Asuhan Keperawatan

Syok, Trauma Dada, dan Infarkmiokard

Mata Kuliah: Keperawatan Gawat Darurat

Dosen: Rosmini Rasimin S.Kep.,Ns

Oleh:

Kelompok 4

Mirna Aprianti NH0116091

Andi Dea Shafira NH0116014
Nabila Inda Pratiwi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 KONSEP ASUHAHAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SYOK

1. Pengkajian (Kristiany, 2009)

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan nafas dan pernafasan tetap merupakan prioritas pertama, untuk
mendapatkan oksigenasi yang cukup. Tambahan oksigen diberikan bila perlu
untuk menjaga tekanan O2 antara 80 – 100 mmHg.
b. Breathing
Frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi
dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi
suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan
kaji adanya trauma pada dada.
c. Sirkulasi dan kontrol perdarahan
Prioritas adalah : kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena yang cukup
besar dan nilai perfusi jaringan. Perdarahan dan luka eksternal biasanya dapat
dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka, seperti di kepala,
leher dan ekstremitas. Perdarahan internal dalam rongga toraks dan abdomen
pada fase pra RS biasanya tidak banyak yang dapat dilakukan. PSAG (gurita)
dapat dipakai mengontrol perdaran pelvis dan ekstermitas inferior, tetapi alat
ini tidak boleh mengganggu pemasangan infus. Pembidaian dan spalk-traksi
dapat membantu mengurangi perdarahan pada tulang panjang.
d. Disability – Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan adalah menentukan tingkat
kesadaran, pergerakkan bola mata dan reaksi pupil, fungsi motorik dan
sensorik. Data ini diperlukan untuk menilai perfusi otak.
2. Pengkajian Sekunder (Kristiany, 2009)
a. Identitas pasien
Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga riwayat sakit
mungkin hanya didapatkan dari keluarga, atau orang yang mengetahui
kejadiannya
b. Keluhan utama
Klien dengan syok mengeluh sulit bernafas, mengeluh muntah dan mual, kejang-
kejang.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Riwayat trauma (banyak perdarahan)
2) Riwayat penyakit jantung (sesak nafas)
3) Riwayat infeksi (suhu tinggi)
4) Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah memakan obat)
d. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah klien sbelumnya pernah mengalami penyakit yang sama
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah keluarga ada yang pernah mengalami sakit yang sama seperti klien
sebelumnya.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Kulit: suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya bersifat sementara,
karena begitu syok berlanjut terjadi hipovolemia), Warna pucat (kemerahan
pada syok septik, sianosis pada syok kardiogenik dan syok hemoragi terminal)
dan Basah pada fase lanjut syok (sering kering pada syok septik).
2) Tekanan darah: Hipotensi dengan tekanan sistole < 80 mmHg (lebih tinggi
pada penderita yang sebelumnya mengidap hipertensi, normal atau meninggi
pada awal syok septik)
3) Status jantung : Takikardi, pulsus lemah dan sulit diraba
4) Status respirasi : Respirasi meningkat, dan dangkal (pada fase kompensasi)
kemudian menjadi lambat (pada syok septik, respirasi meningkat jika kondisi
menjelek)
5) Status Mental: Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan. Kesadaran dan
orientasi menurun, sopor sampai koma.
6) Fungsi Ginjal: Oliguria, anuria (curah urin < 30 ml/jam, kritis)
7) Fungsi Metabolik: Asidosis akibat timbunan asam laktat di jaringan (pada awal
syok septik dijumpai alkalosis metabolik, kausanya tidak diketahui). Alkalosis
respirasi akibat takipnea
8) Sirkulasi: Tekanan vena sentral menurun pada syok hipovolemik, meninggi
pada syok kardiogenik
9) Keseimbangan Asam Basa : Pada awal syok pO2 dan pCO2 menurun
(penurunan pCO2 karena takipnea, penurunan pO2 karena adanya aliran pintas
di paru)

g. Pemeriksaan Penunjang (Kusuma, 2015)

1) Darah (Hb, Hmt, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar ureum,
kreatinin, glukosa darah.
2) Analisa gas darah
3) EKG

