FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Kamis, 15 Juni 2017
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Herni Mariati Rangan Tanda Tangan

NIM : 11.2016.346
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr Lies Luthariana, Sp. PD
................................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. SH Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Salatiga, 19 May 1958 Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Tanggal masuk RS:

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Desember 2017 Jam : 06.30

Keluhan utama:
Begah sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 6 bulan SMRS, Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul. Nyeri perut dirasakan
dalam intensitas rendah. Begah dirasakan sepanjang hari, terutama setelah makan. Nafsu makan pasien
menurun namun minum masih baik. Pasien juga mengaku bahwa perutnya membesar dari ukuran
sebelumnya dan bertambah besar setiap harinya. Pembesaran perut tidak disertai dengan pembengkakan
pada kedua kaki. Mual, muntah, dan demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien tidak mengobati keluhannya.
2 minggu SMRS, pasien mengeluh perutnya semakin membesar setiap harinya. Begah semakin
dirasakan sepanjang hari. Setiap sehabis makan pasien mengeluh mual. Nyeri perut dirasakan hilang timbul
terpusat pada perut kanan atas dengan intensitas sedang. Nyeri terutama dirasakan apabila terjadi
perubahan posisi tubuh menjadi miring ke kanan. Nafsu makan menurun namun minum masih baik. BAB
dan BAK dalam batas normal. Demam, BAB hitam, dan muntah darah disangkal oleh pasien. Pasien tidak
mengobati keluhannya.

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

 3 hari SMRS, pasien mengeluh begah dirasakan setiap saat. Perut yang semakin membesar menjadi
teraba keras. Besarnya perut sangat mengganggu aktivitas pasien. Setiap habis makan pasien mual dan
sesekali memuntahkan makanannya, dalam sehari pasien muntah sebanyak 1-2x setelah makan sebanyak 1
gelas aqua dan tidak menyembur. Terkadang apabila pasien makan dalam jumlah yang banyak pasien
merasa sesak napas seperti tertindih benda berat dan juga saat tidur terlentang. Nyeri perut pada perut
kanan atas dan perut kiri atas dirasakan hilang timbul dan semakin memberat. Perubahan posisi ke kanan
dan ke kiri memperberat titik nyeri. Nafsu makan semakin menurun, terkadang pasien hanya makan sehari
sekali, namun minum masih baik. BAB sekali per dua hari, dengan konsistensi padat dan banyaknya
seperti BAB pasien sebelum timbul keluhan, warnanya coklat, tidak ada darah dan lendir. BAK dalam
batas normal. Demam, BAB hitam, dan muntah darah disangkal oleh pasien. Pasien mengkonsumsi obat
penghilang nyeri.
1 hari SMRS, begah dirasakan setiap saat sehingga pasien lebih sering mual dan tidak nafsu
makan, namun minum masih baik. Pasien hanya mau mengkonsumsi teh manis atau susu. Pasien juga
menjadi sering buang angin. Perut pasien yang besar dan keras membuat pasien sulit bergerak, terkadang
pasien sesak napas seperti tertindih benda berat, hal ini terutama di rasakan saat pasien berbaring
terlentang. Nyeri pada perut kanan atas dan kiri atas masih dirasakan, namun semakin meredah setelah
diberikan obat penghilang nyeri. Pasien belum bab hari itu, bak dalam batas normal.
Pasien memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD KOJA pada hari Senin, 4 Desember 2017, di
IGD pasien diberikan infus dan beberapa obat suntik, lalu pasien disarankan untuk rawat inap.
Hari pertama masuk rawat inap, keluhan rasa penuh di perut sudah mulai berkurang. Dinding
perut yang keras dirasakan sedikit berkurang. Namun keluhan nyeri pada perut kanan atas dan perut kiri
atas masih dirasakan hilang timbul. Perut juga masih membesar dan tidak ada perubahan ukuran. Nafsu
makan mulai membaik. Pasien sudah BAB 1 kali. BAK dalam batas normal.
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat
diabates melitus, hipertensi, anemia, penyakit infeksi, malaria ataupun penyakit bawaan. Pasien perokok
aktif selama lebih dari 30 tahun dan mempunyai riwayat konsumsi alkohol selama lebih dari 10 tahun,
frekuensi konsumsi alkohol 4-6x/minggu, dengan volume 1-2 botol. Tidak ada riwayat pemakaian narkoba,
seks bebas atupun pemakaian obat jangka panjang dan tranfusi darah.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

