ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN CHF (CONGESTIF HEART FAILURE)

DI RUANG MELATI 1 RSU dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun guna memenuhi tugas program profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

NAMA : APRILINA TRI LESTARI

NIM : N520184330

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2018/2019
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : NY. S
Umur : 53 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Ds Pelang, Dawe, Kudus
Tanggalmasuk RS : 28 April 2019
No. RM : 028876
Diagnose : CHF
b. Identitaspenanggungjawab
Nama : Sdr. S
Umur : 38 Tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Pelang, Dawei, Kudus
Hubungandenganpasien : Anak kandung

2. Riwayatkesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas, badannya lemes.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 28-04-2019 pagi, pasien berobat kedokter didik Sp.pd dengan
keluhan sesak, badannya lemas, setelah diperiksa didapat hasil sesak nafasl, lalu
pasien di beri rujukan ke IGD RS dr Loekmono Hadi Kudus pukul 13.00, saat di
IGD :TD : 100/70 mmHg, S : 370C, N : 80x/s, RR : 24x/s, pasien dipasang infus
 Nacl 18 tpm, lnj. Lasik 1amp, digoxin 1 tb, dan terpasang 02, lalu pasien di
sarankan opname diruang Hafsah.
c. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien belum dirawat di rumah sakit, keluarga pasien juga tidak ada
yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan.
e. Penyakit alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat

3. Polafungsional
a. Pernafasan
Pasien mengatakan sesak, RR 26x/menit.
b. Nutrisi
Pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan berupa bubur halus, sayur
dan ikan, makan bubur hanya 5 sendok.
c. Eliminasi
Selama dirawat hingga pengkajian pasien belum BAB, pasien BAK 3x sehari
dikamar mandi.
d. Istirahat dan tidur
Pasien istirahat 6-7 jam, di malam hari.
e. Rasa aman nyaman
Pasien mengatakan adanya nyeri pada perut sebelah kiri atas jika diberi tekanan.
f. Berpakaian
Pasien berpakaian mandiri.
g. Personal hygine
Pasien di sibin 2x sehari, pagidan sore hari, pasien juga menggosok gigi 2x sehari
dipag idan sore hari.
h. Komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan lingkungan sekitar pasien baik.
i. Spiritual
Selama dirawat pasien tidak sholat.
j. Bekerja
Pasien belum bekerja lagi.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pasien lemah, terpasang selang 02, TTU TD : 100/70, S : 370C, N : 80 x/s, RR :
26x/s.
b. Kesadaran
Compos mentis, GCS E : 4 M : 6 V : 5 skor 15
c. Kepala
Kepala bulat, rambut bersih, tidak ada benjolan, tidak ada luka/bekas luka, tidak
ada nyeri tekan.
d. Wajah
Wajahbersih, tidakadabenjolan, tidakadaluka/bekasluka.
e. Mata
Simetris, bersih, konjungtifa sedikit anemis.
f. Hidung
Bersih, tidak ada polip, terpasang 02
g. Mulut
Lidah bersih, mukosa bibir kering, gigi utuh semua, bias untuk bicara dengan
baik.
h. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, bias mendengarkan dengan baik.
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.
j. Dada
- Paru I : Nampak sesak RR : 26x/s
P :tidak ada nyeri tekan
P :sonor
A :Vesikuler
- Jantung I : tidak ada kardiomegali
P :Ictus cordis teraba pada IC 5 Linea Mid Clavikula Sinistra
P :pekak
A :denyut teratur
- Abdomen I : datar
P :tidak ada suara bising usus
 P :ada nyeri tekan pada kuadran 2
A : Timpani
k. Ekstremitas
Ekstremitas tidakada yang terganggu
- Kekuatan
R L
5 5
5 5
- Sensoris
+ +
+ +
5. Data penunjang
a. Pemeriksaanlaborat
pemeriksaan hasil satuan Nilairujukan
Leukosit 12.5 10^3/UL 3.8-10.6
Eritrosit 5.6 10^6/UL 4.7-6.1
Hemoglobin 16.1 9/dl 13.2-17.3
Hematrokit 44.9 % 40-52
Mcv 80.9 FL 80-100
Mch 29.0 P9 26-34
mchc 35.9 % 32-36
Trombosit H 434 10^3/UL 150-400
RDW-CV 13.3 % 11.5-14.5
RDW-SD 38.2 FL 35-47
PDW 12.3 FL 9.0-13.0
MPV 10.2 FL 6.8-10.0
P-LCR 27.2 %
Metrovit 64.9 % 50.0-70.0
Limposit 25.4 % 25.0-40.0
Monosit 7.1 % 2.0-8.0
Eosinofil 2.2 % 2-4
Basofil 0.4 % 0-1
GDS 359 Mg/dl 70-160
 Ureum 24.8 Mg/dl 10-50
Creatinin 0.67 Mg/dl 0.60-1.20
Na Darah L 131.3 Mmol/L 135-155
Kaliumdarah 4.24 Mmol/L 3.6-5.5
CL darah 103.2 Mmol/L 95-108
SGOT 18.0 U/L < 35
SGPT 15.2 U/L < 45
HbSAG Non Non reaktif
reaktif