3. Diagnosa Keperawatan (Nanda International, 2017)

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien syok antara lain:
a. Ketidakefektifan pola napas
b. Perfusi jaringan perifer
c. Resiko Kekurangan volume cairan
d. Nyeri Akut
e. Ansietas
4. Intervensi Keperawatan (Buleehek, 2013; Moorhead, 2013; Nanda
International, 2017)

Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ketidakefektifan Pola NOC : NIC :
Nafas - Respiratory status: Airway Management
Definisi: Inspirasi dan/ ventilation - Buka jalan nafas, gunakan
atau ekspirasi yang - Respiratory status: teknik chin lift atau jaw
tidak memberi Airway Patency thrust bila perlu
ventilasi - Vital sign status - Posisikan pasien untuk
Kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi
- Mendemonstrasikan - Identifikasikan pasien
batuk efektif dan perlunya pemasangan alat
suara nafas yang jalan nafas buatan
bersih, tidak ada - Lakukan fisioterapi dada
sianosis dan dyspneu jika perlu
(mampu bernafas - Auskultasi suara nafas,
dengan mudah, tidak catat adanya suara
ada pursed lips) tambahan
- Menunjukkan jalan - Atur intake untuk cairan
nafas yang paten mengoptimalkan
(klien tidak merasa keseimbangan
tercekik, irama - Monitor respirasi dan status
nafas, frekuensi O2
pernafasan dalam - Pertahankan jalan nafas
rentang normal, yang paten
tidak ada suara - Atur peralatan oksigenasi
abnormal) - Monitor aliran oksigen
- Tanda-tanda vital - Pertahankan posisi pasien
 dalam rentang - Monitor adanya kecemasan
normal (tekanan pasien terhadap oksigenasi
darah, nadi, Vital sign Monitor
pernafasan) - Monitor TD, nadi, suhu, RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit

Diagnosis Rencana keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakefektifan NOC : NIC :

perfusi - Circulation Status Peripheral sensation
jaringan - Tissue Perfusion: management
perifer Cerebral (manajemen sensasi perifer)
Definisi: Kriteria Hasil - Monitor adanya daerah
Penurunan Mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
sirkulasi darah status sirkulasi yang terhadap panas/ dingin/
ke perifer yang ditandai dengan: tajam/ tumpul
dapat - Tekanan systole dan - Monitor adanya paretese
mengganggu diastole dalam rentang - Intruksikan keluarga untuk
kesehatan yang diharapkan mengobservasi kulit jika
- Tidak ada ortostatik ada isi atau laserasi
hipertensi - Batasi gerakan pada kepala,
- Tidak ada tanda-tanda leher, dan panggung
peningkatan tekanan - Kalaborasi pemberian
intracranial (tidak analgetik
lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
 kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
- Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai kemampuan
- Menunjukkan
perhatian, konsentrasi,
dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan
yang benar

Diagnosis Rencana keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko Kekurangan NOC: NIC :

Volume Cairan - Fluid balance - Pertahankan catatan
Definisi: Beresiko - Hydration intake dan output
mengalami - Nutritional Status : yang akurat
dehidrasi vascular, Food and Fluid Intake - Monitor status
selular, atau Kriteria hasil: hidrasi
intraselular - Mempertahankan - Monitor vital sign
urine output sesuai setiap 15menit – 1
dengan usia dan BB, jam
BJ urine normal - Kolaborasi
- Tekanan darah, nadi, pemberian cairan
suhu tubuh dalam IV
batas normal - Monitor status
- Tidak ada tanda tanda nutrisi
dehidrasi, - Berikan cairan oral
 - Elastisitas turgor kulit - Monitor intake dan
baik, membran urin output setiap 8
mukosa lembab, tidak jam
ada rasa haus yang
berlebihan

5. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan tujuan spesifik.
Implementasi dilakukan pada klien dengan Syok adalah dengan tindakan sesuai
intervensi yang telah dilakukan sebelumnya. Dalam tindakan ini diperlukan
kerja sama antara perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan, tim
kesehatan, klien dan keluarga agar asuhan keperawatan yang diberikan mampu
berkesinambungan sehingga klien dan keluarga dapat menjadi mandiri.

