PENGKAJIAN PASIEN Label Pasien

TERMINAL DAN MENJELANG AJAL

I. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama : ………………..
B. Riwayat Penyakit Dahulu :  Asma DM Jantung Hypertensi TBCTidak ada DLL
C. Riwayat penyakit keluarga :  Asma DM Jantung Hypertensi TBCTidak ada DLL

II. RIWAYAT ALERGI :

A. Makanan : Disangkal Ya, sebutkan ............................................
B. Obat : Disangkal Ya, sebutkan ............................................
C. Lainnya, sebutkan :…………………...

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesadaran : CM Apatis  Samnolent  Sopor  Soporocoma  Coma
Keterangan :
 Compos mentis : sadar penuh
 Somnolent: mudah tertidur walaupun sedang diajak berbicara
 Apatis: perhatian berkurang
 Sopor: dengan rangsangan kuat masih memberi respon gerakan
 Soporo-comatus: hanya tinggal reflek kornea (sentuhan ujung kapas pada kornea,akan
menutup kelopak mata)
 Coma: tidak memberi respon sama sekali
B. GCS: : ............... (1 -15)
Buka mata :  1: Tidak ada  2: Pada nyeri  3: Pada perintah  4: Spontan
Respon motorik:  1: Tidak ada respon  2: Extensi  3: Flexi Abnormal
 4: Flexi menarik  5:Pada rangsang nyeri  6:Menurut perintah
Respon Verbal :  1:Tanpa respon  2: Tanpa arti  3:Bicara kacau
 4: Orientasi buruk  5: Orientasi baik
C. Oksigenasi
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada  TDK
Sesak Nafas : Ada  TDK
saturasi oksigen : ...................... %
Suara nafas :Vesikuler R/L  Wheezing R/L  Ronchi R/L kasar  Krepitus subkutis
 Penggunaan otot bantu pernafasan
MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan pola nafas
 Bersihan jalan nafas
 Tidak ditemukan masalah keperawatan

D. Sistem Gastrointestinal
Konstipasi : Ya  Tidak
Gigi : Lengkap Tidak Berlubang/Caries

FRM/KEP/161 Rev.00 Trial

 Penggunaan alat bantu :  Gigi palsu  tidak ada
Muntah : Ya tidak
Bising usus : Ya  Tidak
Kembung : Ya Tidak
Hepar : Teraba Tidak teraba
Abdomen : Lembek Distensi Ascites
Buang air besar : Konstipasi Melena  Colostomi Hematochezia
 Inkontinensia Diare, bila diare : ........... kali  TDK
MASALAH KEPERAWATAN
Defisit volume cairan  Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan
Perubahan pola nutrisi lebih dari kebutuhan Gangguan perfusi jaringan gastro intestinal
Tidak ditemukan masalah keperawatan Perubahan pola eliminasi BAB konstipasi
Perubahan pola eliminasi BAB diare

E. Sistem Integumen
Warna kulit : Normal Kemeraham  Pucat Albino Joundice/ Ikterik
Turgor kulit : Elastis Tidak Elastis
Integritas kulit:  Luka/lecet Rash/ Kemerahan Kering Lembab Dekubitus Melepuh
Bersisik TDK
MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan integritas kulit  Resiko luka tekan Tidak ditemukan masalah keperawatan

F. Sistem Neurosensori
A. Neuro
Gangguan neurologis: Kejang Tremor Spastik TDK
Disability : Parese Tetraparese Hemiparese  Plegia TDK
B. Sensori
Penglihatan:
 Konjungtiva :  Anemia Ananemia  Merah TDK
 Skelera :  Ikterik TDK
 Palpebra :  Ptosis TDK
 Pupil : Isokor Anisokor Myosis Midriasis Pinpoint
 Refleks Cahaya : Ada  Tidak Ada
 Okulo Motrik : Exopthalmus Endopthalmus
 Buta warna : Ya  Tidak
 Buta :  Ya  Tidak
 Penglihatan Kabur : Ya Tidak
 Penglihatan ganda : Ya  Tidak TDK
 Pendengaran :  Berdengung  Tuli  TDK  Lain – Lain, sebutkan : ............
Komunikasi :  Pelo  Apais  Disartria TDK

MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan perfusi cerebral Gangguan mobilitas fisik  Gangguan komunikasi verbal
Gangguan persepsi sensori Risiko cidera Defisit perawatan diri
Tidak ditemukan masalah keperawatan

