TERM OF REFERENCE

PEKAN OLAH RAGA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH /

’AISYIYAH (PORRSMA) TAHUN 2020
SE-JAWA TIMUR

Sekretariat:
PANITIA PENGARAH
PEKAN OLAHRAGA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH/AISYIYAH
(PORRSMA) JAWA TIMUR
RSU AMINAH BLITAR
Jl. VETERAN No 39 / Jl. TGP No 1 66111 BLITAR
E-mail: porrsmajatim@gmail.com
 TERM OF REFERENCE
PEKAN OLAH RAGA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH / ’AISYIYAH (PORRSMA)
TAHUN 2020 Se-JAWA TIMUR

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka menjaga tali silaturrahim maka diperlukan komunikasi dan
pertemuan yang intensif. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan komitmen bersama
di antara karyawan yang bekerja di amal usaha persyarikatan Muhammadiyah dan
'Aisyiyah khususnya bidang kesehatan yaitu Rumah Sakit. Perlu kiranya ada wadah
seluruh karyawan untuk agenda pertemuan. Untuk itu wadah yang sesuai adalah
pertandingan olahraga antar Rumah Sakit Muhammadiyah / 'Aisyiyah,empat rumah sakit
penggagas atau pendiri kegiatan olah raga tersebut yang terdiri RSU Muhammadiyah
Ponorogo, RSI Siti Aisyiyah Madiun, RSU Ahmad Dahlan Kediri, RSU Aisyiyah Ponorogo,
sekaligus sebagai penasihat PORRSMA Jawa Timur. Bahwa wadah ini sebagai bentuk
forum dialog, olahraga, komunikasi, serta silaturahmi antar karyawan yang penting untuk
diadakan.
Berdasarkan latar belakang tersebut, dibentuklah kesepakatan untuk mengadakan
kegiatan pertemuan karyawan dalam persyarikatan amal usaha kesehatan di rumah sakit
Muhammadiyah/'Aisyiyah se-Jawa Timur yang di singkat dengan nama PORRSMA yaitu
Pekan Olah Raga Rumah Sakit Muhammadiyah / Aisyiyah. Awalnya pada tahun 2013
PORRSMA diikuti oleh 4 rumah sakit (RSU Muhammadiyah Ponorogo, RSI Siti Aisyiyah
Madiun, RSU Ahmad Dahlan Kediri, RSU Aisyiyah Ponorogo) dengan tuan rumah RSU
Muhammadiyah Ponorogo yang pada saat itu bernama RSU Aisyiyah Diponegoro
Ponorogo. Tahun berikutnya diikuti oleh beberapa Rumah Sakit dari sisi barat wilayah
Jawa Timur dan hingga akhirnya tahun 2019 dapat diikuti oleh RSMA se-Jawa Timur.

B. TUJUAN
Menjalin tali silaturrahim antar karyawan amal usaha bidang kesehatan yaitu
Rumah Sakit Muhammadiyah / ‘Aisyiyah se-Jawa Timur dalam bidang olahraga

C. PENYELENGGARA KEGIATAN
Acara ini diselenggarakan oleh Panitia Pengarah PORRSMA sebagai Panitia
Pengarah dan tuan rumah PORRSMA adalah RSU Aminah Blitar dengan alamat Jl.
Veteran No 39 Blitar

D. WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

 Kegiatan PORRSMA akan dilaksanakan pada :
Hari , Tanggal : Sabtu, 28 Maret 2020
Jam : 06.00 s/d 18.00
Tempat : Lapangan Moreno Kota Blitar, Jl. Ciliwung Kota Blitar

E. RINCIAN KEGIATAN
1 Rapat Koordinasi Panitia Pengarah dan Panitia OC RSU Aminah Blitar
2 Technical Meeting peserta PORRSMA
3 Pelaksanaan kegiatan PORRSMA 2020

F. KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Dalam pelaksanaan kegiatan PORRSMA agar seluruhnya mengacu pada Pedoman
Kegiatan Pelaksanaan PORRSMA 2019 yang telah Panitia Pengarah PORRSMA
sosialisasikan sebelumnya
2 Form Pendaftaran peserta dikirimkan maksimal tanggal 01 Februari 2020 melalui
email : rsuaminah.blitar39@gmail.com dan konfirmasi kepada Sekretaris OC a/n Emi
Triwijayanti, S.KM (0822-3497-9733). Dilampiri bukti fotocopy ID Card Karyawan /
karyawati Peserta PORRSMA (klasifikasikan berdasarkan cabang olahraga yang
diikuti) dan dokumen penunjang lainnya.
3 Pembayaran SWO, dengan ketentuan sebagai berikut :
A Semua peserta POR wajib memberikan SWO tiap pelaksanaan POR sesuai
dengan jumlah tempat tidur Rumah Sakit masing-masing sebesar:
- TT < 100 Rp. 2.500.000,-
- TT 101 – 150 Rp. 3.000.000,-
- TT 151 – 200 Rp. 3.500.000,-
- TT > 200 Rp. 4.500.000,-
B SWO : 10 % ke Panitia Pengarah, 90 % ke tuan rumah PORRSMA
C Pembayaran SWO maksimal tanggal 28 Februari 2020 melalui transfer rekening
RSU Aminah Blitar Bank BNI Cabang Blitar No Rekening 029-901-4987.