6. Evaluasi

Evaluasi adalah merupakan pengukuran dari keberhasilan rencana keperawatan

dalam memenuhi kebutuhan klien. Tahap evaluasi merupakan kunci
keberhasilan dalam menggunakan proses keperawatan.
 ASKEP TRAUMA DADA

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian (Kristiany, 2009)

a) Pengkajian Primer
1. Data Subjektif
 Riwayat Penyakit Pasien
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan
sternum)
- Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak
- Pasien mengeluh lemas, lemah
- Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian
dada
 Riwayat Kesehatan Pasien
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat pengobatan sebelumnya
- Adanya alergi

2. Data Objektif (Kristiany, 2009)

 Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah darah,
krekels (+), jalan nafas tidak paten.
 Breathing (B)
Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension
pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas
pendek, napas dangkal.
 Circulation (C)
Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi
 Disability (D)
Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)
b) Pengkajian Sekunder
 Eksposure (E)
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab trauma
pada dinding dada
 Five Intervention / Full set of vital sign (F)
 Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi
 Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
 Aritmia jantung
 Pemeriksaan Lab :
o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :
 Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate
 Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya batas paru
(sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).
 Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.
 Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan
hemidiafragma.
 Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan dislokasi
sternoklavikular.
o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks, kontusi paru
atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma.
o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus.
o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.
o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada
umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung)
o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan dengan
miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri
koronaria.
o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan
adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion.
 Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)
Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi pada
saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen

B. Pemeriksaan Fisik (Black Joyce M, 2014)

1. Sistem Pernapasan :
1) Sesak napas
2) Nyeri, batuk-batuk.
3) Terdapat retraksi klavikula/dada.
4) Pengambangan paru tidak simetris.
5) Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
6) Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani,
hematotraks (redup)
7) Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang
berkurang/menghilang.
8) Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
9) Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
10) Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :
a) Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
b) Takhikardia, lemah
c) Pucat, Hb turun /normal.
d) Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :
Tidak ada kelainan.
4. Sistem Perkemihan.
Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :
Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

a) Kemampuan sendi terbatas.
b) Ada luka bekas tusukan benda tajam.
c) Terdapat kelemahan.
d) Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :
a) Terjadi peningkatan metabolisme.
b) Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :
Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10. Pemeriksaan Diagnostik :

 Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
 Pa Co2 kadang-kadang menurun.
 Pa O2 normal / menurun.
 Saturasi O2 menurun (biasanya).
 Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
 Toraksentesis : menyatakan darah/cairan

C. Diagnosa (Nanda International, 2017)

a. Ketidak efektifan pola nafas

b. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

c. Hambatan mobilitas fisik

c. Nyeri

d. Ansietas

e. Gangguan pola tidur

D. Intervensi (Buleehek, 2013)

NO DIAGNOSIS INTERVENSI
1. Ketidak efektifan pola nafas a. Berikan posisi yang nyaman,
biasanya dengan peninggian
kepala tempat tidur. Balik kesisi
yang sakit. Dan dorong klien untuk
duduk sebanyak mungkin.
b. Observasi fungsi pernafasan, catat
frekuensi pernafasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
c. Pertahankan perilaku tenang, bantu
pasien untuk kontrol diri dengan
menggunakan pernafasan lebih
lambat.
d. Perhatikan alat bullow drainase
berfungsi baik, cek setiap 1-2 jam.
e. Kolaborasi dengan tim kesehatan
yang lain jika diperlukan.
2. Ketidak efektifan bersihan jalan a. Pastikan kebutuhan oral atau
nafas suction
b. Auskultasi suara nafas sebelum
 dan sesudah suction.
c. Monitor status nafas dan oksigen.
d. Moniotr respirasi dan status
oksigen
e. Buka jalan nafas gunakan teknik
cinlift.
3. Hambatan mobilitas fisik a. Kaji kebutuhan akan pelayanan
kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan
b. Ajarkan dan pantau pasien dalam
hal penggunaan
c. Ajarkan dan dukung pasien dalam
latihan ROM aktif dan pasif
d. Kolaborasi dengan ahli terapi
okupasi.

