SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH

MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rahmat

NIP : 19800305 201001 1 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
Alamat : Jln. Budi Kemenangan No. 55/15. P.Brayan – Medan.

Dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis.

Bidang Ilmu :
FK :
Bulan / Tahun :

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan
yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan, 11 September 2013

Yang membuat pernyataan,

Abdul Rahmat
Hal: Permohonan mengikuti pendidikan Spesialis,
Kepada Yth:
1. Dekan Fakultas kedokteran USU.
2. Ketua TKP-PPDS FK USU.
3. Ketua Departemen Ilmu Obstetri dan
Ginaecology Fakultas Kedokteran
USU.
Di
Medan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rahmat

NIP : 19800305 201001 1 017
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Geukueh / 05-03-1980.
Pekerjaan : PNS
Asal FK/ lulusan Thn : FK-UISU / 2006
Alamat Sekarang : Jln. Budi Kemenangan No. 55/15. P.Brayan – Medan.
No. Telepon/HP : 061-6615258 / 081362116789.

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan kepada saya mengikuti
pendidikan spesialis di Bidang Ilmu Obstetri dan Ginaecology pada Fakultas kedokteran Universitas
Sumatera Utara Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang dibutuhkan.

Atas Perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Medan, 11 september 2013

Pemohon,

( Abdul Rahmat )
Hal: Permohonan Rekomendasi untuk mengikuti,
Seleksi PPDS FK USU
Kepada Yth:
Dekan Fakultas kedokteran USU.
Di
M e d a n.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rahmat

NIP : 19800305 201001 1 017
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Geukueh / 05-03-1980.
Pekerjaan : PNS
Asal FK/ lulusan Thn : FK-UISU / 2006
Alamat Sekarang : Jln. Budi Kemenangan No. 55/15. P.Brayan – Medan.
No. Telepon/HP : 061-6615258 / 081362116789.

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya member Surat Rekomendasi ke
departemen Obstetri dan Ginaecology kepada saya dalam mengikuti seleksi PPDS FK USU, berhubung IPK
sarjana Kedokteran ( Sked ) 2,66 / Profesi 2,76 saya tidak mencukupi 2,75 sebagaimana persyaratan yang
ditetapkan oleh Fakultas kedokteran USU. Surat Rekomendasi ditujukan dalam rangka untuk mengikuti
seleksi PPDS FK USU.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Medan, 11 September 2013

Pemohon,

( Abdul Rahmat )
Tiba di :.Desa Sialtong........... Tiba di : .Desa
Sialtong...................
Tanggal :................................... Tanggal
: ..........................................
Kepala :................................... Kepala
:...........................................

( Rahmad Cukup Purba ) ( Rahmad Cukup Purba

)
Tiba di : RSU. Sultan Sulaiman Tiba di : RSU. Sultan Sulaiman
Tanggal :19 Juli 2010 Tanggal : 19 Juli 2010
Kepala : RSU. Sultan Sulaiman Kepala : RSU. Sultan Sulaiman

( dr. ) ( dr. )
Tiba di : Banjaran Godang Tiba di : Banjaran Godang
Tanggal : 04 Agustus 2009 Tanggal : 04 Agustus2009
Kepala : Desa Banjaran Godang Kepala : Desa Banjaran Godang

( SATIMIN .) ( SATIMIN )
Tiba di : Sei Kari Tiba di : Sei Kari
Tanggal : 6 Agustus 2009 Tanggal : 6 Agustus 2009
Kepala : Desa Sei Kari Kepala : Desa Sei Kari

( Abd. Malik Musi ) ( Abd. Malik Musi )

Tiba di : Rubun Dunia Tiba di : Rubun Dunia

Tanggal : 11 Agustus 2009 Tanggal : 11 Agustus 2009
Kepala : Desa Rubun Dunia Kepala : Desa Rubun Dunia
( Raihenny br. Sipayung .) ( Raihenny br. Sipayung . )

Tiba di : Sialtong Tiba di : Sialtong

Tanggal : 13 Agustus 2009 Tanggal : 13 Agustus 2009
Kepala : Desa Sialtong Kepala : Desa Sialtong

( Rahmat Cukup Purba .) ( Rahmat Cukup Purba .)

