FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No.

Rekam Medis :
Nama :
PASIEN TERINTREGRASI Tgl Lahir/ Umur : L/P
Ruang Rawat/ Poliklinik : ................................................

Paraf/
Paraf/
Nama
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Nama
Pasien/
Edukator
Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, Sudah Mengerti
tanda & gejala, prognosa
Edukasi Ulang
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
f. Penjelasan tentang diagnosa
g. Diagnosa saat ini ( single/multi )
1..............................................
2..............................................
3..............................................
h. Hasil asuhan yang diharapkan
dan pengobatan termasuk
kejadian yang tidak diharapkan :
1..............................................
2..............................................
3..............................................

Nutrisi
a. Status gizi dan menjelaskan Sudah Mengerti
makanan Rumah Sakit
Edukasi Ulang
b. Diet selama perawatan
c. Diet untuk dirumah

Manajemen Nyeri
a. Farmakologi Sudah Mengerti
b. Non farmakologi
Edukasi Ulang

Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan Sudah Mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
Edukasi Ulang
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
 f. Kontraindikasi obat
g. ......................................................

Perawatan
a. Mobilisasi Sudah Mengerti
b. Perawatan luka
Edukasi Ulang
c. Perawatan peralatan medis seperti
kateter dan NGT
d. Cara pemberian makan lewat
NGT bila dirawat dirumah
e. Cara membuang urine bila pasien
bawa kateter kerumah
f. ....................................................
g. ....................................................
h. ....................................................

Rehabilitasi Medik
a. Gerak aktif dan gerak pasif Sudah Mengerti
b. Mobilisasi yang dianjurkan
Edukasi Ulang
c. Exercise yang dianjurkan
d. ............................................

Rohaniawan
a. Bimbingan rohani
Sudah Mengerti
b. Konseling rohani
Edukasi Ulang

Psikologi
a. Penerimaan penyakitnya Sudah Mengerti
b. Psikoterapi
Edukasi Ulang

Komunikasi yang diinginkan oleh

pasien dan keluarganya
Sudah Mengerti
a. ..................................................
Edukasi Ulang
b. ..................................................
c. ..................................................
 Informasi yang diinginkan oleh
pasien dan keluarganya
Sudah Mengerti
a. Perkiraan biaya
Edukasi Ulang
b. ..................................................
c. ..................................................

Informasi tentang prosedur

indentifikasi dan tujuan pemasangan
Sudah Mengerti
gelang kepada pasien
Edukasi Ulang
a. Prosedur assesmen resiko dan
tujuan pemasangan gelang
penanda ( alergi, resiko jatuh dan
DNR )
b. Prosedur site marking
c. ..................................................
d. ..................................................

Informasi lainnya :
a. ..................................................
Sudah Mengerti
b. ..................................................
Edukasi Ulang
c. ..................................................

Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek Langsung (PL)
 No.Rekam Medis :

Tanda tangan dan

Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengerti ulang