Intervensi 1+2

Persiapan pasien hingga puncture: (IAROLT)

1. Informed Consent (Penjelasan lengkap prosedur dengan resikonya dll)
2. Riwayat Alergi (Kontras, makanan, obat-obatan dll)
3. Riwayat Penyakit Dahulu (DM, HT, Asma, Penyakit Kardiovaskuler, Hepatitis dll)
4. Obat-obatan yang dikonsumsi
5. Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap, PT/APTT,Fungsi Ginjal ur cr, Gula
Darah, SGOT/SGPT, HBSag, AFP, dll)
6. Toleransi tindakan oleh TS Spesialis Jantung, Penyakit Dalam, Anesthesi dll (jika
diperlukan)
• Persiapan Pasien dibangsal : (PSOM)
1. Puasa minimal 3 jam (untuk bayi) 6 jam (untuk anak) 8 jam (untuk dewasa)
sebelum tindakan (optional, tergantung kebijakan RS, dan jenis tindakan)
2. Hygiene, mencukur rambut pubis
3. Tetap mengkonsumsi obat-obatan KECUALI antikoagulan (hentikan 5 hari
sebelum tindakan). Insulin pagi (1/2 dosis seharusnya) insulin malam (sesuai
petujuk dokter)
4. Obat premedikasi : methylprednisolone 125mg IV / Diphenhydramin 50 mg
IV / famotidine 20mg IV
 Persiapan di OK:
Siapkan set radiology kit (obat dan alat steril) yang terdiri dari :
1. Betadine
2. Alcohol
3. Kom kecil 120cc
4. Kom sedang 500cc (3)
5. Duk
6. Drape besar dan kecil
7. Jubah operasi(3)
8. Handuk(3)
9. Kassa(15)
10. Gloves ukuran 6,5-7
11. Needle holder
12. Klem mayo(3)
13. Scalpel no.11
14. Abocath 18G
15. Jarum seldinger 5-6F
16. Spuit 20cc lubang pinggir(2)
17. Spuit 3cc (2)
18. Lidokain (@2ml) 5 ampul ke dalam spuit 10cc lubang tengah ulir
+needle 3cc
19. 1kolf Nacl 500cc+heparin 5000unit
20. Introducer kit (tdd: introducer sheat+dilator) yang sudah dites
dialiri nacl+heparin melalui spuit 10cc
21. Guidewire 7-8F

Pasien ditidurkan diatas meja operasi

 Prosedur puncture: (AIAnIniPuGuInFlush)
A. Asepsis dan antisepsis (dengan betadine dan alkohol) di medan puncture yang diperluas
hingga area diluar medan (regioinguinal kontralateral) dan pasang duk steril pada medan
puncture
 B. Identifikasi arteri femoralis communis (1/3 medial garis SIAS dengan simphysis pubis), cari
titik dengan denyutan yang paling keras. Letakkan klem diatas titik tersebut dan lakukan
fluoroskopi utk melihat ketepatan arteri femoralis diatas caput femoris
C. Anastesi lokal dengan Injeksi lidocain 10 cc sekitar tempat puncture,
D. Tunggu 1-2 menit kemudian lakukan incisi tempat puncture 2-3 jari dibawah linea (SIAS dan
Symphysis pubis)
E. Lakukan puncture dengan jarum seldinger (dengan teknik single wall puncture) atau abocath
18G (dengan Teknik double wall puncture). Mulut jarum menghadap atas tusukkan 45derajat
dari lateral kearah medial
F. Jika sudah dipastikan berada dalam lumen arteri femoralis communis masukkan guidewire
pendek dilakukan tanpa hambatan, kemudian lakukan fluroskopi pada daerah umbilicalis
untuk memastikan guidewire berada dalam jalur dan intralumen (guidewire harus menyilang
ke paravertebral sisi kontralateral).
G. Keluarkan jarum seldinger atau abbocath sambil menekan tempat puncture menghindari
hematoma dan bergesernya guidewire. Masukkan introducer kit 5-6Fr (introducer sheat dan
dilatator) mengikuti guidewire, keluarkan dilatator dan guidewire sehingga tersisa introducer
sheat kemudian lakukan flush 10 cc (campuran heparin dan normal saline).

