Abstrak

Pemantauan nadi-oksimetri dan kapnografi memiliki

ved keamanan anestesi. Menggunakan dua laporan kasus kami
menggambarkan bagaimana tren dalam pulsa gabungan dan bersamaan
oksimetri dan kapnografi dapat membantu diagnosis dan
manajemen shunt kanan-ke-kiri akut pada neonatus tanpa
melakukan operasi non-jantung dengan anestesi umum.
Dalam kedua kasus, desaturasi cepat adalah tanda dominan
dihasilkan dari aliran darah kanan ke kiri di tingkat
paten ductus arteriosus dan / atau dibuka secara fungsional
ramen ovale (membalikkan pra operasi dari kiri ke kanan
melangsir). Hypercarbia bersamaan terdeteksi di arteri
gas darah signifikan tetapi mungkin tidak jelas pada
ETCO2 karena hanya sebagian kecil dari sistemik
darah nous mencapai sirkulasi paru untuk gas
bertukar.
Metode pengobatan termasuk meningkatkan oksigenasi oleh
meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi (FiO2), vo-
Meningkatkan ekspansi untuk meningkatkan aliran darah paru-paru, pengurangan CO2 dengan
hiperventilasi dan meningkatkan
dosis infus dopamin pada satu bayi untuk meningkatkan sistem
resistensi vaskuler mik.
Dalam hal pirau kiri ke kanan terbalik, paru
CO2 darah arteri (PaCO2) meningkat sebagai akibat sistemik
resirkulasi. Namun, kenaikan ETCO2 tergantung pada
aliran darah paru yang tersisa. Misalnya, jika
shunt terbalik adalah besar (mis. meningkatkan kanan ke kiri
shunt), maka aliran darah paru berkurang dan
CO2 yang dikirim ke paru-paru per unit waktu menjadi tidak memadai
quate untuk memantulkannya dalam napas kadaluarsa sebagai ETCO2. Sana-
kedepan, ETCO2 bisa rendah dalam shunt yang tiba-tiba terbalik
negara. Aliran darah paru yang buruk menyebabkan CO2 yang rendah
eliminasi di udara kadaluwarsa menghasilkan ETCO2 rendah
tali.
Kata kunci: Neonatus, pirau intra-kardiak terbalik, cap-
nografi, saturasi oksigen perifer, anestesi umum
sthesia.

pengantar
Beberapa dekade lalu, tanda pertama hipoksia di bawah
anestesi adalah sianosis [1]. Dengan menggunakan pulsa-
Oksimetri, hipoksia dikenali sebelum timbulnya
sianosis. Hal ini menyebabkan perubahan langkah dalam keamanan ana
sthesia [2]. Kapnografi memberikan keamanan tambahan
menjaga dengan mendeteksi masalah jalan napas sebelum timbulnya de-
saturasi [3].
Interpretasi oksimetri nadi bersamaan dan kapno-
Graphy semakin meningkatkan deteksi dan pemahaman
skenario klinis yang kompleks: misalnya parsial
obstruksi jalan napas, emboli paru, dan esofagus
intubasi geal [4] [5].
Peningkatan karbon dioksida pasut pasang surut (ETCO2), dengan
desaturasi saat ini baru-baru ini dijelaskan dalam pembalikan
shunt intra-jantung [6]. Dalam laporan ini, kami menjelaskan a
pengurangan intraoperatif tiba-tiba pada ETCO2 dengan
versal dari pirau intra-jantung pada dua neonatus yang mengalami
melakukan operasi non-jantung.
Selain itu, kami membahas peran ETCO2 dan perangkat
pulse oximetry (SpO2) dalam diagnosis klinis, potensial
pemicu intraoperatif, dan perawatan segera untuk ini
skenario yang mengancam jiwa.
Laporan kasus 1
Seorang neonatus berusia 6 hari, 640g, lahir pada usia kehamilan 25 minggu
dan berventilasi sejak lahir membutuhkan laparotomi yang mendesak
untuk dugaan perforasi usus. Dia berada di posisi
ventilasi sangat bertekanan (FiO2 40%, laju pernapasan 55
per menit, tekanan puncak inspirasi (PIP) 20cm H2O
dan tekanan ekspirasi akhir positif -PEP 5cm H2O).
Dia juga membutuhkan dukungan inotropik dengan kedua hal tersebut.
pamine dan dobutamine masing-masing pada 10 mcg / kg / jam. Sana
adalah pneumotoraks sisi kanan dengan interkostal
tiriskan in-situ. Echocardiogram menunjukkan paten
ductus arteriosus dengan anatomi jantung normal.
Anestesi diinduksi dan dipertahankan dengan sevoflu
naik oksigen dan udara, bersama dengan fentanil dan atra
bolus curium, dan dukungan inotropik lanjutan. Selama
operasi, sebuah episode desaturasi yang signifikan adalah no-
segera setelah transfusi 10ml sel darah merah yang dikemas. Ini dikaitkan dengan bersamaan
pengurangan ETCO2 (Gambar 1).
Emboli udara dianggap tidak mungkin karena tidak ada gelembung udara
terlihat di jalur akses intravena. Arteri
gas darah menunjukkan asidosis pernapasan campuran (pH
7.11, PaCO2 10.9 kPa, PaO2 7.7 kPa, BE -4.9 dan Stan-
dard HCO3 20,9 mmol / l) dengan tidal end bersamaan
ETCO2 sebesar 2,8 kPa. Transfusi darah dihentikan,
dopamin meningkat menjadi 20mcg / kg / mnt dan diinspirasi
konsentrasi oksigen meningkat menjadi 97%. Pa-
saturasi oksigen meningkat secara dramatis, dan
secara bersamaan PaCO2 kembali ke keadaan normal
(Gambar 1 - Kasus 1).

