BAB I

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Edi Mardoyo
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki2
Alamat : Tambun, Bekasi
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Agama : Islam

Datang ke Rumah Sakit : 23 Agustus 2018

Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis

ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan mata kanan buram sejak 3 minggu yll

B . Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan mata kanan buram sejak 3 minggu yll. Buram dirasakan
perlahan-lahan. Menurut pasien selama keluhan mata buram tersebut, mata pasien tidak
merah. Buram dirasakan sepanjang hari, Menurutnya, penglihatan buram tersebut tidak
membaik dengan penggunaan kacamata yang biasa digunakan oleh pasien ataupun
kacamata dengan lensa koreksi. Selain itu disertai silau saat melihat cahaya. Keluhan
disertai dengan pasien melihat bintik-bintik hitam yang berterbangan pada mata kanan
dan kiri pasien, pasien juga merasa nyeri pada mata kanan dan bertambah saat
menggerakan bola mata, sekala nyeri mata pada pasien 3. Keluhan tersebut disertai
dengan mata terasa berat pada kedua mata, sakit pada seluruh kepala.
Penglihatan ganda disangkal, penggunaan obat-obatan steroid topical jangka
panjang disangkal, Keluhan tidak disertai dengan melihat garis menjadi melekuk, sulit
 membedakan warna dan gelap terang. Tidak terdapat perbedaan penglihatan pada siang
dan malam hari. Keluhan tidak disertai dengan batuk berdahak lebih dari 2 minggu, batuk
berdarah, sesak, demam, penurunan berat badan, dan keringat malam. Tidak terdapat
keluhan pada alat kelamin pasien Menurut keterangan pasien, ia senang memelihara
kucing dan tinggal bersama dengan pasien sejak kuliah (30 tahun yang lalu). Setiap hari
pasien sendiri yang memberikan makan dan membersihkan kotoran kucing
peliharaannya. Kebiasaan memakan daging kurang matang disangkal. pasien. Selain itu
pasien mengeluh sulit tidur saat malam hari. Tidak ada mual dan muntah, pasien
mengatakan saat berjalan tidak suka tersandung atau menabrak, melihat gambaran
pelangi disekitar cahaya disangkal
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan serupa pada mata kiri kurang lebih
25 tahun yang lalu dan pada mata kanan kurang lebih 9 tahun yang lalu. Pasien sempat
berobat ke spesialis mata karena keluhan mata kiri dan kanannya tersebut, namun
penurunan penglihatannya masih belum membaik.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (-), diabetes mellitus (-). Riwayat trauma pada kepala diakui
pasien saat berumur 13 tahun terbentur oleh benda tumpul, pasca trauma pasien tidak
mual, muntah, dan tidak pingsan. Operasi pada mata, alergi, mengkonsumsi obat-obatan
seperti kortkosteroid dalam waktu lama disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan serupa,
Riwayat DM, HT,
Riwayat penyakit mata Glaukoma, Katarak disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan pegawai negeri sipil. Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya.
Ventilasi di rumah baik. Pasien saat ini memelihara kucing. Riwayat konsumsi alkohol
disangkal. Merokok diakui pasien 3 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Penggunaan
 obat-obatan terlarang dan berhubungan seksual diluar nikah disangkal. Biaya pengobatan
pasien ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
BB : 78kg TB : 172 cm (26.3 = overweight)
Kepala : normocephal
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks abdomen ekstremitas : tidak dilakukan

C. Status Ophthalmicus

OD Pemeriksaan OS
4/60 SC koreksi S-2.50 C-
Visus 1/60, pinhole (-)
1.50x90 6/40 PC, pinhole (-)
TIO
15.2 mmHg 15.1 mmHg
(Non-contact Tonometer)
Refleks sinar terletak di Reflex sinar terletak di sentral,
Refleks Hirschberg
sentral, deviasi (-) deviasi (-)

Sama dengan pemeriksa Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa

Bebas ke segala arah Gerakan Bulbus Oculi Bebas ke segala arah

Tenang Tenang
Palpebra
Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)

Tenang, Injeksi (-) Tenang, Injeksi (-)

Konjungtiva
Sekret (-), jar. fibrovaskular (-) Sekret (-), jar. fibrovaskular (-)

Jernih Kornea Jernih

Dalam COA Dalam
Coklat, kripti (+), sinekia Coklat, kripti (+), sinekia anterior
Iris
anterior (-) (-)
Bulat, batas tegas, sentral, Bulat, batas tegas, sentral, ukuran
ukuran 3 mm, Refleks Cahaya Pupil 3 mm, Refleks Cahaya langsung
langsung (+), reflex cahaya (+), reflex cahaya tidak langsung
 tidak langsung (+), RAPD (+) (+), RAPD (+),
Shadow test (+), keruh Lensa Shadow test (+), keruh

Jernih Korpus Vitreum Jernih

Reflex fundus (+), Reflex fundus (+),

papil bulat, batas tegas (+), papil bulat, batas tegas (+),
Cup Disc Ratio 0.3 mm, Fundus Cup Disc Ratio 0.3 mm,
A/V ratio 2/3 A/V ratio 2/3
refleks makula (+) refleks makula (+)

Foto fundus
OD :
lesi kuning eksudat batas tidak tegas (+),lesi putih pucat batas tegas (+)
neovaskularisasi (-)
nasalisasi PD (-), drusen (-)

OS :
lesi putih pucat batas tegas (+)
neovaskularisasi (-)
nasalisasi PD (-), drusen (-)
Tes ischiara : normal

E.DIAGNOSIS KERJA
 OD : Uveitis posterior e.c toxoplasmosis, katarak imatur
 OS : Uveitis posterior e.c toxoplasmosis, katarak imatur

E. DIAGNOSIS BANDING
1. ODS
 Intraokular (Mata Tenang Visus Perlahan)
o Glaukoma kronik
o AMD

G. pemeriksaan penunjang
1. Retinometri :
OD 0,32
OS 0,6
2. Px serologi antibody anti-toksoplasma

PENGOBATAN
OD et Sinistra
- Katarak imatur : catarlent (3x1 1-2 tetes)
Cendo lyteers (6x1 1-2 tetes)
- Uveitis posterior : Kotrimoksazol forte 2x1 selama 2 minggu
H. PROGNOSIS

Prognosis Oculus Dexter Oculus Sinister

Quo ad vitam Dubia Dubia
Quo ad sanam Dubia ad malam Dubia ad malam
Quo ad functionam Dubia ad malam Dubia ad malam