1.

Diagnosa Keperawatan: Hipertermi (00007)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam termoregulasi menjadi
normal yang ditunjukkan dengan skala sebagai berikut:
1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. Sedang
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Penurunan suhu kulit
2. Hipertermi
3. Sakit kepala
4. Perubahan warna kulit
Intervensi:
1. Kontrol infeksi
a. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien
b. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
c. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
d. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
e. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
2. Perawatan demam
a. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
b. Monitor warna dan suhu
c. Beri obat atau cairan iv (misalnya, antipiretik, agen anti bakteri, dan agen anti
menggigil)
d. Dorong konsumsi cairan
3. Pengaturan suhu
a. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
b. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien

2. Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi (00004)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak
terjadi infeksi yang ditunjukkan dengan skala sebagai berikut:
1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. Sedang
 No Indikator 1 2 3 4 5
1. Kemerahan
2. Cairan luka yang berbau busuk
3. Nyeri

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan proses
infeksi tidak terjadi yang ditunjukkan dengan skala sbb:
1. Tiak pernah menunjukkan 4. Sering menunjukkan
2. Jarang menunjukkan 5. Secara konsisten menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Memonitor perubahan status kesehatan
3. Menggunakan strategi untuk disinfeksi barang-
barang

Intervensi :
1. Kontrol infeksi
a. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
b. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi
2. Perlindungan infeksi
a. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Monitor kerentangan terhadap infeksi
c. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
d. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
3. Pemulihan kesehatan mulut
a. Monitor kondisi mulut (misalnya, bibir, lidah, membrane mukosa, gigi, gusi,
tambalan gigi dan kesesuaiannya), termasuk karakter dan abnormalitas
(misalnya, ukuran, warna dan lokasi adanya lesi dan tanda dan gejala infeksi
lainnya)
b. Dorong pasien menghindari makanan yang pedas, asin, asam, kering kasar dan
keras
 4. Monitor tanda-tanda vital

3. Diagnosa Keperawatan: Gangguan menelan (00103)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam status menelan baik
yang ditunjukkan dengan skala sebagai berikut:
1. Sangat terganggu 4. Sedikit terganggu
2. Banyak terganggu 5. Tidak terganggu
3. Cukup terganggu
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Kemampuan mengunyah
2. Reflek menelan sesuai dengan waktunya
3. Perubahan kualitas suara
4. Tidak nyaman dengan menelan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tingkat nyeri baik
yang ditunjukkan dengan skala sebagai berikut:
1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. Sedang

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Panjang episode nyeri
3. Ekspresi nyeri wajah
4. Kehilangan nafsu makan
5. Intoleransi makanan

Intervensi:
1. Terapi menelan
a. Ajari pasien untuk mengucapkan kata “ahs” untuk meningkatkan elevasi
langit-langit halus, jika memungkin
b. Instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut terkait dengan
persiapan memanipulasi makanan
c. Instruksikan pasien untuk tidak bicara selama makan, jika diperlukan
 d. Bantu pasien untuk menempatkan makanan ke mulut bagian belakang dan di
bagian yang tidak sakit
e. Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang lain (misalnya ahli diet)
2. Pemberian makan
a. Identifikasi diet yang disarankan
b. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
c. Sediakan pereda nyeri yang adekuta sebelum waktu makan, dengan tepat
d. Berikan air minum pada saat makan, jika diperlukan
e. Cek sisa makanan dalam mulut pada saat selesai makan

4. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(00002)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan status
nutrisi terpenuhi dengan skala sebagai berikut:
1. Sangat menyimpang dari rentang normal
2. Banyak emnyimpang dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari rentang normal
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Tidak menyimpang dari rentang normal
No Outcome 1 2 3 4 5
1. Asupan gizi
2. Asupan makanan
3. Asupan cairan
4. Rasio berat badan/tinggi bedan

