RUMAH SAKIT ALMAH

Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung

ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

Nomor RM :
Tanggal :
IDENTITAS PASIEN Masuk
Jenis Jaminan :
Pasien Penanggung Jawab Biaya
Nama lengkap pasien : Nama :
Penanggung
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Jalan :............................................ Alamat : Jalan :............................................
Rt /Rw :......................................... Rt /Rw :.........................................
Desa :............................................. Desa :.............................................
Kel/kec :........................................ Kel/kec :........................................
Kab :.............................................. Kab :..............................................
Provinsi :....................................... Provinsi :.......................................
Kode pos :..................................... Kode pos :.....................................
Tempat, Tanggal Lahir : Status keluarga :  Suami/istri  Orang tua
Riwayat sosial-ekonomi-spiritual-budaya  Anak  Dll...........
Agama Islam Budha
 Khong hu cu  Hindu Pekerjaan :
 Katolik  Kristen Agama :
Nilai Yang Diyakini
Pantangan : Nomor HP :
Tradisi : Keterangan :
Pekerjaan :  PNS  Tidak bekerja
 TNI/POLRI  Lain-lain
 Swasta
Golongan darah :
Status perkawinan :  Lajang  Janda Tanda tangan pasien /orang tua/penanggungjawab
:  Menikah  Duda
Anak ke :
Jumlah saudara :
Pendidikan :  SD  SMA
 SMP  Perguruan tinggi (...........................................................)
Kewarganegaraan :  WNI  WNA
Suku :
Nomor HP :
DIISI OLEH PETUGAS
Dokter yang merawat (DPJP) :
Bagian Pelayanan Yang Dituju :
Keterangan :

Paraf petugas

(..........................................................)