara perlahan-
lahan, nyeri pada kedua mata (+) kadang-kadang, air mata berlebih
(+), riwayat sering terpapar sinar matahari (+).
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 5/5, VOS : 5/5, TODS :
Tn . Pada mata kanan dan kiri ditemukan selaput segitiga di nasal,
dengan apeks melewati limbus, belum mencapai pupil, kornea jernih,
BMD kesan normal, iris coklat, kreipte (+), pupil bulat, sentral, RC
(+) dan lensa jernih.
Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi
tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita ODS Pterigium
Stadium II.
Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva
yang bersifat degeneratif dan invasif, berbentuk segitiga yang tumbuh
menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea. Pertumbuhan
ini biasanya terletak pada nasal ataupun temporal konjungtiva yang
meluas ke daerah kornea. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi
iritasi, maka bagian pterigium akan berwarna merah.
Pterigium diduga disebabkan iritasi kronis akibat debu, cahaya
sinar matahari dan udara yang panas. Etiologinya tidak diketahui
dengan jelas dan diduga merupakan suatu neoplasma, radang dan
degenerasi.
Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan
keluhan berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin
menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat
adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran
dari pada meridian horizontal pada kornea.
Berdasarkan stadiumnya, pterigium dibagi menjadi 4, yaitu:
Stadium I : belum mencapai limbus
Stadium II : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil
Stadium III : sudah menutupi pupil
Stadium IV : sudah melewati pupil
Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya
merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab
pertumbuhan jaringan pterigium. Selain itu, kekeringan okular dan
polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium
dan rekurensinya.
Pengobatan tidak diperlukan karena sering bersifat rekuren,
terutama pada pasien yang masih muda. Bila pterigium meradang
dapat diberikan steroid atau tetes mata dekongestan.
Tindakan pembedahan dilakukan bila terjadi gangguan
penglihatan akibat terjadinya astigmatisme ireguler atau pterigium
yang telah menutupi media penglihatan.
Diharapkan agar penderita ssedapat mungkin menghindari
faktor pencetus timbulnya pterigium seperti sinar matahari, anginm
dam debu serta rajin merawat dan menjaga kebersihan kedua mata.
Umumnya pterigium bertumbuh secara perlahan dan jarang
sekali menyebabkan kerusakan yang bermakna, karena itu prognosis
adalah baik.