LEMBAR KUESIONER
Kode Responden :
(diisi oleh peneliti)
I. Data Reponden
1. Nama :
2. Alamat :
3. No Tlp/ HP :
4. Umur : Tahun
5. Tamatan Pendidikan
a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Sarjana
6. Pekerjaan
a. Ibu Rumah Tangga
b. Swasta
c. Tani
d. Buruh
e. Pedagang
f. Lain-lain (……………………)
7. Riwayat Kehamilan :
8. Riwayat Keguguran :
9. Jumlah anak :
10. Kader : Ya Tidak
IV. Kuesioner
1. P4K merupakan singkatan dari........
Postest
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali