LAPORAN JAGA

Sabtu, 22 September 2018

Konsulen onsite: dr. Didiet, SpOT
Residen: dr. Fajar
Koass: Alkahfi & Ayu
REKAPITULASI PASIEN
PASIEN TOTAL
OPERASI
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
STAGNAN IGD
APS
TOTAL
 STAGNAN IGD
IDENTITAS P. FISIK , PENUNJANG PENUNJANG, DIAGNOSIS
PLANNING
1. Kuhfi Iqbal/15th/ Primary Survey Lab
DPJP: Dr. Iqbal, SpBS A : Clear Dpl 14,5/40,3/13.820/280.000
B : spontan 20x/m, SPO2 99% Pt/aptt 10,3/27,3
KU : Pasien post KLL 1 jam SMRS C : Reguler, 98x/m, 130/80mmHg
RPS: Pasien post KLL 1 jam SMRS, D : E4 M6 V5 A : open fracture phalanx proximal
awalnya pasien naik motor tanpa Secondary Survey digiti IV pedis dextra
mengggunakan helm dengan kecepatan Kepala: normochepal
tinggi. Mobil depan pasien berhenti Thorax: vesikuler +/+, RK -/-, WZ -/- P:
mendadak dan pasien tidak sempat rem, Abdomen: datar, supel Pro debridement cito
sehingga motor pasien menabrak mobil Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2dtk ORIF elektif
didepannya. Pasien terjatuh tetapi tidak ST. Lokalis: ATS
ingat bagian mana yg jatuh terlebih L: Regio digiti 4 pedis dextra: Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
dahulu dan tidak ingat apakah kepala LVL sirkuler batas tidak tegas, tepi tidak Ketorolac 3x 30 mg iv
terbentur atau tidak. Pasien sempat beraturan, dasar otot dan tulang, perdarahan
pingsan selama 15 menit, mimisan dan aktif (+)
muntah 1 kali. F: nyeri
M: ROM terbatas
Ro pedis dextr :
Fraktur komplet phalanx proximal digiti IV
dengan kedudukan baik
 STAGNAN IGD
IDENTITAS P. FISIK , PENUNJANG DIAGNOSIS, PLANNING

1. Tn. Mauli, 48 th/ 2355066 Primary Survey

DPJP: Dr. Iqbal, SpBS A : Clear A : CKR & multiple VE
B : spontan 20x/m, spo2 100%
KU : nyeri kepala pasca kecelakaan lantas C : Reguler, 88x/m, 135/80mmHg P:
1 jam SMRS D : E4 M6 V5 Rawat inap
RPS: sejak 1 jam SMRS pasien mengeluh Secondary Survey Tramadol drip 3 x 100 mg
nyeri kepala setelah kecelakaan tunggal Kepala: normochepal
yang dialaminya. Berdasarkan Thorax: vesikuler +/+, RK -/-, WZ -/-
keterangan saksi pasien sedang Abdomen: datar, supel
mengendarai motor sendiri dengan Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2dtk
menggunakan helm, ketika akan ST. Lokalis:
menghindari lubang motor pasien Reg. Parietal dextra: VE 6 x 3 cm, frontal: VE
terpeleset dan jatuh ke kanan dengan 3x3 cm
helm terlepas, pasien pingsan sekitar 30 Reg. Fasial : VE 4x3 cm
menit. Pasien tidak mengingat kejadian Reg. Dorsum manus dext: VE 5x3 cm
dengan jelas. Kepala, pipi, dan tangan
pasien terluka lecet. mual muntah CT Scan kepala:
disangkal, keluar cairan/darah dari Tak tampak dural/epidural hematome &
telingan/hidung (-) kontusio serebri
 STAGNAN IGD
IDENTITAS P. FISIK , PENUNJANG DIAGNOSIS, PLANNING