Tiba di : Bandar Bayu Tiba di : Bandar Bayu
Tanggal : 18 Agustus 2009 Tanggal : 18 Agustus 2009
Kepala : Desa Bandar Bayu Kepala : Desa Bandar Bayu

( ROSIMAN .) ( ROSIMAN . )
Tiba di : Perbahingan Tiba di : Perbahingan
Tanggal : 22 Agustus 2009 Tanggal : 22 Agustus 2009
Kepala : Desa Perbahingan Kepala : Desa Perbahingan

( Pardamean Sinaga . ) ( Pardamean Sinaga . )

Tiba di : Kotarih Baru Tiba di : Kotarih Baru
Tanggal : 23 Agustus 2009 Tanggal : 23 Agustus 2009
Kepala : Desa Kotarih Baru Kepala : Desa Kotarih Baru

( DERMAWAN ) ( DERMAWAN )

Tiba di : Durian Kondot Tiba di : Durian Kondot

Tanggal : 25 Agustus 2009 Tanggal : 25 Agustus 2009
Kepala : Desa Durian Kondot Kepala : Desa Durian Kondot

( Juah Sipayung ) ( Juah Sipayung )

Tiba di : Hutagaluh Tiba di : Hutagaluh
Tanggal : 26 Agustusi 2009 Tanggal : 26 Agustus 2009
Kepala : Desa Hutagaluh Kepala : Desa Hutagaluh

( Sarlem Saragih. ) ( Sarlem Saragih. )

Tiba di : Kotarih Pekan Tiba di : Kotarih Pekan
Tanggal : 27 Agustus 2009 Tanggal : 27 Agustus 2009
Kepala : Desa Kotarih Pekan Kepala : Desa Kotarih Pekan

( THOMAS SITEPU. ) ( THOMAS SITEPU.)

Tiba di : Si ujan - ujan Tiba di : Si ujan - ujan
Tanggal : 02 november 2009 Tanggal : 02 November 2009
Kepala : Desa Si ujan - ujan Kepala : Desa Si ujan - ujan

( Berlinson Saragih .) ( Berlinson Saragih )

Tiba di : Banjaran Godang Tiba di : Banjaran Godang

Tanggal : 03 November 2009 Tanggal : 03 November 2009
Kepala : Desa Banjaran Godang Kepala : Desa Banjaran Godang
 ( SATIMIN .) ( SATIMIN )

Tiba di : Sei Kari Tiba di : Sei Kari

Tanggal : 04 November 2009 Tanggal : 04 November 2009
Kepala : Desa Sei Kari Kepala : Desa Sei Kari

( Abd. Malik Musi ) ( Abd. Malik Musi )

Tiba di : Rubun Dunia Tiba di : Rubun Dunia
Tanggal : 05 November 2009 Tanggal : 05 November 2009
Kepala : Desa Rubun Dunia Kepala : Desa Rubun Dunia

( Raihenny br. Sipayung .) ( Raihenny br. Sipayung . )

Tiba di : Sialtong Tiba di : Sialtong
Tanggal : 09 November 2009 Tanggal : 09 November 2009
Kepala : Desa Sialtong Kepala : Desa Sialtong

( Rahmat Cukup Purba .) ( Rahmat Cukup Purba .)