Laporan kasus 2
Neonatus 38 minggu dilahirkan dengan operasi caesar elektif
bagian untuk operasi mendesak antenatal yang didiagnosis
meningo-myelocele. Pada usia 2 jam dia berada di
ruang operasi teater ventilasi udara sendiri sementara recor-
ding variabel perangkat SpO2 dari 85-95%. Dia tidak
tercatat memiliki kelainan bawaan lainnya. Itu
jantung dilaporkan normal pada pemeriksaan antenatal.
Anestesi diinduksi dengan sevofluran dalam oksigen
dan udara, bersama dengan fentanyl dan bolus atracurium
untuk intubasi. Segera setelah induksi, reduksi
ETCO2 dicatat dengan pengurangan terkait
SpO2. Bolus cairan (20ml Hartmann) diberikan dan FiO2 meningkat menjadi 100%. SpO2 pulih
dan ETCO2 juga meningkat (Gambar 1- Kasus 2). Sebuah arte
gas darah saat ini menunjukkan pH 7,21, PaCO2 8,8
kPa, PaO2 26,7 kPa, BE -3.0 dan tidal end bersamaan
(ET) CO2 sebesar 4,5 kPa.
Kedua neonatus kembali ke perawatan intensif neonatal di laboratorium.
kondisi buruk. Mereka berdua membuat kemajuan klinis yang baik
setelah operasi. Diskusi
Meskipun kenaikan ETCO2 telah dijelaskan dalam pembalikan
pirau jantung kiri-ke-kanan [6], dalam laporan ini kami
amati pengurangan ETCO2.
Kami membahas penjelasan yang mungkin untuk perbedaan besar
cy antara ETCO2 dan PaCO2, dan memicu mekanisme-
nisme yang menyebabkan pembalikan pirau. Kami juga menjelaskan
alasan untuk memperbaiki tindakan yang dilakukan, keduanya
fisiologis dan farmakologis dalam dua neo
tes dengan tiba-tiba intra-operatif kanan-ke-kiri
shunts.
Peran ET CO2 dan PaCO2
Gradien tegangan arterial-alveolar untuk CO2 telah terjadi
diselidiki pada bayi baru lahir normal dan sakit
neonatus pada awal tahun 1962. Bayi normal memiliki virtual-
tidak ada gradien PCO2 dari kapiler paru ke alveo-
lus, sedangkan pada bayi yang sakit pengamatan perbedaan rata-rata
ved adalah 13,9 mm Hg. Gradien untuk PCO2 ini adalah
sidered menjadi konsekuensi dari peningkatan alveolar yaitu
ruang mati fisiologis, sebagian besar karena perfusi yang buruk
dari alveoli berventilasi. Pada bayi yang sakit parah lebih dari
60% dari alveoli berventilasi tampaknya kurang perfusi
[7]. Apa yang kami tunjukkan dalam laporan ini adalah
situasi perumpamaan tentang ruang mati yang lebih besar yang diciptakan oleh redu-
ced aliran darah paru mengikuti dibalik kiri ke
shunt benar.
Aliran darah paru rendah selama shunting kanan-ke-kiri
Di kenali. Misalnya, data kateterisasi jantung
pada neonatus dengan sirkulasi transisi telah menunjukkan slug-
gish gerakan pewarna radio buram di cir paru
kulasi ketika ada shunting intra-jantung-kanan ke kiri
melalui foramen ovale dan ductus arteriosus [8]. Karena gas darah selama kateterisasi jantung
tertutup
dengan intervensi terapeutik seperti the- bikarbonat
pemerkosaan, interpretasi ETCO2 sulit di
lewat [8]. Ini tidak begitu dalam kasus kami karena tidak ada intervensi
tions dibuat yang bisa langsung mengganggu
interpretasi gas darah.
Dalam kedua kasus kami, ETCO2 jauh lebih rendah daripada
PaCO2 terkait dengan SpO2 yang lebih rendah. Interpre- kami
tasi adalah bahwa desaturasi sistemik adalah karena
versal aliran darah pada tingkat paten ductus
teriosus dan / atau bersamaan dari kanan ke kiri mengalir melintasi a
foramen ovale secara fungsional terbuka, yang disebut transitio-
sirkulasi akhir. Desaturasi dan hypercarbia adalah
terkait dengan pemisahan relatif dari dua sirkulasi dengan
resirkulasi sistemik yang semakin hipoksia dan hy-
darah perkarbik (Gambar 2).

