Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

BAB I

PENDAHULUAN

Teknologi pencitraan yang maju telah membuka horizon baru untuk diagnosis
klinis dan untuk perkembangan penanganan pasien. Sehingga, penggunaan pencitraan
untuk medis telah meningkat dengan pesat di seluruh dunia selama beberapa dekade ke
belakang dan spketrum aplikasinya pada pasien pediatrik juga telah meluas. Antara lain
Computed dan Digital Radiography (CR dan DR), yang telah menggantikan radiografi
konvensional, menghasilkan gambar secara instan untuk dianalisa dan didistribusikan
melalui elektronik dengan biaya rendah dan akses yang mudah. Computed tomography
(CT) dapat memberikan informasi yang akurat dan cepat untuk membantu menegakkan
diagnosis; bahkan menyelamatkan hidup dan pada beberapa kasus mencegah prosedur
invasif tambahan.. Intervensi yang dipandu dengan Fluoroscopy dapat menggantikan
pilihan operasi yang memiliki resiko tinggi pada anak-anak. Nuklir medis membantu
mengevaluasi struktur dan fungsi (misalnya PET-CT). Radiologi dental telah berevolusi
dan cone-beam CT semakin sering digunakan oleh dokter gigi dan ortopedis pada
beberapa region untuk melihat tampilan 3D pada wajah dan gigi.
Penggunaan radiasi pada anak untuk menyelamatkan hidup dan menegakkan
diagnosis klinis pada penyakit dan cedera pada anak-anak masih dipertanyakan.
Bagaimanapun penggunaan teknologi yang tidak benar dapat memberikan paparan
berlebihan yang tidak perlu yang dapat meningkatkan resiko dan tidak memberikan
keuntungan sama sekali pada pasien pediatrik. Pendekatan yang seimbang diperlukan
dengan melihat keuntungan terhadap kesehatan yang akan didapat dan meyakinkan
bahwa resiko yang akan didapat minimal.
Radiasi yang didapat saat prosedur diagnostik dosisnya cukup rendah dan tidak
diharapkan menyebabkan cedera yang akut. Sedangkan prosedur invasif yang
memerlukan penggunaan suatu pencitraan dapat memberikan radiasi yang tinggi yang
dapat menyebabkan efek seperti cedera pada kulit. Resiko stokastik merupakan hal yang
perlu diperhatikan saat pencitraan pada pasien pediatrik karena anak-anak lebih mudah

1
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

mengalami kanker pada beberapa kasus dan memiliki waktu yang lebih lama untuk
mendapatkan efek jangka panjang akibat terpapar radiasi.
Pasien dan keluarganya juga perlu dilibatkan dalam diskusi untung-rugi dari
pencitraan pediatrik ini sehingga mereka dapat mengerti dengan jelas dan dapat
menentukan pilihan yang terbaik. Apabila mereka tidak mendapatkan informasi tentang
resiko dan keuntungan dari prosedur pencitraan, kemungkinan mereka dapat salah
membuat pilihan yang tidak perlu dan bahkan dapat merugikan mereka (misalnya
menolak CT yang sebenarnya sangat diperlukan atau menginginkan dilakukan CT yang
tidak terjustifikasi).
Saat akan melakukan pencitraan pada pediatrik, lakukan apabila keuntungan yang
didapat lebih banyak dibandingkan bahaya yang akan timbul bila tidak dilakukan
pencitraan. Hal ini bisa didapatkan dengan mengimplementasikan dua prinsip proteksi
radiasi medis yaitu justifikasi prosedur dan optimalkan proteksi (to do the right
procedure and to do the procedure right”). Panduan pencitraan dapat digunakan untuk
mendukung justifikasi. Panduan yang mendukung ini dapat menjadi informasi klinisi,
radiologis, bersama-sama dengan pasien dan keluarganya untuk memilih pemeriksaan
yang tepat.
Dalam proteksi radiasi, optimasisasi dosis sangat diperlukan. Untuk pencitraan
medis, “as low as reasonably achievable” (ALARA) berarti mendapatkan dosis paparan
sekecil mungkin yang diperlukan untuk mendapatkan data pencitraan diagnostik yang
adekuat.
Anak dengan penyakit jantung kongenital dan didapat (Congenital Acquired
Heart Disease/CAHD) merupakan pasien yang lemah, dimana kebanyakan dari mereka
membutuhkan perawatan jangka panjang. Pada anak-anak ini, pencitraan jantung
menggunakan radiasi terionisasi sangat penting untuk diagnosis yang akurat dan
intervensi yang aman. Pada saat yang sama paparan radiasu terionisasi dapat mencetus
resiko-resiko akibat radiasi salah satunya pembentukan kanker. Penelitian terakhir
menyatakan bahwa anak yang terpapar karena pindaian CT dapat meningkatkan resiko
terkena kanker. Stategi untuk keselamatan radiasi di kardiologi adalah edukasi, seringkali
dengan cara memberikan informasi akan keuntungan dan potensi yang berisiko dari
prosedur yang akan diberikan dan diskusi antara pasien dan keluarganya.