( Tahun ) Meninggal
Kakek Lupa Laki-laki - Tidak tahu
Nenek Lupa Perempuan - Tidak tahu
Ayah 85 tahun Laki-laki - Tidak tahu
Ibu 80 tahun Perempuan - Tidak tahu
Istri 54 tahun Perempuan Sehat -
Anak 1 28 tahun Laki-laki Sehat -
Anak 2 25 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( + ) Pusing (Pusing Berdenyut)
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

 ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( + ) Rasa Penuh ( - ) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi kapan (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 59 kg
Tetap ( )
Turun ( )
Naik (√ )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( √ ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( √ ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Pasien tidak tahu

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 kali/hari
Jumlah / Hari : 2 piring besar/hari
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun

Pendidikan

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

( ) SD (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 5 Desember 2017 Jam : 06.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 59 kg
Keadaan umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 137/84 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24 x/menit
Keadaan gizi : Beresiko (IMT: 23.04)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Sedikit terganggu dengan perut yang membesar
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai dengan usia seharusnya

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Teraba
Suhu raba : Normothermi Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : Kembali cepat
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

 Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan Sedang Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata Nyeri tekan sinus paranasal : Tidak ada
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Edema (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemik (+/+) Visus : Tidak dilakukan
Sklera : Ikterik (+/+) Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Tidak dilakukan Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak dilakukan Selaput pendengaran : Tidak dilakukan
Lubang : Tidak dilakukan Penyumbatan : Tidak dilakukan
Serumen : Tidak dilakukan Perdarahan : Tidak dilakukan
Cairan : Tidak dilakukan
Mulut
Bibir : Normal Tonsil : Tidak dilakukan
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : Dilakukan (5 – 2 mmHg)
Kelenjar tiroid : Tidak dilakukan
Kelenjar limfe : Tidak dilakukan
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Buah dada : Normal

Paru-paru Depan Belakang

Inpeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

 Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di semua lapang paru Sonor di semua lapang paru
Kanan Sonor di semua lapang paru Sonor di semua lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, garis midclavicularis kiri
Perkusi : Batas kanan : ICS II linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS V, sedikit lebih lateral linea midclavicula kiri
Batas atas : ICS IV, linea sternal kanan
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Tidak dilakukan
Arteri Karotis : Tidak dilakukan
Arteri Brakialis : Tidak dilakukan
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan
Arteri Poplitea : Tidak dilakukan
Arteri Tibialis Posterior : Tidak dilakukan
Arteri Dorsalis Pedis : Tidak dilakukan

Perut
Inspeksi : Perut membuncit
Tidak tampak kelainan, lesi dan bekas operasi
caput medusae ( - ) spider nevi ( - )

Palpasi Dinding perut : Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan
kuadran kiri atas
Hati : Tidak teraba
Limpa : Teraba pembesaran (Schuffner 2)
Ginjal : Ballotement ( - )
Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Shifting dullness ( + )

Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Refleks dinding perut : Normal

Undulasi : (+)

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normal Normal
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : +5 +5
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Tonus normal Tonus normal
Tidak ada masa Tidak ada masa
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Flappingg Tremor : Negatif

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA
Tanggal: 4 Desember 2017 Jam: 14.23
Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.3 g/dL 13,5 ~ 18
Hematokrit 31.4 % 42 ~ 52
Leukosit 3.72 103/μL 4,00 ~ 10,50
Trombosit 78 103/μL 163 ~ 337