Komplikasi puncture
1. Hematom / perdarahan
2. Di site puncture: av fistula, pseudoaneurisma, thrombosis distal embolisasi,
diseksi arteri, infeksi, kerusakan nervus
3. Low puncture: av fistula, pseudoaneurisma, infeksi, kerusakan nervus,
hematom
4. High puncture : RPH, hematom
Alat2
• Needle & wire :
• 16, 18 Gauge needle  0.035 “ wire
• 20, 21,22 Gauge  0.018 “ wire
• Sheath & catheter :
• 5 Fr sheath (ID) ⏤ 5 Fr catheter (OD)
• Sheath & device (angioplasty balloon, stent)
• Refer to device packaging, minimum size is clearly indicated
• Catheter size and embolic agent
• Particle size
• Coil size (0.018” ; 0.035 “)

Catheter:
dewasa 5-7 Fr
anak 3-4 Fr
0,018” = 0,45mm

0,035” = 0,88mm

4fr = 1,32mm

6fr= 1,98mm

16, 18 Gauge needle  0.035 “ wire

20, 21,22 Gauge  0.018 “ wire
• Non selective : pigtail

• Selective (stiff enough to engage vessel origin; but flexible enough to be advanced into vessel):

• Cranial : Vertebra, Headhunter, Simmon

• Visceral :Yashiro, Rosch Hepatic, Simmon, Cobra, Renal Double Curve

• Intercostal/Bronchial : Cobra, Simmon, Mickaelson

• Robert Uterine Catheter

Syarat embolan ideal :
 Murah
• Mudah digunakan
• Berbagai ukuran untuk berbagai aplikasi
• Radio-opaque
• Oklusi mekanis
• Memiliki hasil yang dapat baik setiap kali digunakan
• delivery terprediksi & tepat
• Gelfoam :
• Paling aman
• Efek embolisasi 3-6minggu
• Campur kontras
• Particles : PVA
• 100-300 : infarction risk
• 300-500 : mostly used
• Campur kontras
• permanen
• Pushable Coil :
• Proximal, permanent
• Glue : AVM, deranged hemostatic function, final reserve, permanen
Tindakan2 radiologi intervensi
 Percutaneus Transhepatic Billary Duct: adalah suatu prosedur yang dapat
dilaksanakan untuk membuka sumbatan saluran empedu dengan melalui
cholagiografi
 TACI: Pemberian kemoterapi,langsung kepada target tumornya melalui selektif
feeding arteri.Dosis setengah dosis sistemik, efektifitas berlipat
 TACE: memasukkan obat kemoterapi langsung ke sel tumor sekaligus
melakukan penyumbatan pada arteri utama yang ke arah tumor sehingga
tumor tidak mendapatkan nutrisi / makanan dan diharapkan akan mati
  TAE : Terapi minimal invasif untuk mengoklusi satu atau beberapa pembuluh
darah yang mengalami kelainan atau malformasi

HCC &TACE
Kriteria penegakan HCC:
1. AFP< 5
2. HBSAg / Anti HBS (+)
3. CT scan (+)
Hepar ukuran membesar, tampak lesi hypoechoic di lobus… hepar segmen…. Yang pada fase artery tampak
wash in dan pada fase vena tampak wash out ,ukuran…..cm
(volume…cm3) ukuran area necrotic…cm (volume….cm3), terukur mRACIST…%
Densitas hepar diluar lesi normal, sudut tumpul tepi irregular, tak tampak dilatasi IHBD/EHBD, tak tampak
dilatasi VP/VH

Hipertensi portal  V.hepatica preassure > 5mmhg,

dilatasi v.porta >1,3cm
splenomegaly
ascites

Indikasi kemoterapi melalui arteri hepatika

A. 1. Nilai bilirubin serum < 3 mg/dl
2. Asites yang terkontrol
3. Adanya arterio venous shunting pada angiografi
4. Kasus yang tidak mungkin untuk dilakukan kateterisasi selektif
B. 1. AST, ALT (SGOT,SGPT) < 300 U, ICG R15 <30 %
2. Type Infiltratif
3. Tipe Multinoduler, namun tumor < 60% dari hepar secara keseluruhan
C. 1. Untuk meningkatkan adanya cytopenia setelah dilakukan embolisasi arteri
splanicus
2. Vena porta intrahepatik pada kolateral vena-vena porta terlihat jelas walau
terdapat tumor trombus pada vena porta utama
Keterangan :
A. Indikasi absolut untuk kemoterapi arteri; B dan C. Indikasi relatif untuk kemoterapi arteri; C.
dapat dilakukan embolisasi.
Indikasi Embolisasi
1. Asites yang dapat terkontrol
2. Tidak ada metastase ekstrahepatik
3. Tumor < 60% dari keseluruhan hati
4. Tidak ada trombus tumor di vena porta utama
5. Tidak ada arteriousvenous shunting
6. Bilirubin < 3 mg/dl, AST dan ALT < 300 U

Kontraindikasi embolisasi : Absolut yaitu total oklusi dari trunkus portal dan nilai bilirubin
serum > 3 mg/dl sedangkan kontraindikasi relatif yaitu asites tidak terkontrol dan oklusi vena
porta di cabang kanan utama.
Kontraindikasi TACE hepar:
  Penyebaran tumor Extrahepatic
 Hilangnya Aliran darah ke vena portal ( Thrombosis vena portal, anastomosis
portosystemic atau aliran yang hepatofugal)
 Penyakit hati yang lanjut (Child-Pugh Class B atau C)
 Gejala klinik stadium akhir kanker ( end-stage cancer)

Efek samping :
• Perdarahan
• Alergi kontras
• Pseudoaneurisma di lokasi tusukan
• Refluks agen embolan ke jaringan sekitar
• Demam, malaise, nyeri akibat efek inflamasi di tempat terjadinya nekrosis
Instruksi post op:
• Awasi tanda vital
• Bedrest total, kaki sisi puncture tidak boleh ditekuk sampai esok pagi
• Buka bebat dan ganti verband besok pagi
• Makan 4 jam setelah tindakan
• Nyerimetamizole 500mg iv/8jam
• Mual ondancentron 8mg iv/8jam
• Demam paracetamol 500mg/8jam

Lanjutan laporan operasi TACE:

H. Dimasukkan kateter Simmons 5 FR yang didalamnya sudah ada guide wire nya
sampai arcus aorta kemudian diputar sampai ujung kateter menghadap ke
inferior. Kemudian guide wire didorong dengan bersamaan kateter ditarik
sampai percabangan truncus coeliacus
I. Guide wire dilepas, dilakukan spooling, kemudian di fluoroskopi kontras,
tampak cabang-cabang memanjang ke arah tumor (a. hepatica communis/ a.
renalis )
J. Spooling, kontras dimasukkan, tampak cabang-cabang ke dalam tumor dengan
memberikan staining tumor, tidak tampak reflux kontras.
K. Dimasukkan embolan terdiri dari Lipiodol 10cc+ doxorubicin 50mg+ cisplatin
25mg sambil dilakukan fluoroscopy, tampak embolan mengisi tumor relative
penuh.
L. Dilakukan spooling. Tindakan selesai. Microcatheter dan catheter induk
bersama dilepas.
M. Tindakan selesai, luka ditutup dengan angioseal /kassa betadine steril,
diplester dengan hipafix lebar+Luka ditekan selama1 jam
N. Tindakan kateterisasi arterial embolisasi selesai. OS kembali ke bangsal.

CPCPPAT A VIP’S COMMA

 Some angry lady figured out PMS

a. Inferior phrenic  a. suprarenal sup

a. Suprarenal Media
Truncus celiac (Th12) : 1. A. hepatica communis 2. A. gastrica 3. A. splenika
SMA(L1-2) : a. jejunal/ a. meseneteric/ a. colic
a. Renalis (L1-2) a. suprarenal inf
a. Gonadal (L1-2)
IMA (L3) : a. colic sin/ a. sigmoid/ a. rectalis
a. Iliaca comm (dx/sin) : 1 a. iliaca externa 2. a.iliaca interna
USG VENA
• Probe linier Frekuensi ≥ 5 MHz
• Nilai :
• Caliber=…cm
• Compressed test = collapse (normal)/ tidak (ada thrombus)
• Dinding = licin/irregular/menebal/tidak menebal
• Sonolucent
CDFI
• Flow terisi penuh/tidak/ warna campur?
• Hard plaque/soft plaque
• Trifasik/bifasik/monofasik
• Valsava test(vena proksimal)= flow + (insufisiensi) / flow –
(normal)
• Augmented test (vena distal) = flow + (slow flow)/ flow –
(thrombus total)
 • PSV/RI di pretrombus dan post thrombus
• % patency?
• Edema subcutis?
 Insufisiensi + slow flow pada v. …. = Deep vein trombosis
USG ARTERI
• Ketebalan t. intima <1mm
• Nilai :
• Caliber=…cm
• Dinding = licin/irregular/menebal/tidak menebal
• Sonolucent
CDFI
• Flow terisi penuh/tidak
• Hard plaque/soft plaque
• Trifasik/bifasik/monofasik
• PSV/RI di pretrombus dan post thrombus
• % patency?
• Edema subcutis?
 Parsial stenosis + insufisiensi +arteritis = PAD
 Hard plaque di a. ….. =Arteriosklerosis
 Penyempitan + irregularitas dinding a… = Arteritis
 Lesi hipodens dengan aliran turbulensi forward + backward dengan internal
echo pada CDUS membentuk yintang sign ukuran….cm gambaran narrow
neck…..mm yang berhubungan dengan a…. = Pseudoaneurisma
RI= PSV-EDV / PSV (di artery interlobar)
RAI = PSV main artery / PSV aorta

Vaskular malformation
Pseudoaneurisma : kerusakan di tunika adventitia (bisa terjadi di spanjang p.d)
Aneurisma : outpouching t. intima +adventitia di bifurcation, tiada kerusakan

3 mekanisme utama AVM menyebabkan disfungsi neurologis:

1. Perdarahan : dapat berupa SAH, IVH maupun ICH
2. Kejang (15-40% pasien)
3. Defisit neurologis progresif ( 6-12% pasien) diperkirakan berkaitan dengan
pengambilan aliran darah dari jaringan otak yang berdekatan ("steal
phenomenon"), dan juga efek massa dari AVM yang membesar atau hipertensi
pada pembuluh darah vena
AVF
• Hubungan abnormal pembuluh darah di jaringan di sekitar otak atau
medulla spinalis di mana satu atau lebih arteri terhubung langsung ke
satu atau lebih vena atau ruang vena (sinus)
• Lesi tidak diikuti adanya “true nidus”
• Lokasi yang paling sering:
1. Arteri komunikans anterior (35%)
2. Arteri carotis interna (30%)
3. MCA (22%)
3. PCA (3% -5%)
CCF
* Caroticocavernous fistula  tipe spesifik dari dural
arteriovenousfistula, adanya abnormal arteriovenous shunting pada
cavernous sinus.
*  high-pressure arterial blood masuk ke low-pressure venous
cavernous sinus.
* Mengganggu pola drainase vena normal dan mengganggu aliran
darah di dalam sinus kavernosa dan orbitnya.