Kenaikan ETCO2 dan pengurangan SpO2 dengan pembalikan

L-R shunt pada neonatus disebabkan oleh akumulasi
CO2 dalam sirkulasi sistemik karena baru didirikan
'Sirkulasi ulang sistemik' setelah pembalikan
kiri ke kanan shunt [6]. Dalam kasus kami, CO2 arteri tinggi
dan berkurangnya CO2 terdeteksi dalam gas kadaluarsa. Ini
karena hanya sebagian kecil dari sistemik
darah nous mampu mencapai sirkulasi paru-paru
untuk pertukaran gas. Dengan demikian, shunt can yang terbalik dari kiri ke kanan
menyebabkan penurunan spiral dengan hipoksia dan radang yang memburuk
bernyanyi resistensi pembuluh darah paru, mengalihkan lebih banyak
darah jauh dari paru-paru.
Pengurangan ETCO2 mungkin terkait dengan pulmo-
aliran darah nary yang proporsional terlalu rendah untuk
membangun pertukaran gas yang memadai. Kami mengusulkan agar
Pengurangan ETCO2 juga bisa menjadi fitur penyajian dalam a
terbalik kiri ke kanan situasi shunt meniru pulmo-
emboli nary.
Selama fase pemulihan, dengan perbaikan di
oksigenasi, peningkatan ETCO2 telah dicatat sebelumnya
tingkat dataran tinggi hingga pra-acara. Ini karena dengan besar
kiri ke kanan pembalikan shunt, ada penumpukan CO2 di
sirkulasi sistemik yang akan dirilis ke semua
lar gas dengan pembentukan kembali dari sirkulasi paru-paru
lation. Diagnosis shunt terbalik menggunakan abo-
fitur klinisnya cepat dan ini akan membantu dokter
untuk memperbaiki situasi seperti itu sebelum pembusukan serius
sasi terjadi.
Dalam literatur, pemantauan end-tidal CO2 pada neonatal inten-
perawatan sive digambarkan sebagai kurang tepat daripada transkutan
pemantauan. Karena itu, itu dianggap hanya bermanfaat untuk
trending [9]. Itu bukan pengganti PaCO2 langsung
analisis pada bayi prematur [10] atau pada kronis parah
penyakit paru-paru [11]. Perbedaan antara Pa-
CO2 atau CO2 transkutan dan ETCO2 dapat dijelaskan.
ned oleh aliran variabel shunt yang mungkin ada bersama di
neonatus yang belum diperhitungkan di Indonesia
investigasi di atas. Namun, nilai kapasitas
Tren grafik pada anestesi neonatal sangat banyak
seperti yang ditunjukkan dalam kasus kami. Untuk tujuan ini,

shunt berpengalaman ke shunt normal dari kiri ke kanan. Ini

noeuvres mengurangi shunting kanan ke kiri dengan mengubah
gradien tekanan antara jantung kiri dan kanan
bers. Dopamin bermanfaat pada satu bayi. Dalam situasi
sirkulasi transisi, infus dopamin telah
terbukti terapi yang berhasil. Ini mengurangi miokard
disfungsi yang berhubungan dengan sirkulasi transisi [18].
Ini mungkin juga meningkatkan SVR meskipun tidak dilaporkan.
ted [18].
Dalam kasus 1, situasinya diatasi dengan menghentikan
transfusi darah (kemungkinan penyebabnya), membaik
oksigenasi, dan peningkatan inotro-
pe / dosis vasopresor. Manuver ini diharapkan
untuk mengurangi tekanan sirkulasi paru-paru dan juga
meningkatkan resistensi vaskular sistemik dan mengurangi
gradien tekanan berpengalaman di foramen ovale atau paten
ductus. Ini mempromosikan pembentukan kembali pulmonal.
aliran darah yang mengarah ke pemulihan ETCO2 dan peningkatan
oksigenasi (Gambar 1).
Dalam kasus kami 2, desaturasi merespons cairan dengan baik dan
Oksigenasi 100%. Manuver ini akan memiliki
mengurangi resistensi pembuluh darah paru dan peningkatan sy
tekanan vaskular stemik memperbaiki situasi dengan
mengurangi aliran shunt terbalik pada PFO atau PDA.
Kesimpulan
Kami telah menunjukkan bagaimana sirkulasi pada neonatus
dapat menjadi tidak seimbang dengan mudah selama ana- non jantung
sthesia dengan induksi anestesi umum atau dengan darah
transfusi, menghasilkan penurunan SVR oleh anestesi
agen sthetics, dan peningkatan PVR, masing-masing. Itu
konsekuensi klinis dari pirau kanan-ke-kiri akut
secara traoperatif bisa sangat menghancurkan. Kami telah menunjukkan caranya
ini dapat didiagnosis dan dikelola dengan relatif
oleh kapnografi dan pulsa oksimetri nadi invasif
toring.
Ucapan Terima Kasih
Penulis berterima kasih kepada Bpk. Mahes Salgado untuk bahasa
pengawasan.