2
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

Tujuan dari pembahasan ini untuk menyediakan konsensus yang

merekomendasikan optimasi prosedur pencitraan medis yang paling sering dilakukan
pada anak dengan CAHD termasuk CT Cardiac, kardiologi nuklir dan kateterisasi
intervensi dengan fluoroskopi. Rekomedasi ini secara khusus berfokus pada pendekatan
optimasi, apabila dilaksanakan, akan meningkatkan keselamatan radiasi untuk anak
dengan CAHD tanpa mengorbankan informasi diagnostik yang diberikan pada konsensus
ini atau aspek prosedur keselamatan lain. 1, 2.

3
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

BAB II

2.1 PENYAKIT JANTUNG PADA ANAK, RADIASI DAN RESIKO YANG TERJADI

Penyakit jantung kongenital adalah defek kelahiran yang paling sering terjadi, mengenai
kurang lebih 1 juta anak di Amerika Serikat. Kardiomiopati dan bentuk penyakit jantung yang
didapat lainnya mengenai 1 dari 100.000 anak dan remaja setiap tahunnya. Anak dengan CAHD
sering membutuhkan penanganan medis yang kompleks. Mereka rutin tinggal di rumah sakit dan
membutuhkan intervensi yang berulang. Meskipun prosedur ini memiliki kontribusi yang besar
untuk perbaikan kesehatan anak dengan CAHD, beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak-
anak ini dapat terpapar hingga dosis tinggi terakumulasi.

Ada peningkatan kesadaran akan potensi bahaya dari efek paparan radiasi yang didapat
dari prosedur pencitraan. Dosis tinggi relatif dapat menyebabkan reaksi jaringan seperti ulcerasi
dan rambut rontok sedangkan efek skokastik seperti kanker dapatterjadi meskipun pada dosis
yang relatif rendah. Hasil reaksi jaringan dari radiasi yang menyebakan kerusakan dan kematian
sel jarang terjadi pada anak karena biasanya dosis prosedur yang dilakukan tidak melewati
ambang batas. Namun, efek stokastis berbanding lurus dengan dosis paparan. Efek stokastikyang
menyebabkan mutasi biasa terjadi pada sel yang cepat mengalami pembelahan dan pada organ
dan jaringan yang memiliki resiko tinggi terkena kanker seperti payudara, sumsung tulang,
lambung, usus besar dan jaringan paru. Meskipun mutasi terjadi pada saat terpapar, namun ada
jeda waktu antara terpapar hingga terbentuk kanker solid yang terdiagnosa beberapa dekade
berikutnya. Karena anak-anak memiliki kecepatan pembelahan sel yang tinggi, paparan yang
terjadi pada usia muda dapat meningkatkan resiko.

