KUISIONER PENGETAHUAN DAN EVALUASI

PROMOSI KESEHATAN BAHAYA PENGGUNAAN

GADGET SECARA BERLEBIHAN
DIII TRR SEMARANG
JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Identitas Responden

(Lingkari nomor untuk menjawab)

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Tanggal Lahir :
4. Agama : a. Islam
b. Kristen Protestan
c. Kristen Katolik
d. Budha
e. Hindu
f. Konghucu
g. Lainnya, sebutkan...................
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Rumah :
8. No.HP :
Petunjuk pengisian :

 Responden diharapkan mengisi pertanyaan sesuai dengan petunjuk pengisian dan

keadaan yang dirasakan sebenar-benarnya
 Berikan tanda checklist (√) untuk pilihan yang sesuai dengan pendapat saudara/I dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak Sering
2. Kadang-Kadang
3. Sering
 Bila saudara/I ingin memperbaiki jawaban pertama yang salah, cukup memberikan tanda
garis dua (=) pada checklist (√) yang salah kemudian tuliskan kembali tanda checklist
pada jawaban yang dianggap benar.

A. Kuisioner Pengetahuan
No Item pertanyaan S KK TS

1. Anda memeriksa gadget di sela-sela pelajaran berlangsung

2. Anda mendahulukan melihat gadget daripada mengerjakan

tugas
3. Anda merasa kesal jika ada yang mengganggu anda ketika
asyik menggunakan gadget
4. Anda merasa nyaman berinteraksi dengan teman ketika
menggunakan smartphone
5. Anda merasa cemas ketika tidak menggunakan smartphone

6. Anda merasa menggunakan smartphone bisa menggantikan

teman ketika merasa kesepian
7. Anda merasa lebih efektif menjalin hubungan komunikasi
dengan teman baru menggunakan smartphone
8. Anda merasa komunikatif menggunakan smartphone

9. Anda lupa waktu ketika menggunakan smartphone

10. Anda tidak bisa berhenti ketika sudah menggunakan

smartphone
 B. Kuisioner evaluasi
I. PERENCANAAN Skor (75-100)

a. Isi Perencanaan

b. Tujuan

c. Manfaat

d. Sasarannya

II. PROSES

a. Persiapan

b. Penyampaian Tujuan

c. Kompetensi personal

d. Keterlibatan Partisipan

e. Respon Partisipan

f. Kemampuan memberikan tanggapan

III. MEDIA

a. Komunikatif

b. Kesesuaian dengan nama program

c. Kesesuaian dengan sasaran

d. Kemampuan pesan (daya tarik)

Atas ketersediaan Saudara mengisi kuisioner ini, saya ucapkan banyak Terimakasih.