G PESERTA PORRSMA
Peserta PORRSMA adalah semua Rumah Sakit Muhammadiyah/ 'Aisyiyah yang
ada Jawa Timur
1. Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Ponorogo
2. Rumah Sakit Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kediri
3. Rumah Sakit Surya Melati Kediri
4. Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah Kediri
5. Rumah Sakit Islam Siti Aisyah Madiun
6. Rumah Sakit 'Aisyiyah Bojonegoro
7. Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk
 8. Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
9. Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
10. Rumah Sakit Islam Aminah Blitar
11. Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo
12. Rumah Sakit Muhammadiyah Babat
13. RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto
14. RSIM Sumberejo Bojonegoro
15. Rumah Sakit Muhammadiyah Gresik
16. RSI Fatimah Banyuwangi
17. RSU PKU Muhammadiyah Rogojampi
18. Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu-Bojonegoro
19. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk Gresik
20. Rumah Sakit Muhammadiyah Jombang
21. PKU Muhammadiyah Mojoagung
22. RSI Aisyiyah Malang
23. RSIA Muhammadiyah Malang
24. RSIA Muhammadiyah Probolinggo
25. RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan-Sidoarjo
26. Rumah Sakit Siti Kodijah Sepanjang-Sidoarjo
27. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surabaya
28. RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung
29. RS Universitas Muhammadiyah Malang
30. Rumah Sakit Muhammadiyah Lumajang

H CABANG OLAH RAGA

Cabang Olah Raga yang di pertandingkan dalam kegiatan PORRSMA yaitu:
1. Bulu tangkis beregu (putra)
2. Bulu tangkis 1 pasang (putri),
3. Bola Voly (putra & putri)
4. Tenis meja beregu putra
5. Tenis meja 1 pasang (putri)
6. Futsal (putra & putri)

Lampiran I
A. SUSUNAN PANITIA PENGARAH
Susunan Panitia Panitia Pengarah periode 2019-2020 adalah
Pengarah : Div. Pembina SDI dan Pengembangan
Jaringan MPKU PWM Jatim
Ketua : SYARIF HAFI'AT, SE
(RSI Siti Aisyah Madiun)
Wakil Ketua : EDI SUWITO, S.Kep.,Ns
(RSU Muhammadiyah Ponorogo)
Sekretaris : RIKA AYU RESPATIWULAN, ST
(RSU Aminah Blitar)
Wakil Sekretaris : RISTIONO, S.Kep.
(RSI Siti Aisyah Madiun)
Bendahara : RACHMAD PRIYO SANTOSO, S.Sos
(RSM Ahmad Dahlan Kota Kediri)
Wakil Bendahara : ARIF FATTAH, S.Kep.,Ns
(RSU Aisyiyah Ponorogo)
Humas & Kerjasama : REJOSO, Amd.Kep
(RSM Lamongan)
RIDA M. WAHYUNI, S.Kep.,Ns
(RS Muhammadiyah Gresik)
Koordinator Cabang Olahraga
Bola Voli Bulu Tangkis
- YUDHA IMANUDIN, Amd.Gz.,SKM - ROHIMIN, S.Ag
(RSM Siti Khodijah Gurah, Kediri) (RSU Aisyiyah Ponorogo)
- HENDRO PURWOKO, Amd.Kep - KUSAIRI, S.Kep.,Ns
(RSI Aisyiyah Nganjuk) (RS Aisyiyah Bojonegoro)

Tenis Meja Futsal dan Catur

- ARIF KHOIRUDIN, S.Ag - FAKHRUDIN ALBANA, S.Kom
(RSU Muhammdiyah Ponorogo) (RSM Siti Khodijah Gurah, Kediri)
- MUKARROMAH, SH - YUDI PUSPANJORO, Amd.Kep
(RS Muhammadiyah Gresik) (RS Muhammadiyah Babat)
- DWI MOERDOKO TJAHJANA, ST
(RSM Ahmad Dahlan Kota Kediri)

B. SUSUNAN PANITIA PELAKSANA RSU AMINAH

Penanggung Jawab : Direktur dan Wadir RSU Aminah Blitar
Ketua : dr. Wison Pramu S
Wakil Ketua I : Samsudin
Wakil Ketua II : Hengki Purwo Hadi Putro
Sekretaris : Emi Triwijayanti S.KM
Nur Fransiska Ayu N, SE
Bendahara : Farah Faradila Firdaus
Arina Fitriani
Perijinan / Humas : Rika Ayu Respatiwulan, ST
1. M. Asrul Affandi
2. Anton Sujarwo
Transportasi : Pawit Tristyo
Pubdekdok : Ganda Harsono
Bahrul Mubaroq
Acara : 1. Ulva Engky Palufi, Amd.Kep.
2. Siti Kolimah, S. Kep
3. Indah Kusumawati, S. Kep
Konsumsi : Erna Choirul Chayimah
Keamanan : Tamar Nur Huda
Sarpras : Eko Hadi Susilo
1. Yuli Wulandono
2. Hari Susanto
3. Fredy Santoso
4. Budiono
5. Eko Suyanto
Sarpras Cabor : HeruSupriyanto
Tim Kesehatan : dr. Rubi Anto Cahyono
Pertandingan : M. Asrul Affandi
1. Mustafirin
2. Yuli Wulandono
3. Indra Rahmat D
4. Hari Susanto
Penggalang Dana : Karimatul Hasnah, S. Farm., Apt.
 Demikian term of reference PORRSMA ini kami buat, semoga dapat menjadikan
acuan dalam pelaksanaan sehingga kegiatan ini bisa berjalan dengan tertib dan lancar sesuai
dengan yang diharapkan.

Ketua, Sekretaris

SYARIF HAFI’AT, SE RIKA AYU R, ST.

NBM : 881.557 NBM : 115 408 2