Tiba di : Bandar Bayu Tiba di : Bandar Bayu

Tanggal : 10 November 2009 Tanggal : 10 November 2009
Kepala : Desa Bandar Bayu Kepala : Desa Bandar Bayu
( ROSIMAN .) ( ROSIMAN . )

Tiba di : Perbahingan Tiba di : Perbahingan

Tanggal : 11 November 2009 Tanggal : 11 November 2009
Kepala : Desa Perbahingan Kepala : Desa Perbahingan

( Pardamean Sinaga . ) ( Pardamean Sinaga . )

Tiba di : Kotarih Baru Tiba di : Kotarih Baru
Tanggal : 12 November 2009 Tanggal : 12 November 2009
Kepala : Desa Kotarih Baru Kepala : Desa Kotarih Baru

( DERMAWAN ) ( DERMAWAN )
Tiba di : Durian Kondot Tiba di : Durian Kondot
Tanggal : 24 November 2009 Tanggal : 24 November 2009
Kepala : Desa Durian Kondot Kepala : Desa Durian Kondot

( Juah Sipayung ) ( Juah Sipayung )

Tiba di : Hutagaluh Tiba di : Hutagaluh
Tanggal : 25 November 2009 Tanggal : 25 November 2009
Kepala : Desa Hutagaluh Kepala : Desa Hutagaluh

( Sarlem Saragih. ) ( Sarlem Saragih. )

Tiba di : Kotarih Pekan Tiba di : Kotarih Pekan

Tanggal : 30 November 2009 Tanggal : 30 November 2009
Kepala : Desa Kotarih Pekan Kepala : Desa Kotarih Pekan

( THOMAS SITEPU. ) ( THOMAS SITEPU.)

Tiba di : Durian Kondot Tiba di : Durian Kondot
Tanggal : 01 September 2009 Tanggal : 01 September 2009
Kepala : Desa Durian Kondot Kepala : Desa Durian Kondot

( Juah Sipayung ) ( Juah Sipayung )

Tiba di : Si ujan - ujan Tiba di : Si ujan - ujan
Tanggal : 02 September 2009 Tanggal : 02 September 2009
Kepala : Desa Si ujan - ujan Kepala : Desa Si ujan - ujan

( Berlinson Saragih .) ( Berlinson Saragih )

Tiba di : Sialtong Tiba di : Sialtong
Tanggal : 03 September 2009 Tanggal : 03 September 2009
Kepala : Desa Sialtong Kepala : Desa Sialtong

( Rahmat Cukup Purba .) ( Rahmat Cukup Purba .)

Tiba di : Kotarih Pekan Tiba di : Kotarih Pekan

Tanggal : 08 September 2009 Tanggal : 08 September 2009
Kepala : Desa Kotarih Pekan Kepala : Desa Kotarih Pekan
( THOMAS SITEPU. ) ( THOMAS SITEPU.)

Tiba di : Rubun Dunia Tiba di : Rubun Dunia

Tanggal : 09 September 2009 Tanggal : 09 September 2009
Kepala : Desa Rubun Dunia Kepala : Desa Rubun Dunia

( Raihenny br. Sipayung .) ( Raihenny br. Sipayung . )

Tiba di : Perbahingan Tiba di : Perbahingan
Tanggal : 14 September 2009 Tanggal : 14 September 2009
Kepala : Desa Perbahingan Kepala : Desa Perbahingan

( Pardamean Sinaga . ) ( Pardamean Sinaga . )

Tiba di : Hutagaluh Tiba di : Hutagaluh
Tanggal : 15 September 2009 Tanggal : 15 September 2009
Kepala : Desa Hutagaluh Kepala : Desa Hutagaluh

( Sarlem Saragih. ) ( Sarlem Saragih. )

Tiba di : Sei Kari Tiba di : Sei Kari

Tanggal : 16 September 2009 Tanggal : 16 september 2009
Kepala : Desa Sei Kari Kepala : Desa Sei Kari
( ABD. MALIK MUSI . ) ( ABD. MALIK MUSI . )

Tiba di : Bajaran Godang Tiba di : Bajaran Godang

Tanggal : 17 September 2009 Tanggal : 17 September 2009
Kepala : Desa Bajaran Godang Kepala : Desa Bajaran Godang