Intervensi:
1. Manajemen nutrisi
a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi
kebutuhan gizi
b. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
c. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
 2. Manajemen saluran cerna
a. Monitor BAB termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna,
dengan cara yang tepat
b. Monitor bising usus
3. Terapi intravena
a. Verifikasi perintah untuk terapi
b. Instruksikan pasien tentang prosedur

5. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi aktivitas (00092)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam toleransi terhadap
aktivitas yang ditunjukkan dengan skala, sebagai berikut:
1. Sangat terganggu 4. Sedikit terganggu
2. Banyak terganggu 5. Tidak terganggu
3. Cukup terganggu
No
Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Frekuensi nadi ketika beraktivitas
2. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas
3. Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas
4. Tekanan darah diastolik ketika beraktivitas
5. Kekuatan tubuh bagian atas
6. Kekuatan tubuh bagian bawah

Intervensi:
1. Terapi aktivitas
a. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna
2. Monitor frekuensi TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
3. Observasi kekuatan otot atau tubuh bagian atas
4. Observasi kekuatan otot atau tubuh bagian bawah
6. Diagnosa Keperwatan: Hambatan mobilitas fisik (00085)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mampu untuk
bergerak yang ditunjukkan dengan skala sbb:
1. Sangat terganggu 4. Sedikit terganggu
2. Banyak terganggu 5. Tidak terganggu
3. Cukup terganggu
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Keseimbangan
2. Cara berjalan
3. Gerakan otot
4. Berjalan
5. Bergerak dengan mudah

Intervensi:
1. Perawatan tirah baring:
a. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
b. Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi pasien
c. Balikkan badan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak 2 jam,
sesuai dengan jadwal spesifik
2. Pengaturan posisi:
a. Tempatkan (pasien) di atas matras atau tidur terapeutik
b. Jelaskan pada pasien bahwa bahwa badan pasien akan dibalik
c. Posisikan (pasien) untuk mengurangi dyspnea (missal posisi semi fowler)
d. Dorong latihan ROM aktif dan pasif
e. Sangga badan sandaran yang sesuai

7. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut (00132)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tingkat nyeri
berkurang yang ditunjukkan dengan skala, sebagai berikut:
1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. Sedang
 No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Panjang episode nyeri
3. Ekspresi nyeri wajah
4. Frekuensi nafas
5. Tekanan darah
6. Nadi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien

dapat tidur dengan nyaman yang ditunjukkan dengan skala, sebagai berikut:
1. Sangat terganggu 4. Sedikit terganggu
2. Banyak terganggu 5. Tidak terganggu
3. Cukup terganggu

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Pola tidur
2. Kualitas tidur
3. Kesulitan memulai tidur
4. Perasaan segar setelah tidur
5. Nyeri

Intervensi:
1. Manajemen nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
c. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
 2. Pemberian analgesik
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
b. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat
analgesic yang diresepkan
c. Pilih rute intravena daripada rute intramuscular, untuk injeksi
pengobatan nyeri yang sering, jika memungkinkan
d. Monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan analgesic
narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan
tanda-tanda yang tidak biasanya
3. Manajemen lingkungan: kenyamanan
a. Monitor kulit terutama daerah tonjolan tubuh terhadap adanya
tanda-tanda tekanan atau iritasi

8. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

(00204)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam perfusi
jaringan: perifer menjadi normal yang ditunjukkan dengan skala sebagai
berikut:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Pengisian kapiler jari tangan
2. Pengisian kapiler jari kaki
3. Suhu kulit ujung kaki dan tangan
4. Tekanan darah sistolik
5. Tekanan darah diastolic
Intervensi:
1. Manajemen hipovolemi
a. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan (misalnya,
perdarahan, muntah, diare, keringat yang berlebihan dan
takipnea).
b. Monitor asupan dan keluaran
c. Posisikan untuk perfusi perifer
2. Monitor ekstremitas bawah
a. Inspeksi warna, suhu, hidrasi, pertumbuhan rambut, tekstur,
pecah-pecah atau luka pada kulit
b. Palpasi nadi dorsalis pedis dan tibial posterior