1. Tn. Sutrisna, 35 th/ 2355047 Primary Survey

DPJP: Dr. Iqbal, SpBS A : Clear A : CKR & VL at parietal sin
B : spontan 16x/m, spo2 100%
KU : nyeri kepala pasca kecelakaan lantas C : Reguler, 100x/m, 112/90mmHg P:
30 menit SMRS D : E4 M6 V5 Hecting VL
RPS: sejak 30 menit SMRS pasien Secondary Survey Rawat inap
mengeluh nyeri kepala setelah Kepala: normochepal Ceftriaxone 2x1 gr iv
kecelakaan. Pasien mengendarai motor Thorax: vesikuler +/+, RK -/-, WZ -/- Tramadol drip 3 x 100 mg
sendiri ketika akan menyebrang, pasien Abdomen: datar, supel
ditabrak oleh motor lain dari arah Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2dtk
samping, pasien terjatuh dengan helm ST. Lokalis:
yang terlepas dan kepala membentur Reg. Parietal sinistra : VL 4 x 0,1 x 0,2 cm tepi
pembatas jalan. Pasien tidak mengingat tidak rata, dasar otot, perdarahan aktif
kejadian, riwayat pingsan (+) < 10 menit,
keluar darah dari hidung kanan (+), mual CT Scan kepala:
muntah (-) Tak tampak dural/epidural hematome &
kontusio serebri
 STAGNAN IGD
IDENTITAS Px Fisik Dx, Planning

2. Ny. Parsi /43 th / 02337386 KU : Sakit sedang, Kes : CM A :Hipokalsemia pasca total
DPJP: dr. Haris, Sp.B(onk) TD : 159/83 RR :20, N : 80, S : 36,5 tiroidektomi
Status Generalis
P:
KU :Kaku disekujur tubuh sejak 12 Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Koreksi kalsium
SMRS Leher : KGB tidak teraba
Cor : BJ I-II , murmur - , gallop - Ca glukonas 1 ampul bolus
Pulmo : SDV (+), Ronkhi (-/-), pelan/10 menit
RPS : Sejak 12 jam SMRS pasien Wheezing (-/-) Dilanjutkan dosis maintenance 5
pasien merasa kaku disekujur Abdomen: Datar, supel, Bising usus (+) ampul dalam D4 500cc dalam 12
tubuh, Pasien juga merasa Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2s jam
kesemutan di seluruh butuh. Bila keluhan membaik kontrol poli
Pasien memiliki riwayat post Lab 10/3/2018
tiroidektomi total a.i SNNT tgl 22 DPL : 14,2/40,6/12690/125000
Februari 2018, pasien juga elektrolit : 140/3,9/108
Kalsium : 6,4
memiliki riw hipokalsemia 1 mgg
post operasi dan dirawat selama 1
hri.
 STAGNAN IGD
IDENTITAS Px Fisik Dx, Planning

2. Ny. Fatimah /54 th / 02317882 KU : Sakit sedang, Kes : CM A :ca mammae T4bN0M1 (pleura)
DPJP: dr. Budi, Sp.B(onk) TD : 159/83 RR :20, N : 80, S : 36,5 Trombositopeni + Leukopeni
Status Generalis
P:
KU : Pasien konsul dri paru Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Leher : KGB tidak teraba Terapi Trombosis
dengan sesak sejak 3 SMRS Injeksi Leukogen
Cor : BJ I-II , murmur - , gallop -
Pulmo : SDV (+) kanan > kiri, Ronkhi (- Ceftriaxone 2x1 g
RPS : sejak 3 jam SMRS pasien /-), Wheezing (-/-) PCT 3x500 mg
mengeluh sesak. Selain itu pasien Abdomen: Datar, supel, Bising usus (+)
juga mengeluh demam, diare Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2s
sudah 4 x. Pasien memiliki riw ca
mammae dan sedang Lab 10/3/2018
menjalankan kemoterapi ke-3. 2 DPL : 11,6/33,3/3000/16000
hari yll pasien sdh melakukan elektrolit : 133/3,2/95
pungsi pleura
 STAGNAN IGD
IDENTITAS Px Fisik, penunjang Dx, Planning