( SATIMIN .) ( SATIMIN . )
Tiba di : Kotarih Baru Tiba di : Kotarih Baru
Tanggal : 29 September 2009 Tanggal : 29 September 2009
Kepala : Desa Kotarih Baru Kepala : Desa Kotarih Baru

( DERMAWAN. ) ( DERMAWAN )
Tiba di : Bandar Bayu Tiba di : Bandar Bayu
Tanggal : 30 September 2009 Tanggal : 30 September 2009
Kepala : Desa Bandar Bayu Kepala : Desa Bandar Bayu

( ROSIMAN .) ( ROSIMAN .)
Tiba di : Hutagaluh Tiba di : Hutagaluh
Tanggal : 29 Juni 2009 Tanggal : 29 Juni 2009
Kepala : Desa Hutagaluh Kepala : Desa Hutagaluh

( Sarlem Saragih .) ( Sarlem Saragih )

Tiba di : Durian Kondot Tiba di : Durian Kondot

Tanggal : 25 Juni 2009 Tanggal : 25 Juni 2009
Kepala : Desa Durian Kondot Kepala : Desa Durian Kondot

( JUAH SIPAYUNG . ) ( JUAH SIPAYUNG )

Tiba di : Kotarih Baru Tiba di : Kotarih Baru
Tanggal : 24 Juni 2009 Tanggal : 24 Juni 2009
Kepala : Desa Kotarih Baru Kepala : Desa Kotarih Baru

( DERMAWAN. ) ( DERMAWAN )
Tiba di : Perbahingan Tiba di : Perbahingan
Tanggal : 23 Juni 2009 Tanggal : 23 Juni 2009
Kepala : Desa Perbahingan Kepala : Desa Perbahingan

( Pardamaean Sinaga .) ( Pardamaean Sinaga .)

Tiba di :Bandar Bayu Tiba di : Bandar Bayu
Tanggal : 18 Juni 2009 Tanggal : 18 Juni 2009
Kepala : Desa Bandar Bayu Kepala : Desa Bandar Bayu

( ROSIMAN .) ( ROSIMAN .)

Tiba di : Bajaran Godang Tiba di : Bajaran Godang

Tanggal : 10 Juni 2009 Tanggal : 10 Juni 2009
Kepala : Desa Bajaran Godang Kepala : Desa Bajaran Godang

( SATIMIN .) ( SATIMIN . )
Tiba di : Sei Kari Tiba di : Sei Kari
Tanggal : 11 Juni 2009 Tanggal : 11 Juni 2009
Kepala : Desa Sei Kari Kepala : Desa Sei Kari

( ABD. MALIK MUSI . ) ( ABD. MALIK MUSI . )

Tiba di :Rubun Dunia Tiba di : Rubun Dunia
Tanggal : 16 Juni 2009 Tanggal : 16 Juni 2009
Kepala : Desa Rubun Dunia Kepala : Desa Rubun Dunia

( RAIHENNY SIPAYUNG . ) ( RAIHENNY SIPAYUNG . )

Tiba di : Sialtong Tiba di : Sialtong
Tanggal : 17 Juni 2009 Tanggal : 17 Juni 2009
Kepala : Desa Sialtong Kepala : Desa Sialtong

( RAHMAT CUKUP PURBA . ) ( RAHMAT CUKUP PURBA . )

Tiba di : Sei Ujan - ujan Tiba di : Sei Ujan - ujan

Tanggal : 9 Juni 2009 Tanggal : 9 Juni 2009
Kepala : Desa Sei Ujan - ujan Kepala : Desa Sei Ujan - ujan
( HERLISON SARAGIH. ) ( HERLISON SARAGIH. )

Tiba di :Kotarih Pekan Tiba di : Kotarih Pekan

Tanggal : 30 Juni 2009 Tanggal : 30 Juni 2009
Kepala : Desa Kotarih Pekan Kepala : Desa Kotarih Pekan

( THOMAS SITEPU. ) ( THOMAS SITEPU.)

Tiba di : Hutagaluh Tiba di : Hutagaluh
Tanggal : 25 September 2009 Tanggal : 25 September 2009
Kepala : Desa Hutagaluh Kepala : Desa Hutagaluh

( Sarlem Saragih .) ( Sarlem Saragih )

Tiba di : Durian Kondot Tiba di : Durian Kondot
Tanggal : 10 September 2009 Tanggal : 10 September 2009
Kepala : Desa Durian Kondot Kepala : Desa Durian Kondot

( JUAH SIPAYUNG . ) ( JUAH SIPAYUNG )

Tiba di : Kotarih Baru Tiba di : Kotarih Baru
Tanggal : 16 September 2009 Tanggal : 16 September 2009
Kepala : Desa Kotarih Baru Kepala : Desa Kotarih Baru

( DERMAWAN. ) ( DERMAWAN )

Tiba di : Perbahingan Tiba di : Perbahingan

Tanggal : 10 September 2009 Tanggal : 10 September 2009
Kepala : Desa Perbahingan Kepala : Desa Perbahingan

( Pardamaean Sinaga .) ( Pardamaean Sinaga .)

Tiba di :Bandar Bayu Tiba di : Bandar Bayu
Tanggal : 16 September 2009 Tanggal : 16 September 2009
Kepala : Desa Bandar Bayu Kepala : Desa Bandar Bayu

( ROSIMAN .) ( ROSIMAN .)
Tiba di : Bajaran Godang Tiba di : Bajaran Godang
Tanggal : 15 September 2009 Tanggal : 15 September 2009
Kepala : Desa Bajaran Godang Kepala : Desa Bajaran Godang

( SATIMIN .) ( SATIMIN . )
Tiba di : Sei Kari Tiba di : Sei Kari
Tanggal : 14 September 2009 Tanggal : 14 September 2009
Kepala : Desa Sei Kari Kepala : Desa Sei Kari

( ABD. MALIK MUSI . ) ( ABD. MALIK MUSI . )

Tiba di :Rubun Dunia Tiba di : Rubun Dunia

Tanggal : 16 September 2009 Tanggal : 16 September 2009
Kepala : Desa Rubun Dunia Kepala : Desa Rubun Dunia
( RAIHENNY SIPAYUNG . ) ( RAIHENNY SIPAYUNG . )

Tiba di : Sialtong Tiba di : Sialtong

Tanggal : 25 September 2009 Tanggal : 25 September 2009
Kepala : Desa Sialtong Kepala : Desa Sialtong

( RAHMAT CUKUP PURBA . ) ( RAHMAT CUKUP PURBA . )

Tiba di : Sei Ujan - ujan Tiba di : Sei Ujan - ujan
Tanggal : 19 September 2009 Tanggal : 19 September 2009
Kepala : Desa Sei Ujan - ujan Kepala : Desa Sei Ujan - ujan

( HERLISON SARAGIH. ) ( HERLISON SARAGIH. )

Tiba di :Kotarih Pekan Tiba di : Kotarih Pekan
Tanggal : 28 September 2009 Tanggal : 28 September 2009
Kepala : Desa Kotarih Pekan Kepala : Desa Kotarih Pekan

( THOMAS SITEPU. ) ( THOMAS SITEPU.)

Tiba di : Kotarih Baru Tiba di : Kotarih Baru

Tanggal : 23 Juli 2009 Tanggal : 23 juli 2009
Kepala : Desa Kotarih Baru Kepala : Desa Kotarih Baru

( DERMAWAN. ) ( DERMAWAN )

Tiba di : Bajaran Godang Tiba di : Bajaran Godang

Tanggal : 09 Juli 2009 Tanggal : 09 juli 2009
Kepala : Desa Bajaran Godang Kepala : Desa Bajaran Godang

( SATIMIN .) ( SATIMIN . )
Tiba di :Kotarih Pekan Tiba di : Kotarih Pekan
Tanggal : 29 Juli 2009 Tanggal : 29 Juli 2009
Kepala : Desa Kotarih Pekan Kepala : Desa Kotarih Pekan

( THOMAS SITEPU. ) ( THOMAS SITEPU.)

Tiba di : Sei Ujan - ujan Tiba di : Sei Ujan - ujan
Tanggal : Juli 2009 Tanggal : Juli 2009
Kepala : Desa Sei Ujan - ujan Kepala : Desa Sei Ujan - ujan

( HERLISON SARAGIH. ) ( HERLISON SARAGIH. )

 DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS
PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Januari
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Ginting
Pekan

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS
PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Pebruari
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 2 500.000 100.000 400.000

Hutagaluh Sagala
2 1 250.000 50.000 200.000
Kotarih Lucia J. Vera
Pekan Sagala

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS
PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Maret
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kotarih Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

2 Pekan Sagala 1 250.000 50.000 200.000
3 Kotarih Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000
Baru Sagala
Rubun Lucia J. Vera
Dunia Sagala

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : April
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
 Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 2 500.000 100.000 400.000

Hutagaluh Ginting

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Mei
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Ginting
2 2 500.000 100.000 400.000
Desa Kotarih Lucia J. Vera
Baru Sagala
Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Juni
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Sialtong Sagala
2 1 250.000 50.000 200.000
Desa Ngoratna
Kotarih Ginting
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS
PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Juli
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
2 Pekan 1 250.000 50.000 200.000
Ngoratna
3 Desa Ginting 1 250.000 50.000 200.000
Kotarih
Pekan Lucia J. Vera
Sagala
Desa
Kotarih
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Agustus
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
 Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : September
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Melfina 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Sembiring
2 1 250.000 50.000 200.000
Desa Lucia J. Vera
Kotarih Sagala
Baru
Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Oktober
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Melfina 2 500.000 100.000 400.000

Hutagaluh Sembiring
2 1 250.000 50.000 200.000
Desa Lucia J. Vera
Kotarih Sagala
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS
PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : November
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Rubun Sagala
Dunia

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Desember
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8
 1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000
Kotarih Sagala
Pekan

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Pebruari
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Hugaluh Sagala

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Pebruari
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Pekan

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

 PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Pebruari
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Sagala

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Maret
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Pekan
Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Maret
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas
Dr. Ahmad Chaidir
Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Maret
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Rubun Sagala
Dunia

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : April
 No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Ginting

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : April
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Ginting
Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 19851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Mei
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Ginting

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007
DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS
PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
Bulan : Mei
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Mei
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Baru
Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Juni
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Sialtong Sagala

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Juni
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Ginting
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Juli
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
 Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Pekan

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Juli
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Ngoratna 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Ginting
Baru
Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 19851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Juli
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS
PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : September
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Melfina 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Sembiring

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 19851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : September
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

 Kotarih Sagala
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Oktober
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Melfina 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Sembiring

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas
Dr. Ahmad Chaidir
Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 19851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Bulan : Oktober
No Nama Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Desa Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Lucia J. Vera 1 250.000 50.000 200.000

Kotarih Sagala
Baru

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007

DAFTAR PENERIMAAN DANA PERSALINAN, PROGRAM JAMKESMAS

PUSKESMAS KOTARIH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
Bulan : Oktober
No Nama Desa Nama Petugas Jumlah Biaya Restibusi Jumlah TT
Penanggung Persalinan Persalinan @ 50.000 Diterima
Jawab Perkasus ( Rp )
@ Rp 250.000
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desa Melfina 1 250.000 50.000 200.000

Hutagaluh Sembiring

Diketahui/ Menyetujui :
Lunas Dibayar,
Ka. Puskesmas Kotarih
Bendahara Jamkesmas

Dr. Ahmad Chaidir

Eka Wahyuni
Nip. 19720425 200701 1 002
Nip: 9851227 200903 2 007