C. Implementasi

Implementasi adalah suatu tindakan atau bentuk aksi nyata dalam

melaksanakan rencana yang telah dirancang dengan matang. Dengan kata lain
implementasi hanya dapat dilakukan jika sudah ada perencanaan dan bukan
sekedar tindakan semata.
D. Evaluasi

S : Data subjectif berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara)

yang merupakan ungkapan langsung.

O : Data objektif dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik

A : Analisis dan interpretasi berdasarkan data yang terkumpul kemudian

dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau
masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera

P : Perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan

termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau laboratorium, serta
konseling untuk tindak lanjut.
 ASUHAN KEPERAWATAN INFARK MIOKARD

A. Pengkajian
Pengkajian Primer (Kristiany, 2009)
1. Airway
a. Jalan napas bersih
b. Terdengar bunyi nafas wheezing
c. Tidak ada jejas badan daerah dada
2. Breathing
a. Peningkatan frekuensi pernapasan
b. Napas dangkal
c. Distress pernapasan
d. Kelemahan otot pernapasan
e. Sesak napas
3. Circulation
a. Nadi lemah, tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat/ menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
4. Disability
Dapat terjadi penurunan kesadaran

Pengkajian Sekunder (Wijaya, Andra Saferi., 2013)

1. Biodata
Pada biodata bisa diperoleh data tentang nama, umur, jenis kelamin, tempat
tinggal, pekerjaan, pendidikan, dan status perkawinan.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

Nyeri dada, Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, nyeri spontan,

sesak, nyeri bagian bahu dan lengan, mual, muntah, demam, dispnea.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat merokok,cPenyakit pembuluh darah arteri, kebiasaan olaraga
yang tidak teratur, riwayat DM, hipertensi, gagal jantung, riwayat
penyakit pernafasan kronis.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat keluarga penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyakit vaskuler
veriver

3. Pengkajian focus (Rendi Clevo M, 2012)

a. Tingkat kesadaran : Delirium

b. Tekanan darah : Dapat normal/naik/turun
c. Nadi : Dapat normal, denyut nadi tinggi, lemah.
d. Berat Badan : terjadi penurunana berat badan
e. Kulit
Inspeksi : Pucat
Palpasi : kulit teraba hangat, turgor kulit menurun
f. Mulut
Inspeksi : Mukosa tampak biru atau ungu
g. Pernafasan
Inspeksi : Dispnea , peningkatan frekuensi pernafasan
Auskultasi : bunyi nafas weezing dan krekel
h. Jantung
Papasi : frekuensi denyutan nadi tidak teratur.
Auskultas : irama jantung tidak teratur dan dapat
teratur, murmur, friction rub, timbul bunyi jantung S3 atau S4
i. Abdomen
Palpasi : ada nyeri tekan
 Auskultasi : bunyi usus menurun

B. Diagnosis dan Intervensi (Buleehek, 2013; Moorhead, 2013)

No Diagnosis Intervensi
1. Nyeri akut a. Kajilah karakteristik nyeri dada,
termasuk lokasi, durasi, kualitas,
intensitas, adanya penjalaran, faktor
pemicu dan pereda, serta manifestasi
yang terkait. Minta klien menunjuk
nyeri skala 0 hingga 10 dan catat
semua temuan dalam catatan
keperawatan.
b. Kaji respirasi, tekanan darah, dan
denyut jantung pada tiap episode
nyeri dada
c. Lakukan EKG 12 sadapan pada saat
klien datang dan tiap kali nyeri dada
muncul untuk bukti adanya infark
lebih lanjut
d. Monitor respons klien terhadap
terapi obat. Beritahu dokter jika
nyeri tidak mereda dalam 15-20
menit.
e. Berikan perawatan dengan cara
yang tenang dan efisien yang
memberikan kenyamanan dan
meminimalkan kecemasan klien.
Tetap bersama klien hingga rasa
tidak nyaman berkurang.
f. Batasi pengunjungan sesuai yang
 diminta klien
g. Berikan morfin seperti
diperintahkan
h. Berikan nitrat seperti diperintahkan

2. Perfusi jaringan yang tidak efektif a. Jaga klien tetap tirah baring dengan
(Kardiopulmonal) lingkungan yang tenang.
b. Berikan oksigen seperti
dipertahankan.
c. Berikan trombolitik atau kirim klien
untuk angioplasti seperti
diperintahkan.
d. Monitor segmen ST.

3. Penurunan curah jantung a. Status mental - waspada terhadap

kegelisahan dan penurunan respons.
b. Suara – awasi adanya suara jantung
dan ronki.
c. Tekanan darah – awasi adanya
hipertensi atau hipotesis.
d. Jaga kestabilan hemodinamik
dengan mengamati efek penyekat
beta dan agen intropik.
e. Monitor dan kaji tipe, keparahan,
serta durasi angina.
4. Gangguan pertukaran gas a. Berikan oksigen seperti
diperintahkan : tetap pasang
oksimetri
b. Monitor AGD seperti diperintahkan
c. Teruskan mengkaji kulit, pengisian
 kapiler, dan tingkat kesadaraan klien
tiap 2-4 jam dan jika diperlukan.
d. Periksa status respirasi terhadap
adanya dispnea dan suara jantung.

5. Kehilangan kekuatan a. Berikan kesempatam klien untuk

menyatakan perasaanya mengenai
diri dan penyakitnya.
b. Eksplorasi persepsinya terhadap
kenyataan dan klarifikasi jika
dibutuhkan.
c. Hilangkan kemungkinan kejadian
yang tidak bisa diprediksi dengan
persiapan yang baik sebelum
pemeriksaan dan prosedur.
d. Yakinkan hak klien untuk
menanyakan pertanyaan
e. Perbolehkan pilihan jika memang
tersedia.
f. Berikan dorongan positif untuk
meningkatkan keterlibatan dalam
perawatan mandiri
g. Bantu klien mengidentifikasi
kekuatan dan area kontrolnya.
6. Ansietas a. Membatasi jumlah perawat :
memberikan perawatan
berkesinambungan.
b. Izinkan dan dorong klien dan
keluarganya untuk bertanya : jangan
menghindari pertanyaan. Keluarkan
permasalahan permasalahan utama.
c. Izinkan klien dan keluarga untuk
mengungkapkan rasa takut.
d. Tekanakan bahwah pemeriksaan
yang sering adalah hal rutin dan
tidak menandakan kondisi yang
makin menurun.
e. Ulangi informasi seperlunya karena
adanya penurunan perhatian dari
klien dan keluarganya.
f. Berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk klien dan
keluarganya.

7. Resiko konstipasi a. Pastikan bahwah klien mendapatkan

serat yang cukup dalam dietnya dan
asupan cairan yang cukup (tanpa
melanggar aturan pembatasan
cairan).
b. Amati efektivitas pelunak tinja atau
laktasif. Instruksikan klien untuk
menghindari mengejan dan
menghindari mauver Valsalva
(vasovagal).
c. Dorong klien untuk menggunakan
 kursi kloset daripada pispot.
8. Perawatan kesehatan yang tidak a. Jelasakan dan sertakan instruksi baik
efektif tertulis maupun lewat obrolan
mengenai anatomi dan fungsi dari
otot jantung, serta proses
aterosklerosis, definisi “serangan
jantung”; proses penyembuhan
jantung dan peran dari sirkulasi
kolateral.
b. Bantu klien mengidentifikasi faktor
risiko personal.
c. Bantu klien merencanakan
modifikasi faktor risiko (mislanya
diet; berhenti merokok,
pengurangan, kolestrol, stres,
tekanan darah)
d. Berikan rejimen untuk diet rendah
kolestrol dan lemak jenuh. Atur
konsultasi diet sebelum pemulangan.
e. Ajarkan klien dan keluarganya
mengenai obat-obatan yang akan
diminum setelah pemulangan (nama,
tujuan, dosis, jadwal, perhatian, efek
samping)
f. Diskusikan progres aktivitas pasca
AMI; aturlah konsultasi rehabilitasi
jantung.
g. Gunakan profesional lain untuk
berkolaborasi dalam penanganan
klien.
9. Risiko intoleransi aktivitas a. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan segera setelah aktivitas dan tiga
menit kemudian. Jika tekanan darah
turun dan denyut jantung meningkat,
mungkin terjadi dan aktivitas harus
diturunkan.
b. Monitor adanya takikardia,
distrimia, dispnea, diaforesis,
kelemahan, kelelahan, atau pucat
setelah aktivitas.
c. Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaan atau kekhwatiran mengenai
kelelahan atau keterbatasaannya.
d. Berikan bantuan pada aktivitas
perawatan mandiri dan berikan
periode istirahat yang sering,
terutama setelah makanan.
e. Tingkatkan aktivitas sesuai instruksi
perawatan rehabilitasi jantung dan
dokter.
10. Kelebihan volume cairan a. Monitor asupan dan keluaran cairan
(terutama warna, berat jenis, dan
jumlah urine) setiap hingga 4 jam,
dan jika diperlukan, dan total dalam
24 jam.
b. Jaga kursi dan posisi ranjang dalam
posisi semi fowler.
c. Lihatkan klien dan keluarganya
dalam jadwal cairan, terutama jika
ada pembatasaan, serta berikan
perawatan mulut yang sering.
 d. Timbang berat badan klien tiap hari.
e. Kaji distensi vena juglaris, edema,
denyut perifer, dan adanya edema
anasarka.
f. Auskultasi suara nampak. Catat
adanya suara tambahan, hipertensi
pulmonal, atau pemburukan gagal
jantung.
g. Monitor adanya sesak nafas esktrem
mendadak, atau perasaan panik.
h. Palpasi hepatomegali. Catat
keluahan nyeri atau rasa tegang pada
kuadran kanan atas.
i. Evaluasi efektivitas deuretik dan
potasium.
j. Catat letargi yang memburuk,
hipotensi, dan kram otot.
k. Kaji apakah diperlukan konsultasi
diet.
11. Resiko gangguan integritas kulit a. Periksa kulit catat bagian penonjolan
tulang, edema, gangguan sirkulasi,
pigmentasi, obesitas, dan
pengurusan kulit.
b. Bantu dengan latihan jangkauan
gerak (ROM) aktif atau pasif.
c. Reposisi klien tiap 2 jam diranjang
atau tempat duduk.
d. Berikan alat untuk mengurangi
tekanan, kulit domba, pelindungan
siku, dan tinggikan tumit jika perlu.
e. Kaji dan berikan ranjang udara atau
 ranjang mengapung khusus untuk
klien dengan risiko tinggi terjadi
ulkus tekanan.
f. Berikan bantalan pengurang tekanan
pada kursi atau busa setebal 4 inci (4
cm).

C. Implementasi

Implementasi adalah suatu tindakan atau bentuk aksi nyata dalam

melaksanakan rencana yang telah dirancang dengan matang. Dengan kata lain
implementasi hanya dapat dilakukan jika sudah ada perencanaan dan bukan
sekedar tindakan semata.

D. Evaluasi

S : Data subjectif berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara)

yang merupakan ungkapan langsung.

O : Data objektif dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik

A : Analisis dan interpretasi berdasarkan data yang terkumpul kemudian

dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau
masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera

P : Perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan

termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau laboratorium, serta
konseling untuk tindak lanjut.
 DAFTAR PUSTAKA

Black Joyce M, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah (8th ed.). Singapura:

Elsevier.

Buleehek, G. dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) (6th ed.).

Singapura: Elsevier.

Kristiany, P. dkk. (2009). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: CV

Trans Info Media.

Kusuma, H. A. N. & H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.

Moorhead, S. dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapura:

Elsevier.

Nanda International. (2017). Diagnosa Keperawatan (10th ed.). Jakarta: EGC.

Rendi Clevo M, dkk. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit
Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Wijaya, Andra Saferi., Y. M. P. (2013). Keperawatan Medikal Bedah.

Yogyakarta: Nuha Medika.