1. Ny. Nurhayati/42thn/01821038 Primary Survey A:

DPJP: dr. Budimansyah, Sp.OT A : Clear Susp fraktur femur sinistra
B : spontan 16x/m, spo2 97% Susp DVT
C : Reguler, 98x/m, 120/74mmHg
CKD
KU : Kaki kiri nyeri sejak 5 hari D : E4 M6 V5
SMRS P:
L : Tampak edema kaki kiri
F : Tidak terdapat krepitasi Cek PT/aPTT, D dimer, Fibrinogen
RPS : Sejak 5 SMRS pasien M : ROM terbatas karena nyeri USG Doppler
merasakan nyeri pada kaki kiri Cek ul
setelah terjatuh di rumahnya. Saat Ro pelvis/femur : CT scan 3D pelvis
itu pasien sedang berjalan namun Tidak tampak dislokasi maupun fraktur Konsul IPD
tiba2 terjatuh dengan posisi
jongkok. Sejak saat itu paha Laboratorium:
pasien terasa nyeri dan sulit DPL 5,7/18,4/18480//215000
digerakkan. Riw dislokasi sendi Ur/cr 161/4,6
Elektr 197/6,1/125
ankle pedis sinistra. Sehari-hari Pt/aptt 10,8/27,3
pasien berjalan dengan Gds 82
menggunakan tongkat.

IDENTITAS
1. Tn. Endang /60 th / 02305464
DPJP: dr. Wahyu, Sp.B(k)BD
KU : Luka bekas OP merembas
sejak keluar dari RS
RPS : Sejak keluar dari RS luka
bekas operasinya merembas.
Lukanya juga terasa nyeri. Pasien
riwayat operasi adeno ca colon
bulan Januari 2018.
STAGNAN IGD
Px Fisik Dx, Planning
KU : Sakit sedang, Kes : CM A:
TD : 113/90 RR :20, N : 100, S : 36,5 Fistel enterokutan high output
Adeno ca colon residif
Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Leher : KGB tidak teraba P:
Pasang colostomy bag
Cor : BJ I-II , murmur - , gallop -
Pulmo : SDV (+), Ronkhi (-/-), Diet lunak
Wheezing (-/-) Pro repair fistel
Abdomen Rawat inap
I: terdapat fistel regio kanan atas
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2s
Lab 09/3/2018
DPL : 12,9/39,1/11800/680000
Elektrolit : 132/5,3/103
Ur/cr :56 /1,3
Operasi
 IDENTITAS
1. Ny. Yatmi, 34 th/2354332
DPJP: Dr. Wahyu, Sp.B(K)BD
KU : Pasien datang dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 8
jam SMRS
RPS : sejak 8 jam SMRS Pasien
datang dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah. Awalnya 3 hari yang
lalu nyeri dirasakan di ulu hati yang
kemudian berpndah ke perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus
menerus dan semakin memberat.
Demam (+) sejak 1 hari SMRS. Mual
(+) muntah(+) 3 kali berisi makanan,
BAB normal, BAK sedikit nyeri
P. FISIK , PENUNJANG, DIAGNOSIS PLANNING
KU : Sakit sedang, Kes : CM A : Appendisitis akut
TD: 110/70, RR : 20, N : 88, S : 36,9
P:
Status Generalis Pro Appendiktomi
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) IVFD RL 500 cc/8 jam
Leher : KGB tidak teraba Ceftriaxone 1x2 gr iv
Cor : BJ I-II , murmur - , gallop - Ranitidin 2 x 1 amp
Pulmo : SDV (+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Ketorolac 3 x 30 mg iv
Abdomen Konsul obsgyn
I: Datar Cek UL
A : BU (+)
P : Supel, NT (+) regio kanan bawah,
mcburney (+), defans (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2s
Lab
DPL : 13,5/40,8/7.680/307.000
PT/APTT : 10,7/26,5
 Laporan Operasi
• Pasien supine di atas meja operasi dalam spinal anestesi
• Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
• Dibuat insisi oblique pada mcburney point menembus cutis-subkutis
• Fascia otot dibuka, otot-otot dibuka secara tumpul, peritoneum dibuka
secara tajam
• Saat peritoneum dibuka, tidak keluar apa-apa
• Identifikasi caecum dan appendiks
• Appendiks posisi retrocaecal, ukuran apendiks 5cmx1cm
• Dilakukan appendisektomi, ditanam ke dalam caecum dg jahitan kantung
tembakau
• Daerah pada rongga abdomen dibersihkan dengan kassa lembab
• Perdarahan dirawat, luka operasi ditutup lapis demi lapis
• Operasi selesai
 Tatalaksana Post Op
• Awasi Tanda vital
• Ivfd RL 500 cc/8 jam
• Ceftriaxone 2x1 gr iv,
• Ketorolac 3x30 mg iv
• Diet bebas setelah sadarpenuh
• Post op  bedah kelas
TERIMA KASIH