The Le Fort I Osteotomy

Armentarium
#9 Molt periosteal elevator Oval side cutting carbide bur (ZB-136)
#15 Bard-Parker scalpel blades Pterygoid chisel
Appropriate sutures Reciprocating rasp
Bone rongeurs Reciprocating saw
Calipers Seldin retractor
Double-guarded nasal septal osteotome Side cutting carbide bur, 1 mm (701)
Internal fixation kit (midface) Single skin hook
K-wires Spatula osteotomes
Local anesthetic with vasoconstrictor Suture or Dean scissors
Needle electrocautery Weider retractor
Obwegeser retractors

Sejarah Prosedur
Perkembangan osteotomi Le Fort I klasik yang digunakan dalam koreksi bedah ortognatik dari
rahang atas berevolusi melalui kontribusi banyak ahli bedah. Pertama kali osteotomy rahang atas
dipublikasikan oleh von Langenbeck pada 1859, dan dia menggunakan pendekatan ini untuk
mengakses polip nasofaring.1 Pada tahun 1867, Cheever melakukan bilateral hemimaxillary down-
fracture yang dikenal sebagai "double operasi, "yang menyerupai osteotomi Le Fort I, untuk
menghilangkan patologi nasofaring.2 Setelah publikasi klasik Le Fort dan deskripsi garis fraktur
maksila pada tahun 1901,3 Wassmund adalah yang pertama untuk menggambarkan operasi Le Fort
I klasik di 1921,4 meskipun dia tidak memobilisasi osteotomy selama operasi, lebih memilih untuk
menggunakan traksi ortopedi pasca operasi. Auxhausen, pada tahun 1934, melakukan osteotomi
Le Fort I lengkap dengan mobilisasi intraoperatif dan reposisi untuk koreksi open-bite. 5 Meskipun
kontribusi dari Schuchard, 6 Moore dan Ward, 7 dan Converse, 8 kesulitan dengan teknik untuk
pemisahan rahang atas dari daerah pterygoid, perdarahan, dan kekambuhan membuat operasi sulit
diprediksi. Tidak sampai 1965, ketika Obwegeser menyarankan mobilisasi yang lebih lengkap dan
stabilisasi tegangan bebas dari rahang atas, apakah penggunaan rutin osteotomi Le Fort I
sepenuhnya berevolusi.9 Pentingnya kolaborasi ortodontik selama perawatan diakui, dan studi oleh
Bell lebih lanjut mendefinisikan stabilitas , penyembuhan tulang, dan revaskularisasi setelah
osteotomi Le Fort I.10 Dengan pengenalan lempeng osteosintesis oleh Horster pada tahun 198011
dan Drommer dan Luhr pada tahun 1981,12 operasi berkembang menjadi operasi rutin untuk
koreksi dentofasial. Berbagai nuansa dari operasi klasik telah dijelaskan, tetapi prinsip-prinsip
dasar dari pedikel vaskular yang layak, mobilisasi lengkap, dan fiksasi stabil sangat penting untuk
sukses.
Indikasi untuk Penggunaan Prosedur
Le Fort I osteotomy diindikasikan ketika reposisi rahang atas akan membantu dalam koreksi
deformitas jaringan keras atau lunak atau gangguan fungsional dari daerah maksilofasial. Kelainan
dentofasial pada daerah ini termasuk defisiensi maksila, kelebihan, malposisi, atau asimetri, yang
semuanya dapat menyebabkan berbagai masalah fungsional termasuk kesulitan pengunyahan dan
penelanan, patologi wicara, disfungsi nyeri myofasial (MPD), disfungsi sendi temporomandibular
(TMD) , apnea tidur obstruktif, maloklusi, penyakit gigi / periodontal, dan masalah psikososial.
Gangguan dentofasial maksila umumnya dapat dipecah menjadi empat kategori diagnostik:
kelainan horizontal, vertikal, transversal, dan kombinasi. Defisiensi horizontal paling sering
melibatkan hipoplasia horizontal maksila dan memerlukan pembedahan kemajuan. Gangguan
vertikal pada maksila dapat meliputi hiperplasia vertikal dan hipoplasia dan memerlukan impaksi
atau gerakan ke bawah rahang atas. Gangguan melintang umumnya termasuk defisiensi
transversus, dan kelebihan melintang yang tidak terlalu umum, membutuhkan pelebaran atau
penyempitan dari maksila. Gangguan maksilaris kombinasi dapat terjadi di setiap bidang dan
sering memiliki gangguan yang sesuai pada mandibula. Apertognathia sering merupakan
kombinasi deformitas yang muncul dengan defisiensi transversal maksilaris, hipoplasia horizontal
maksila, dan kelainan vertikal anterior atau posterior.
Batasan dan kontraindikasi
Stabilitas dari rahang atas osteotomi sering tergantung pada banyak faktor termasuk teknik bedah,
kualitas tulang dan kontak, fiksasi kaku, dan tingkat keparahan reposisi bedah. Maxilla yang
sebelumnya dioperasi mungkin memerlukan pemeriksaan diagnostik presurgikal tambahan untuk
mengoptimalkan hasil klinis dan mencegah komplikasi intraoperatif atau pasca operasi yang
didokumentasikan dengan baik. Gerakan spesifik diketahui memiliki tingkat kekambuhan yang
lebih tinggi (misalnya, downgrafting maksila posterior) daripada yang lain. Reposisi yang ideal
mungkin sulit dicapai pada deformitas berat. Selain dari komorbid medis umum yang terkenal
