Asuhan Keperawatan Jiwa Pada TN.

S dengan Waham

di Ruang Cempaka 1 Rsu Dr. Loekmonohadi Kudus

Nama : Arif Mujiono

Tanggal Pengkajian : 10-02-2016 jam 14.30 wib.

I.PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama :TN .S

Umur :47 th

Jenis Kelamin :Laki-laki

Pendidikan :SD tidak tamat

Pekerjaan :Buruh

Status Perkawinan :Menikah

Alamat :Desa Sari Rt 01/03, Gajah ,Demak

Tanggal Masuk : 04-02-2016 jam 16.00

No.CM :715582

Diagnosa Keperawatan :Waham Kebesaran.

Pengkajian di lakukan dengan cara Allo anamnaese dan auto anamnese

. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny Sutrimah

Umur :45th

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat :Sari Rt 01/03 Gajah ,Demak.

 Hubungan dg Klien :Istri.

C. Alasan Masuk

Keluarga mengatakan bahwa klien sudah 1 bulan tidak minum obat, susah tidur sering
mondar mandir pergi dari rumah dan klien selalu berbicara sendiri ingin punya pondok
pesantren 4 .

D.Faktor Presipitasi dan Presipitasi

Keluarga mengatakan sejak uang yang di pijam adiknya yang di kumpulkan hasil
berjualan mainan tidak di kembalikan klien berangan untuk buat pondok pesantren dekat
di rumahnya karena klien suka ke masjid atau musholla dan juga kondisi keluarga yang
kurang . Klien mulai berubah sikap dan tingkah lakunya putus asa, bicara sendiri ,tidak
mau bergaul sama orang lain ,mudah tersinggung,mengamuk tanpa sebab kalau di ajak
bicara , suka pergi dari rumah ngluyur Riwayat pernah di rawat di bawa RSj
semarang,Kemudian oleh keluarga di bawa ke RSUD dr Loekmono Hadi untuk di rawat
yang ke 3x dengan penyakit yang sama , karena Sudah 1 bulan tidak minum obat klien
sering bicara sendiri ,mondar mandir pergi dari rumah (kluyuran) , klien susah tidur tidak
mau makan, dan selalu bicara pingin punya pondok pesantren 4 dan istri 4 .

Dari anamneses dari keluarga didapatkan data tidak ada yg menderita gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Putus obat dan suatu keyakinan yg di pertahankan terus menerus
tetapi tidak sesuai kenyataan : Waham kebesaran.

E.Pengkajian Fisik

Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : compos mentis

Afek : Respon tidak sesuai stimulus yang diberikan oleh perawat
a. Vital sign
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/mnt regular, kuat.
S : 36,8 ◦ C
RR : 20x/mnt regular dalam
BB : 65 kg
b. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala: bersih tidak ada lesi
b) Rambut : bersih, lurus warna hitam ber uban, tidak mudah rontok
c) Mata: Pandangan mata tidak focus, kontak mata kurang saat diajak bicara oleh
perawat.
d) Hidung: Bersih, tidak terdapat secret, tidak ada espiktaksis.
e) Mulut: Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, mukosa bibir lembab.
f) Telinga: Simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada serumen
g) Dada
I : Simetris kanan dan kiri
P a: Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama kuat
Pe : Sonor
A : Vesikuler dikedua lapang paru
h) Jantung
I : Simetris kanan dan kiri
Pa : Ictus cordis teraba pada ICS KE 4-5 linea mid clavicula sinistra
Pe : pekak
A : Terdengar s1 s2 reguler
i) Abdomen
I : Simetris, tidak ada asites
A : Bising usus 12x/mnt
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani
Kulit : Warna Kulit sawo matang, kulit kering
j) Ekstremitas
Atas : Kuku tidak panjang, bersih
Bawah : Tampak bersih, kuku tidak panjang, crt 2/mnt.
k) Genetalia : Bersih tidak ada keluhan
F. Pengkajian Psikososial

1. Genogram

47 th

Keterangan:
47 th : Pasien Waham kebesaran.
: Meninggal
: Tinggal Serumah dengan klien waham kebesaran.
: Wanita
: Laki-laki

Klien merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara , Klien tinggal serumah dengan istri
dan anaknya. Dari keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan senang dengan kondisi tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien mengatakan senang dengan jenis kelaminnya,
c. Peran
Klien berperan sebagai seorang kepala rumah tangga. Dan bekerja untuk
menghidupi membahagiakan istri dan anak –anaknya,..
d. Ideal diri
Klien sering berbicara tentang kemampuannya saat diajak berbicara dengan
perawat.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu/minder dengan kondisi yang sedang dihadapi sekarang.
 3. Hubungan Sosial
Saat di rumah sakit klien jarang bercakap-cakap dengan perawat dan teman,
orang lain . Jika klien tidak diajak berbicara ,menyendiri suka tidur di kamar ,bila
klien bicara ngalantur ,kalau ada yang ngajak bicara suara nya keras mersa ingin di
hormati karena punya pondok pesantren 4 ,kalau bicara dak boleh di bantah
,mengamuk..
4. Nilai, Keyakinan dan spiritual
Klien meyakini adanya Tuhan,Tetapi klien mau dibimbing untuk beribadah.

G. Status Mental
a. Penampilan Umum
Penampial klien tampak lesu , banyak tidur cara berpakaian sesuai
b. Pembicaraan
Klien berbiacara keras ngelantur, klien lebih sering berbicara pingin punya pondok
pesantren.4.
c. Aktivitas Motorik
Klien sering mondar- mandir tidak jelas tampak gelisah
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan putus asa sedih karena keluarganya tidak datang untuk
menjemputnya..
e. Afek
Respon klien tidak sesuai stimulus yang telat diberikan perawat
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien kooperatif ,kontak mata baik dengan perawat ,tidak bermusuhan , tapi mudah
tersinggung marah, jika yang dikatakan perawat tidak sesuai dengan pemikirannya
g. Persepsi
Klien benci terhadap keluarga, dia merasa keluarganya tidak menghomati karena
punya pondok pesantren 4 dan istri 4.
h. Proses Pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti oleh perawat , tetapi yang dibicarakan
terkadang tidak sesuai realita
i. Isi Pikir
Klien mengalami gangguan isi piker sehingga dia selalu berpikiran tinggi kepada
istrinya bahwa dia layak di hormati karena pondok pesantren 4.
 j. Tingkat kesadaran dan orientasi
Bingung dengan keadaannya sekarang
k. Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat panjang, dia tidak ingat apa yang terjadi
sebelum dia masuk ke rumah sakit, dia mengatakan bahwa dia tidak sakit.
l. Tingkat Konsentrasi
Mampu diajak berinteraksi dengan perawat, tetapi terkadang klien bingung, dan
mudah berlalih
m. Kemampuan Penilaian
Pasien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri
n. Daya Tilik Diri
Klien mengingkari penyakit yang sedang dideritanya, klien merasa tidak sakit.
o. Mekanisme Koping
Apabila ada masalah klien cenderung tertutup dan diam , menyendiri.
H. Pola Fungsional
1) Nutrisi
Klien makan 3x sehari dengan menu yang sudah disediakan di RS, minum teh1-2
gelas/hari, air putih 1-3 gelas/hari.
2) BAB/BAK
Klien BAB 1 kali/hari, BAK 2-3 kali/hari dilakukan secara mandiri di RS.
3) Mandi
Klien mandi 2 x/hari secara mandiri
4) Berpakaian
Klien berpakaian secara mandiri.
5) Istirahat/tidur
Klien lebih sering menghabiskan waktunya dikamar untuk tidur
6) Penggunaan Obat
Klien minum obat secara mandiri tetapi obatnya diambilkan oleh perawat sesuai jam
minum obat.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Pasien menjaga kesehatan dengan mandi sehari 2x, berganti pakaian, cuci tangan
sebelum dan sesudah makan sesuai yang diajarkan di rumah sakit.
 8) Aktivitas didalam dan diluar rumah
Klien mengatakan kalau pulang dari rumah sakit ingin bekerja jualan mainan untuk
keperluan rumah tangga, istri dan merawat anaknya.

J. Aspek Medis

1) Diagnosa Medis ;
2) Terapi Yang Diberikan
Per oral
Clozapin 2x 100 mg
CPZ 0-50-100 mg
Trohexyphenidyl(THP) 2X2mg
Injeksi
Lodomer 2x 1 amp (k/p)
Diazepam 1 amp (k/p)
 ANALISA DATA

TGL/ DATA FOKUS DIAGNOSA TTD

JAM
10- Ds: Klien di bawa ke rumah sakit Resiko Perilaku Kekerasan
02- karena mengamuk,bicara kacau,suka
2016 ngluyur.
Jam Do:Klien lebih sering menyendiri, klien
14,30 mudah tersinggung,marah jika ada
yang membantah pendapatnya
wajahnya tegang tampak bingung.
Ds:Klien mengatakan mempunyai Perubahan isi pikir : waham
pondok pesantren 4 ,istri 4.minta di kebesarn.
hormati
Do :Bahasa yang digunakan sulit
dipahami bicara ngelantur, tidak sesuai
realita.
Ds:Kklien mengatakan malu dengan Harga diri Rendah
kondisinya sekarang dan mengatakan
putus asa
Do:Klien tampak diam, minder,
menyendiri,dan suka tidur.

POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

PERUBAHAN ISI PIKIR:WAHAM

HARGA DIRI RENDAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan isis pikir:waham
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri
 Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl/jam Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Tindakan Rasional
Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl/jam Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Tindakan Rasional
10-02- Ganggua Tujuan Umum : BHSP Hubungan saling percaya
n isi pikir klien tidak terjaddi 1) beri salam setiap merupakan dasar untuk
2016 : Waham komunikasi verbal. berinteraksi. kelancaran interaksi.
14.30 Tujuan khusus : 2) Perkenalkan nama,
1. klien dapat nama panggilan
membina perawat dan tujuan
hubungan saling perawat berkenalan.
percaya. 3) Tanyakan dan
panggil nama
kesukaan klien.
4) Tunjukan sikap
jujur setiap kali
berinteraksi.
5) Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien.
2. klien dapat 1) Beri pujian pada Upaya yangg dilakukan
mengidentifikas penampilan dan klien untuk
i kemampuan kemampuan klien menghilangkan waham.
yang dimiliki. yang realita.
2) Diskusikan bersama
klien kemampuan
yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat
ini yang realitas.
3. Klien dapat 1) Observai kebutuhan Untuk mengetahui
mengidentifikas klien sehari hari. kebutuhan klien yang
i kebutuhan 2) Tingkatkan aktifitas tidak terpenuhi selama
yang tidak yang dapat dirumah sakit dan di
terpenuhi. memenuhi rumah.
kebutuhan klien dan
memerlukan waktu
 dan tenaga.
3) Atur situasi agar
klien tidak
mempunyai waktu
untuk menggunakan
wahamnya.
4. Klien dapat 1) Berbicara dengan Agar pasien tidak
berhubungan klien dalam konteks menggunakan
dengan realitas realita ( diri, orang wahamnya.
lain, tempaat dan
waktu)
2) Sertakan klien
dalam TAK
3) Beri pujian pada
tiap kegiatan yang
positif.

5. Klien dapat 1) Diskusikan klien Agar klien dapat

menggunakan tentang manfaat dan menggunakan prinsip
obat dengan kerugian tidak obat 5 benar.
benar minum obat.
2) Bantu klien
menggunakan obat
dan prinsip 5 benar
CATATAN PERRKEMBANGAN

TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

JAM
10- SP1P 1. Membina hubungan saling S : Klien mengatakan suka
02- WAHAM percaya dipanggi Tn S
2016 2. Mengucapkan salam O: Kontak mata kurang,
14.30 3. Memperkenalkan nama kien lebih sering diam,
dan tujuan berkenalan pasien mau berjabat tangan
4. Menanyakan nama dengan perawat, klien
panggilan yang disukai berbicara ngelantur tidak
5. Menunjukkan sikap jujur sesuai kenyataan.
dan menepati janji setiap A:Sp1p belumtercapai
kali berinteraksi P: Optimalkan Sp1P
6. Menanyakan perasaan -Ajak klien berinteraksi
klien masalah yang sesuai realita yang ada
dihadapi
7. Membuat kontrak untuk
pertemuan yang akan
datang
8. Medengarkan dengan
penuh perhtian , ekspresi
perasaan klien
11- Sp2p 1. Mengajak dan melatih S:Klien mengatakan pingin
02- Waham berinteraksi sesuai dengan punya pondok pesantren 4
2016 realita yang ada O;Bicara klien ngelantur,
15.00 2. Mengajarkan untuk kontak mata ada, klien
berinteraksi dengan teman mudah tersinggung
–temannya A:SP2P Belum tercapai
3. Melatih untuk menangkal P; Optimalkan S P2P
pikiran-pikiran negatif Melatih untuk menangkal
yang ada didalam dirinya pikiran yang negatif
12- SP3P 1. Mengajak dan melatih S:Klien mengatakan pingin
02- Waham berinteraksi dengan teman punya pondok pesantren 4
2016 2. Melatih berfikir sesuai O;Setelah diajarkan
16.00 realita perawat klien bisa
3. Mengajarkan untuk menangkal pikiran negatif
menangkal pikiran negatif tetapi selang waktu 30 mnt
yang ada pada dirinya pikiran negatif muncul
4. Mengajarkan untuk kembali
berfikir sesuai realita A:SP2P Belum tercapai
P; Optimalkan S P2P
Melatih untuk menangkal
pikiran yang negatif