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) 142 mEq/L 135 ~ 147
Kalium (K) 3.82 mEq/L 3,5 ~ 5,0
Clorida (Cl) 103 mEq/L 96 ~ 108
Fungsi Ginjal
Ureum 20.8 mg/dL 16,6 ~ 48,5

Status Ilmu Penyakit Dalam 9

 Kreatinin 0.88 mg/dL 0,51 ~ 0,95
Gula Darah Sewaktu 198 mg/dL 70 ~ 200
Albumin 3.18 g/dL 3,50 ~ 5.20

EKG
Kesan: Normal

Pemeriksaan USG
Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA
Tanggal: 4 Desember 2017 Jam: 14.23
Kesan :
- Asites Masif
- Sirosis Hepatis
- Splenomegali

Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA

Tanggal: 6 Desember 2017 Jam: 14.23
Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.9 g/dL 13,5 ~ 18
Hematokrit 39,1 % 42 ~ 52
Leukosit 5.23 103/μL 4,00 ~ 10,50
Trombosit 84 103/μL 163 ~ 337

Albumin 3.37 g/dL 3,50 ~ 5.20

GDS 210 mg/dL 70 ~ 200

D. RINGKASAN (RESUME)
Tn. SH 59 tahun, begah sejak 3 hari SMRS. Keluhan begah disertai dengan mual- muntah, dan
sesak napas setelah pasien makan. Nafsu makan pasien menurun. Perut semakin membesar sejak 6
bulan SMRS. Nyeri pada perut kanan-kiri atas, semakin memberat. BAB terlambat 1-2 hari. riwayat
konsumsi alkohol selama lebih dari 10 tahun, frekuensi konsumsi alkohol 4-6x/minggu, dengan
volume 1-2 botol. Pasien mengobati kehuhan dengan obat anti nyeri.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pernapasan 24 x/menit. Konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik +/+, perut membuncit, splenomegali (schuffner 2), shifting dullness (+), undulasi (+). Dari
pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Hb 9.3 /dL, trombosit 78.000 μL, Albumin 3.18 g/Dl,
GDS 198 mg/dL. Hasil USG abdomen didapatkan kesan Sirosis hati, asites masif dan splenomegali.

DAFTAR MASALAH

1. Asites Masif
2. Sirosis Hati
3. Pansitopenia
4. Hiperglikemi Reaktif

Status Ilmu Penyakit Dalam 10

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Asites Masif
Dasar Diagnosis :
Dipikirkan asites masif karena berdasarkan anamnesis di dapatkan perut dirasakan
semakin membesar. Nyeri pada perut kanan-kiri atas, dirasakan semakin memberat. Nyeri
memberat saat perubahan posisi ke arah yang sakit. Begah, mual yang terkadang disertai dengan
muntah, dan sesak napas lebih dirasakan memberat setelah pasien makan. Nafsu makan semakin
menurun. Riwayat konsumsi alkohol selama lebih dari 10 tahun, frekuensi konsumsi alkohol 1-
2x/minggu, dengan volume 1 botol/hari.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pernapasan 24 x/menit, perut membuncit, shifting
dullness (+), undulasi (+).
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Albumin 3.18 g/dL. USG Abdomen dengan kesan
Asites Masif.
Diagnosis ini adalah diagnosis pasti karena sesuai dengan klinis, dan USG abdomen
penderita asites.

Rencana Diagnositik

Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah

a. Pemeriksaan ulang albumin

b. Pemeriksaan cairan asites (jumlah dan hitung jenis sel, kadar albumin dan kadar protein
total)

Rencana Pengobatan

1. Diet rendah garam II (600-800 mg Na). Pada pengolahan makanan boleh menggunakan ½
sdt garam dapur (2 g). Hindari bahan makanan yang mengandung kadar natrium yang
tinggi.
Pada pengobatan dengan menggunakan first line treatment dengan restriksi sodium dengan
diuretik (spinorolakton dengan atau tanpa furosemid) harus di mulai dengan pengurangan
sodium di mulai dari 200 mg)
2. Spinorolakton 400mg/hari (4 x 100 mg )
3. Furosemid 160 mg/hari (4 x 40 mg)
4. Rencana Pungsi Asites terapeutik
5. Terapi Simptomatik dengan analgetik : Paracetamol tab 3 x 500 mg

Rencana Edukasi
1. Istirahat yang cukup
2. Mengikuti program Diet Rendah Garam III

Status Ilmu Penyakit Dalam 11

 2. Sirosis Hati
Dasar Diagnosis :
Dipikirkan sirosis hepatis karena berdasarkan anamnesis didapatkan. Perut semakin lama
semakin membesar. Nafsu makan menurun. Riwayat konsumsi alkohol selama lebih dari 10 tahun,
frekuensi konsumsi alkohol 4-6x/minggu, dengan volume 1-2 botol.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan skera ikterik +/+, perut membuncit, splenomegali,
shifting dullness (+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9.3 /dL, trombosit 78.000 μL, Albumin 3.18
g/dL. USG Abdomen didapatkan kesan Sirosis Hepatis, Asites Masif dan Splenomegali.
Diagnosis ini adalah diagnosis pasti karena sesuai dengan klinis, laboratorium, dan USG
abdomen penderita Sirosis Hepatis.

Rencana Diagnositik
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah
a. SGOT dan SGPT
b. PT dan APTT
c. Billirubin indirek dan Bilirubin Total
d. INR

Rencana Pengobatan
1. Diet Hepar III
- Jumlah energi : 2.360 - 2.655 kkal  2.500 kkal
- Lemak : 20-25%  500-750 kkal
- Protein : 73.75-88.5 gram/hari
- suplemen vitamin B kompleks, C, dan K serta mineral Zn dan Fe bila ada anemia

Syarat Diet
1. Energi tinggi untuk mencegah pemecahan protein, yang diberikan bertahap sesuaikemampuan pasien,
yaitu 40-45 kkal/Kg BB.
2. Lemak cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total, dalam bentuk yang mudahdicerna atau dalam
bentuk emulsi. Bila pasien mengalami steatorea, gunakan lemakdengan asam lemak rantai sedang.
Pemberian lemak sebanyak 45 kg dapat mempertahankan fungsi imun dan proses sintesis lemak.
3. Protein agak tinggi, yaitu 1.25-1.5 g/Kg BB agar terjadi anabolisme protein. Asupan minimal protein
0.8-1g/Kg BB, protein nabati memberikan keuntungan karenakandungan serat yang dapat mempercepat
pengeluaran amoniak melalui feses.
4. Vitamin dan mineral diberikan sesuai dengan tingkat defisiensi. Bila perlu, diberikan suplemen vitamin
B kompleks, C, dan K serta mineral Zn dan Fe bila ada anemia.
5. Natrium diberikan rendah, tergantung tingkat edema dan asites. Bila pasien mendapatdiuretika, garam
natrium dapat diberikan lebih leluasa.
6. Cairan diberikan lebih dari biasa, kecuali bila ada kontraindikasi.
7. Bentuk makanan lunak bila ada keluhan mual dan muntah, atau makanan biasa sesuaikemampuan
saluran cerna.

Status Ilmu Penyakit Dalam 12

 Rencana Edukasi:

1. Istirahat yang cukup

2. Mengikuti program Diet Hepar III
3. Mengurangi konsumsi alkohol
4. Bahan makanan yang dibatasi untuk Diet Hati I, II, dan III adalaha dari sumber lemak, yaitusemua makanan
dan daging yang banyak mengandung lemak dan santan serta bahanmakanan yang menimbulkan gas seperti
ubi, kacang merah, kol, sawi, lobak, ketimun, durian,dan nangka.

3. Pansitopenia
Dasar Diagnosis :
Dipikirkan splenomegali karena berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan
konjungtiva anemis +/+, palpasi limpa (Schuffner 2) Splenomegali. Dari pemeriksaan penunjang
didapatkan Hb 9.3 /dL, trombosit 78.000 μL dan Albumin 3.18 g/dL. USG Abdomen dengan kesan
Splenomegali.
Diagnosis ini adalah diagnosis pasti karena sesuai dengan klinis, laboratorium, dan USG
abdomen menunjukan diagnosis Pansitopenia. Tidak terpikirkan adanya penyebab lain pada kasus
ini, karena tidak didapatkan adanya riwayat penyakit anemia, tranfusi darah, penyakit infeksi,
malaria ataupun penyakit bawaan lainnya. Pansitopenia pada kasus ini juga dapat dicetus akibat
hipersplenisme yang di tandai dengan pembesaran limpa akibat peningkatan aliran darah yang
disebabkan oleh sirosis hati.

Rencana Diagnositik

Dilakukan pemeriksaan H2TL

Rencana Pengobatan

Apabila Hb < 7 mg/dL dengan gejala klinis memburuk dilakukan tranfusi PRC hingga target Hb
10 mg/dL

Rencana Edukasi

Istirahat yang cukup

4. Hiperglikemi Reaktif
Dasar Diagnosis :
Dipikirkan hiperglikemi reaktif karena pasien tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus
tipe 2, tidak ada gejala klinis yang mendukung DM dan hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
GDS : 198 mg/dL.

Status Ilmu Penyakit Dalam 13

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN

Tn SH, 59 tahun dengan Asites Masif, Pansitopenia ec Sirosis Hepatis.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : malam
2. Ad functionam : malam
3. Ad sanationam : malam

PROGRESS NOTE:
Tanggal 6 Desember 2017, pukul 07.10
1. ASITES
S: Masih terasa nyeri perut di kuadran kiri atas. Begah masih dirasakan dengan intensitas
ringan. Perut dirasakan masih membesar, namun tidak sebesar ukuran sebelum di pungsi.
O: Albumin 3.37 g/dL. Belum ada hasil dari pemeriksaan cairan asites
A: Asites Masif dengan gejala klinis mengalami perbaikan pasca pungsi pertama
P:
- Direncanakan untuk dilakukan pungsi kedua
- Terapi lanjut : Diet Rendah Garam II, Spinorolakton 400 mg/hari, Furosemid 160
mg/hari, analgetik : Paracetamol tab 3 x 500 mg.
2. SIROSIS HATI
S: -
O: -
A: Sirosis Hepatis dengan gejala klinis asites dan hipersplenisme yang ditatalaksana terpisah
dan menjadi masalah pasif
P: Terapi lanjut : Diet Hepar III

3. PANSITOPENIA
S: -
O: Palpasi limpa teraba pada schuffner II, trombocit 84.000/μL, Hb 9.9 g/dL, Albumin 3,37
g/dL
A: Splenomegali, tanpa gejala klinis, trombocitopeni dan anemia pada kasus diatas sudah
mengalami perbaikan, masalah ini menjadi masalah pasif karena penurunan Hb dan
trombosit pada kasus disebabkan oleh hipersplenisme dan anemia bukan disebabkan oleh
manisfentasi perdarahan.
P: -
4.

Status Ilmu Penyakit Dalam 14

Tanggal 7 Desember 2017, pukul 07.00
1. ASITES
S: -
O: -
A: Asites Masif ec Sirosis Hepatis dengan gejala klinis mengalami perbaikan pasca pungsi
kedua
P: Rencana pulang dan kontrol rutin di rawat jalan

Status Ilmu Penyakit Dalam 15