(diabetes mellitus yang tidak terkontrol, kompromi kekebalan tubuh, penyakit tulang dan sendi,
dll), kontraindikasi spesifik osteotomi Le Fort I termasuk penyakit periodontal yang tidak
terkendali, immaturitas skeletal, dan kelainan dentofasial yang progresif, terutama mereka dengan
etiologi sendi temporomandibular. (resorpsi atau hiperplasia). Kontraindikasi relatif pada pasien
yang belum matang termasuk osteotomi Le Fort I yang dilakukan pada pasien yang sedang
tumbuh, di mana pertumbuhan anteroposterior (AP) dari rahang atas berhenti setelah operasi
karena pemisahan septum hidung dari rahang atas. Posisi akhir AP harus diperkirakan jika operasi
dilakukan pada pasien yang sedang tumbuh karena pertumbuhan vertikal rahang atas dan AP dan
pertumbuhan vertikal mandibula terus pasca operasi, kemungkinan menghasilkan maloklusi
sekunder.
Teknik: Le Fort I Osteotomy
Intubasi nasoendotrakeal standar diindikasikan. Tabung nasoendotrakeal distabilkan dengan
pembungkus kepala, dengan tabung yang berasal dari daerah dahi, jauh dari daerah operasi. Pasien
terbungkus dalam mode steril dalam posisi terlentang, lebih disukai dalam posisi Trendelenburg
terbalik. Anestesi hipotensif dengan tekanan darah sistolik di bawah 100 mm Hg
direkomendasikan.
LANGKAH 1: Titik Referensi
Meskipun beberapa dokter menggunakan tanda internal, penanda referensi eksternal telah terbukti
lebih akurat. 11 Titik referensi ekstraoral stabil didirikan dengan kawat K-0,035 inci yang
ditempatkan di nasion. Kawat dibor sampai stabil atau hingga 1 cm secara mendalam dan
kemudian disingkat menjadi 3 hingga 4 mm di atas permukaan kulit. Kaliper digunakan untuk
mengukur jarak vertikal dari K-wire ke braket gigi insisivus sentral, dan pengukuran ini dicatat.
Penyesuaian prematuritas gigi yang dicatat selama operasi model dibuat dengan bur berlian bundar
di ini waktu.
LANGKAH 2: Surgical Exposure
Anestesi lokal dengan vasokonstriktor diinfiltrasi secara labial dan secara bukal dari daerah
lempeng pterygoid, maju ke garis tengah secara bilateral. Sebuah sayatan horisontal dibuat dengan
elektrokauter # 15 atau jarum-ujung, memanjang dari molar pertama ke molar pertama
kontralateral, 3 hingga 4 mm di atas persimpangan mucogingival. Retraksi dipertahankan dengan
retraktor Obwegeser yang menurun, dan flap mukoperiosteal superior meningkat dengan lift
Molost periosteal # 9. Spina nasal anterior, piriform rim, foramen infraorbital, dinding maxillary
lateral, dan zygomaticomaxillary junction terpapar. Paparan dinding posterior rahang atas dan
persimpangan pterygomaxillary selanjutnya dilakukan dengan lift periosteal Molt, ditempatkan
sejajar dengan gigi rahang atas dan lanjut di bawah posterior periosteum sampai persimpangan
pterygomaxillary ditemukan. Diseksi mukosa hidung / septum dilakukan setelah osteotomi rahang
atas telah selesai dan melibatkan elevasi mukosa hidung dengan elevator bebas melengkung ke
tulang palatina posterior (Gambar 38-1)
LANGKAH 3: Bony Osteotomis
Osteotomi lateral
Sebuah bur burvis lurus 701 atau gergaji reciprocating menciptakan osteotomy lateral maksilaris
dari lateral nasal rim ke zygomaticomaxillary junction. Osteotomi dimulai 3 hingga 4 mm di atas
dasar hidung dan dibawa ke kedalaman sinus maksilaris, kembali ke persimpangan
pterygomaxillary, sekitar 30 hingga 35 mm di atas braket pada gigi molar pertama. Potongan
dibuat minimal 5 mm di atas akar gigi dan dapat dibuat lebih tinggi sesuai kebutuhan. Sebuah
langkah vertikal pada molar pertama dilakukan secara inferior selama 5 sampai 10 mm (langkah
osteotomy memungkinkan okulasi di area penekan zygomaticomaxillary kemudian, jika
diperlukan), 14 dan kemudian dilanjutkan dalam bidang horizontal ke bagian rahang atas posterior
di depan persimpangan pterygomaxillary (Gambar 38-2, A).

Pemisahan Pterygoid Plate

Sebuah osteotome melengkung 6-8 mm ditempatkan di persimpangan pterygomaxillary, dengan
ujung terdepan miring inferior, medial, dan anterior. Diposisikan di persimpangan dengan
osteotomy horizontal yang berpusat di tengah osteotome. Jari dapat ditempatkan palatally di
persimpangan hamulus dengan tuberositas, dan palu digunakan untuk mendorong pahat melalui
persimpangan. Ujung osteotome harus dipalpasi pada sisi palatal karena melewati persimpangan,
tetapi seharusnya tidak menembus melalui jaringan palatum. Harus ada resistensi minimal
terhadap pemisahan, dan jika ditemukan resistensi yang signifikan, posisi osteotome harus
dievaluasi dan diposisikan ulang (Gambar 38-2, B).