RUMAH SAKIT ALMAH

Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung

ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

Nomor RM : ...................................................................
CATATAN MEDIS Nama Lengkap : ...................................................................
Tanggal Lahir : ...................................................................
GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : ...................................................................
BB/TB : ...................................................................
1. Formulir ini khusus untuk dokter di Unit Gawat Darurat Rumah Almah
2. Beri tanda () pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan
Tanggal/ Jam Datang
1. TRIAGE
 Merah  Kuning  Hijau  Hitam
Prioritas Triage :
 Trauma  Non trauma
 Sendiri  Diantar :.............................  DOA
Cara pasien datang :
Ambulans
2. PEMERIKSAAN DOKTER
A. Data Subyektif :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................... ..........
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

Riwayat Alergi :  Tidak ada  Ada ........................................

Riwayat penyakit terdahulu :
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

B. Data Obyektif
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk
Kesadaran :  CM  Apatis  Koma
GDS :  Soporocoma  coma 
Status psikologis : E .................... M .................. V ......................
 Marah  Cemas  Gelisah  Tidak ada masalah
 Takut  Depresi  Kecenderungan bunuh diri  Lain-lain
Nilai nyeri : (Tidak ada nyeri – nyeri sangat berat)

Lokasi :

Durasi :
*)Lingkari angka yang sesuai dengan keluhan pasien

3. Tanda Vital
Tekanan darah .................... mmHg Suhu : .........................oC
Pernafasan .................... x/mnt Saturasi O2 : ......................... %
Nadi .................... x/mnt Berat badan : ......................... Kg
 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

4. PEMERIKSAAN AWAL
Pupil : Isokor/Anisokor Reflek Cahaya : ............/...........
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
 Bersih  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Slem sumbatan  Whezzing  Mottling  Eye  Fraktur  Intubasi
Partial  Ronchi  Cyanosis Movement  Parase  O2
 Sumbatan Total  Retraction  Capilary  Reflek  Plegi  Ecollar
 Lain-lain  Nasal Flaring Refill Motorik  Paraperesis  Balut/Bi
 Abnormal  Verbal  Obat
Position
5. PEMERIKSAAN FISIK Gambar tubuh
Bagian Tubuh Normal Jika Tidak Normal
Jelaskan
Kepala
Mata
THT
Leher
Dada
Jantung
Paru
Abdomen
Eksremitas  Luka/lesi
Anus-genetalia  Pendarahan
Diagnosis kerja (ICD X) : Diagnosis invasif :
................................................................................... .....................................................................................................................
................................................................................... ...................................................................................................................

6. PENATALAKSANAAN
Oksigen
- Saturasi .............. %
- Oksigen :  Kanul  NRM  RM  Simple Mask
- Flow : ............ Liter/menit
Infus
Cairan infus Infus Infus Pump Syringe Pump

 Line I : Tetesan .......... x/menit ........................... ml/jam ........................... ml/jam

 Line II : Tetesan .......... x/menit ........................... ml/jam ........................... ml/jam
 Line III : Tetesan .......... x/menit ........................... ml/jam ........................... ml/jam

7. PENATALAKSANAAN LAIN
Kompres :  Hangat  Dingin
Lokasi :.............................................. Waktu : ..................................................................
NGT :  Dilakukan  Tidak
Ukuran :...................... Produksi cairan :  Ya  Tidak Warna : .........................
Waktu pemasangan :...................... Volume : ........................
Foley Catheter :  Dilakukan  Tidak
Warna : .......................... Volume cairan : ...........................
Waktu pemasangan : .......................... Urin Inisial : ........................... Warna : .........................
Chest tube : Drain :
................................................................................... .....................................................................................................................
................................................................................... .....................................................................................................................
 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

Obat-obatan saat di IGD :

Tindakan Keperawatan / kolaborasi :

7. OBSERVASI
Observasi tanda vital tiap ...............menit/Jam
Observasi lain :
Jenis Dilakukan Frekuensi
Saturasi O2  Ya  Tidak Tiap ...............menit/Jam
Gula darah  Ya  Tidak Tiap ...............menit/Jam
Cairan  Ya  Tidak Tiap ...............menit/Jam

8. TINDAKAN PENUNJANG TINDAKAN LANJUTAN

 Cek Lab........................................................  Dipulangkan, Kontrol Poliklinik  Dirujuk Ke:
 Rongent.........................................................  Pulang Paksa / menolak  Masuk RS, di:
 EKG.............................................................. Tindakan  Melarikan Diri
 Dll ................................................................  Pindah RS Atas Permintaan:  Meninggal
9. KELUAR DARI IGD Kondisi keluar IGD
Tanggal keluar IGD :  Membaik  Kritis
Jam :  Tetap  Meninggal
 Memburuk
Perawat I Perawat II Dokter Jaga