b. Terapimedis
- Inf.nacl 18 tpm
- Injlevo 1x1 fls
- Inj Lasix 2x1 amp
- Digoxin 2x1/2 tab
- CPG 1x25
- Glukodex 3x1/2
- Merformin 3x500mg
- Pioglitason 1x30 mg
A. Analisa data
No Hari/tanggal Data fokus problem etiologi
1 Selasa/ 13 DS : pasien mengatakan sesak Perfusi Hipoksemia
november DO : pasien terpasang o2, RR : 26x/s Jaringan jaringan
2018 tidak efektif
2 Rabu/14 DS : pasien mengatakan tidak nafsu Nutrisi Kurang
november makan Kurang dari asupan
2018 DO : pasien tidak menghabiskan kebutuhan makanan
makanan yang diberikan, ABCD tubuh
3 Kamis/15 DS : pasien mengeluh badannya lemas Devisit hiperglikemi
november DO : pasien Nampak lemah, pucat, Volume
2018 mukosa bibir kering cairan

B. Diagnose keperawatan
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksia jaringan
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang asupan makanan
3. Devisit volume cairan b.d hiperglikemi

C. Intervensi
no Hari/tgl dx. Tujuandan KH intervensi rasional
kep
1 Selasa/13 1 - Status sirkulasi - Monitor ttv - Mengetahui
november KH : pasien KU pasien
2018 - Tekanan systole - Pantau jika - Mengetahui
dan diastole perubahan perkembangan
dalam rentang warna kulit /tingkat
normal - Cek kapilari keluhan
- Tidak adatanya refill - Mengurangi
peningkatan - Kolaborasi jika terjadi
tekanan intra pemberian nyeri
 kranial obatanalgesik
2 Rabu/14 2 - Status nutrisi KH - Monitor nutrisi - Mengetahui
november - Nutrisi pasien pasien asupan
2018 dapat terpenuhi - Beri diit yang makanan yang
sesuai dengan dibutuhkan
indikasi pasien
- Berikan nutrisi
tambahan
- Beri edukasi
pentingnya
asupan nutrisi
3 Kamis/15 3 - Managemen - Monitor ttv - Mengetahui
november cairan pasien KU pasien
2018 KH : - Anjurkan - Memberi terapi
- Kebutuhan cairan minum air putih cairan sesuai
pada pasien banyak indikasi
terpenuhi - Pasang infus
- Terapi intravena
- Managemen
cairan yang
masuk dan yang
dikeluarkan

D. Implementasi
no Hari/tgl/jam No.Dx implementasi respond
1 Selasa/13- 1 Monitor ttv DS : pasien mengatakan agak sesak
11-18 DO : pasien terpasang o2, TTV TD :
16.00 100/70 N : 80x/s S : 370 RR : 26x/s

16.15 1 Mengecek DS : pasien mengatakan bersedia

kapileri refill DO : kapilari refill pasien kembali
normal dalam waktu ± 3 detik
 16.30 1 Memberikan obat DS : pasien bersedia diberikan obat
anagetik DO : pasien Nampak lebih tenang
setelah diberikan obat
2 Rabu/14- 2 Memonitor status DS : pasien mengatakan tidak nafsu
11-18 nutrisi pasien makan
16.00 DO : pasien tidak menghabiskan
makanan yang diberikan, hanya
makan 5 sendok bubur, 1 butir telur
dan sedikt sayuran

16.30 2 Mengedukasi DS : pasien mengatakan belum

pentingnya mengetahui terkait asupan makanan
asupan nutrisi dengan kesembuhan penyakit yang
dideritanya
DO : pasien Nampak antusias dan
mendengarkan saat diberipenkes

16.45 2 Memberi DS : keluarga pasien bersedi

masukan agar
keluarga member DO : keluarga Nampak senang
asupan tambahan diberikan saran
sesuai indikasi
3 Kamis15- 3 Memanagemen DS : pasien mengatakan setelah bangun
11-18 cairan yang tidur pukul 05.00 sudah minum air
16.00 masuk dan satu gelas dan BAK cm sedikit/±
dikeluarkan hampir satu gelas kecil
pasien DO : pasien Nampak masih lemas

16.30 3 Menganjurkan DS : pasien mengatakan bersedia

untuk banyak banyak minum air putih
 minum air putih DO : pasien Nampak minum air putih

E. Evaluasi
no Hari/tgl No.Dx evaluasi
1 Selasa 1 S : pasien mengatakan masih sedikit sesak
13-11-18 O : pasien terpasang o2
A : maslaah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 Rabu 2 S : pasien mengatakan belum nafsu makan
14/11/18 O : pasien tida kmenghabiskan makanan yang diberikan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 Kamis 3 S : pasien masih lemas

15/11/18 O : pasien Nampak pucat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi