PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
Jln. Padalarang – Cisarua KM 2 Mekarsari Ngamprah Kode Pos 40522
Telp. Fax 022-27010112 Website : www.disdikkbb.org

SELF ASSESSMENT
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama Sekolah : ...............................................................................

Nama Kepala Sekolah : ...............................................................................
Alamat Sekolah : ...............................................................................
Kelompok Penyelenggara : ...............................................................................

1. Kegiatan Self Assessment penyelenggaraan Ujian Sekolah dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : ...................................................................
Dengan sistem daring

2. Kegiatan Ujian Sekolah dilaksanakan hari .......................s/d ...............................

Tanggal ....................................................s/d ..............................................

3. Peserta yang mengikuti Ujian Sekolah

Jumlah Peserta Jumlah Peserta yang Jumlah Peserta

No Ruang seharusnya di tiap tidak hadir di yang hadir di
Ruangan Ruangan Ruangan

4. Alasan ketidak hadiran peserta

Alasan
No Ruang Jumlah Ket
Sakit Izin Alpa

Jumlah

5. Peserta yang tidak hadir

Urut Ruang No.Induk

Nama Lengkap Alasan

Jumlah
6. Presensi Guru Kelas dan atau Pengawas Ruangan saat Kegiatan Self Assessment:

Kelas/ Guru Kelas Pengawas Ruangan

No
Ruang Nama Ada Tdk Nama Ada Tdk
1 I / 01
2 II / 01
3 III / 02
4 IV / 02
5 V / 03
6 VI / 03
Jumlah

7. Sistem kendali/Kelengkapan Administrasi

Pengadaan Adm
No Jenis Administrasi Ket
Ada Tidak ada
1 Petunjuk teknis
2 Daftar hadir peserta
3 Daftar hadir pengawas
4 Jadwal pelaksanaan
5 Daftar nilai
6 Denah ruangan
7 Tanda peserta
8 Buku tamu
9 Tata tertib
10 Analisis hasil
11 Peralatan pendukung

8. Pada saat Self Assessment Ujian Sekolah Kepala Sekolah yang bersangkutan ada /tidak
ada*)
Jika tidak ada kemukakan alasannya :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

9. Pelaksanaan Ujian Sekolah berlangsung :

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

10. Soal dan kelengkapan Ujian Sekolah lainnya :

Jumlah Jumlah Kekurangan

No Mata Pelajaran Ket
seharusnya yang ada /Kelebihan

Jumlah

11. Kekurangan atau kelebihan soal dan perangkatnya karena alasan :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 12. Hambatan-hambatan atau kesulitan yang dialami oleh peserta/Guru/Kepala sekolah :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

13. Pembiayaan untuk kegiatan Ujian Sekolah

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

14. Peran Komite Sekolah dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

15. Kelengkapan/aksesoris penyelenggaraan Ujian Sekolah :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Bandung Barat, April 2019

Kepala Sekolah

......................................................
NIP.
Catatan :
Berkas self asssessment dikirim melalui surat elektronik (email) pengawas bina masing-masing dengan format
PDF