2.2. OPTIMASI DAN JUSTIFIKASI

Prinsip optimasi dan justifikasi merupakan pilar rekomendasi management dosis
pencitraan medis. Justifikasi menyarankan bahwa setiap prosedur medis memiliki indikasi yang
tepat dan keuntungan klinisi yang akan didapat melebihi resiko yang akan dihadapi, termasuk
resiko radiasi. Pada kasus tindakan pencitraan jantung memiliki kriteria dan justifikasinya selalu
dipertanyakan. Kriteria yang sama belum dibentuk untuk prosedur pada anak yang menggunakan

4
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

radiasi terionisasi dan belum jelas prosedur yang mana saja yang terjustifikasi pada pasien anak.
Justifikasi merupakan hal yang sangat penting dalam memproteksi anak terhadap radiasi sebagai
dasar dari prinsip etika non malefiecence dan beneficence.
Optimasi dibutuhkan untuk menentukan dosis radasi yang tepat untuk kepentingan medis
dan dapat menghindari radiasi yang secara klinis tidak penting. Strategi ini juga hampir selalu
sangat berhubungan dengan bentuk dan ukuran tubuh. Sangatlah perlu untuk mengerti keunikan
tubuh seorang anak dimana pasien pediatrik beragam dari neonatus prematur hingga remaja.

2.3 STRATEGI OPTIMASI UNTUK CT CARDIAC

CT Cardiac merupakan modalitas yang semakin sering digunakan pada anak dengan
CAHD/ Modern Cardiovascular Multidetector CT (MDCT) scanner dapat menghasilkan
gambaran morfologi jantung pada heart rate anak yang tinggi, sehingga mengurangi kebutuhan
dilakukannya sedasi bila dibandingkan dengan MRI atau kateterisasi jantung dan dapat
dikerjakan dengan dosis efektif <1 mSv. Setiap prosedur yang akan dilakukan disesuaikan
dengan keadaan pasien dan indikasi klinis. Untuk strategi optimasinya dibagi menjadi dua
kategori, rekomendasi persiapan pasien dan saat pemindaian berlangsung (Tabel 1 dan Tabel 2).
Tabel 1. Pendekatan untuk optimasi prosedur CT Cardiac pada anak

5
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

Tabel 2. Kunci Pendekatan untuk Optimasi Dosis Prosedur Pencitraan Non Invasif pada Jantung

2.4 STRATEGI OPTIMASI UNTUK PENCITRAAN NUKLIR PADA JANTUNG

Tidak hanya anak lebih sensitif terhadap efek radiasi, namun juga dosis radiasi yang
diberikan lebih besar dibandingkan orang dewasa. Pemeriksaan nuklir pada jantung anak yang
biasa dilakukan adalah single-photon emissiion computed tomography (SPECT) myocardial
perfusion. Beberapa pendekatan dapat digunakan untuk optimasi dosis pada prosedur nuklir
pada jantung. (Tabel 3 dan 4)
Tabel 3. Pendekatan dosis optimasi prosedur nuklir pada jantung anak

6
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

Tabel 4. Panduan untuk menentukan pemberian aktifitas pada prosedur nuklir pada jantung anak

2.5 STRATEGI OPTIMASI PROSEDUR YANG DIPANDU DENGAN FLUOROSKOPI

Fluoroskopi memandu beberapa prosedur seperti diagnosis, internesi dan kateterisasi,

memberikan radiasi terionisasi yang lebih tinggi pada anak dengan CAHD dibandingkan
modalitas-modalitas lainnya. Dosisnya dapat bervariasi tergantung ukuran pasien, seberapa
kompleksnya prosedur, konfigurasi dan hardware dari fluoroskopi dan praktek optimasinya saat
pemeriksaan. Strategi mereduksi dosis selama fluoroskopi dapat diklasifikasikan menjadi 2 hal
namun tumpang tindih yaitu aspek alat pencitraannya dan operatornya. Rekomendasi untuk
management dosis pasien saat mendapatkan gambaran yang memiliki kualitas diagnostic
terfokus pada hardware, konfigurasi software dan teknik operator dipaparkan padaTabel 5, 6, 7.

7
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

Tabel 5. Hardware

Tabel 6. Konfigurasi software

8
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

Tabel 7. Teknik operator

9
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

Tabel 8. Pendekatan optimasi dosis pada prrosedur elektrofisiologi yang dipandu dengan fluoroskopi

2.6 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Pasien dan keluarga dengan pengetahuan tentang radiasi sangat terbatas, beberapa pasien
dan keluarganya banyak yang tidak peduli akan bahaya yang dapat terjadi, kadang
misinterpretasi media dapat menyebabkan ketakutan yang berlebihan dibandingkan keadaan
sebenarnya. Komunikasi tentang resiko radiasi sangatlah penting untuk dilakukan. Ajak keluarga
untuk ikut terlibat dalam memutuskan prosedur mana yang akan dilakukan. Tak lupa juga untuk
membentuk komunikasi multidisiplin. Hal ini dilakukan untuk menghasilkan prosedur dengan
indikasi yang tepat dan pengertian yang baik akan resiko dan keuntungannya.2

10
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

BAB III

KESIMPULAN

Sudah diketahui bahwa pasien pediatrik secara umum memiliki resiko yang besar
untuk membentuk kanker akibat paparan radiasi bila dibandingkan dengan pasien dewasa,
baik dari harapan hidupnya maupun efek bahaya radiasi dan fakta bahwa pembentukan organ
dan jaringan lebih sensitif terhadap efek radiasi. Pemeriksaan CT yang multiple dapat
menyebabkan dosis yang diabsorbsi terakumulasi di dalam organ dan jaringan yang kadang
mendekati bahkan melebihi dosis yang diketahui berdasarkan penelitian dapat meningkatkan
kemungkinan terbentuknya kanker. Strategi prosedur radiasi termasuk justifikasi yang ketat
terhadap pemeriksaan CT dan menggunakan teknik pencitraan non ion, diikuti dengan
mengoptimalkan dosis paparan radiasi (berdasarkan prinsip ALARA). Reduksi dosis
dioptimalkan dengan menyesuaikan parameter scan dengan berat badan atau umur pasien,
region yang akan discan dan indikasi pemeriksaan. Strategi lainnya yaitu dengan
menghindari protocol pemeriksaan multiphase untuk mencegah adanya tumpang tindih dari
region yang dipindai dan hanya memindai area yang dipertanyakan. Langkah lain seperti
usaha terpadu untuk melibatkan pasien dan keluarganya dalam menentukan keputusan
melakukan prosedur pencitraan juga direkomendasikan untuk meningkatkan pelayanan
terhadap pasien dan mendorong untuk memberikan informasi tentang pencitraan.3,4

Tabel-tabel di atas menyimpulkan konsensus yang direkomendasikan untuk strategi

dalam mengoptimalkan pencitraan saat CT cardiac, kardiologi nuklir dan prosedur yang
dipandu dengan fluoroskopi seperti kateterisasi jantung. Bila implementasinya dilakukan
bersamaan dengan program perawatan anak dengan CAHD, rekomedasi ini dapat
memberikan fasilitas yang signifikan dalam mereduksi akumulasi paparan radiasi bersamaan
dengan itu meningkatkan kualitas pencitraan. Perkembangan teknologi terhadap pencitraan
jantung telah mengubah praktek medis kardiovaskular pada anak dengan CAHD, yaitu
dengan meningkatkan akurasi diagnosis dan memberikan intervensi dengan minimal invasif.2

11
 Keselamatan Radiasi pada Anak dengan Penyakit Jantung Kongenital dan Didapat

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, Communicating radiation risks in paediatric

imaging: information to support health care discussions about benefit and risk. Switzerland.
2016

2. Kevin D. Hill,et al., Radiation Safety in Children With Congenital and Acquired Heart
Disease. JACC Cardiovasc Imaging.; 2017

3. P-L. Khong a, D. Frushb, H. Ringertz c., Radiological protection in paediatric computed

tomography. ICRP. Published by Elsevier Ltd. Sweden. 2012

4. P-l. Khong, h. et al. Radiological Protection in Paediatric Diagnostic and Interventional

Radiology . ICRP. Published by Elsevier Ltd. Sweden. 2013

12