IV. KENYAMANAN DAN KEAMANAN

FRM/KEP/161 Rev.00 Trial

 Adakah rasa nyeri:  Tidak Ya, Jika Ya, Kaji hal-hal di bawah ini:
A. Provoking
 Apa penyebab nyeri: ….
 Nyeri bertambah saat :  Batuk  Diam Bergerak dll, sebutkan: ......................
 Nyeri berkurang saa t:  Batuk Diam  Bergerak dll,sebutkan: ......................
 Nyeri sudah mengganggu kearah:  Tidur  Aktifitas  Nafsu makan Kosentrasi
dll, sebutkan: .............................................................................................................................
B. Radiates/Lokasi nyeri: …...................................................................................................................
C. Severity
Teknik pengukuran nyeri:  NRS  WONG BAKERS  CCPOT  NIPS  FLAPS  PIPS
Skala nyeri: ….........
D. Time
Kapan nyeri mulai terjadi :Cepat  Lambat
Lama nyeri : Jam  Hari Minggu  Bulan Tahun
Frekwensi : Jarang tereus menerus Hilang timbul

MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan rasan nyaman nyeri Tidak ditemukan masalah keperawatan

V. MOBILITAS DAN AKTIFITAS

NO ITEM YANG DI NILAI SKORE NILAI
1 Makan (Feeding) 0Tidak mampu
1Butuh bantuan
2Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 Butuh bantuan
1 Mandiri
3 Perawatan diri (Grooming) 0 Butuh bantuan
1 Mandiri
4 Berpakaian (Dressing) 0 Tidak mampu
1 Butuh bantuan
2 Mandiri
5 Buang air kecil (Bladder) 0 Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 Kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar (Bowel) 0 Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 Butuh bantuan
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
8 Transfer 0 Tidak mampu
1 Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan kecil (1 orang)
9 Mobilitas 0 Mandiri
1 Menggunakan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 Mandiri
Total Skor:
Skor : 20 :Mandiri

FRM/KEP/161 Rev.00 Trial

 11-19 : Parsial Care
0-10 : Total Care
Note : Bila hasil analisa score total care, lakukan pengkajian skala braden. Bila hasil skor
mandiri / parsial care kemudian mengalami penurunan kondisi menjadi total care, lakukan
pengkajian ulang Barthel Index & Skala Braden pada bagian pengkajian ulang dalam EMR.
MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan mobilitas fisik
 Defisit perawatan diri
Tidak di temukan masalah Keperawatan

VI. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

NO PARAMETER SCORE TOTAL

1 Usia 0 :Kurang dari 60 tahun
1 :Antara 60 - 69 tahun
2 Lebih Dari 70 Tahun
2 Mobilitas / motorik 0 Mandiri
1 Menggunakan Alat Bantu
2 Koordinasi / keseimbangan buruk
Riwayat Jatuh 0 Tidak Pernah
1 Pernah Jatuh < 1 tahun
2 Pernah Jatuh < 1 bulan
3 Jatuh Pada saat di rawat sekarang
Kognitif 2 Orientasi baik
2 Kesulitan mengerti perintah
2 Gangguan Memori
3 Bingung/Disorientasi
Aktifitas 0 Mandiri
2 Dibantu sebagian
3 Dibantu penuh
Eliminasi 0 Teratur
1 Inkontinensia urine / faeces
2 Nokturia
3 Urgensi/frekwensi
Defisit Sensoris 0 Kacamata Bukan Biofokal
1 Kacamata Biofokal
1 Gangguan Pendengaran
2 Kacamata multifocal
2 Katarak/Glaucoma
3 Hampir tidak melihat / buta
Pengobatan 1 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk yang
tersebut di bawah
2 Anti hipertensi/hipoglikemik/ antidepressant
3 Neurotropik sedative/psikotropika/narkotika
/infuse/epidural/spinal/Diuretik/Laxativ
Komorbiditas 1 Diabetes/cardiac/ISK
2 Gangguan SSP/Stroke/Parkinson
3 Pasca Bedah 0 - 24 Jam
Total Skor: .................
Keterangan : Resiko Rendah = Skor 0-5, Resiko Sedang = 6-13, Resiko Tinggi ≥ 14

FRM/KEP/161 Rev.00 Trial

VII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Keadaan emosi :  Tenang  Marah  Gelisah  Cemas  Afek datar

Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
 Adakah diet atau makanan yang tidak boleh dikonsumsi: Tidak Ya , jika Ya sebutkan:
......................................................................................................................................................
 Adakah obat-obatan yang tidak boleh dikonsumsi : Tidak Ya , jika Ya sebutkan:
......................................................................................................................................................
 Kebutuhan Sosial : Menarik diri Gangguan komunikasi Curiga TDK

MASALAH KEPERAWATAN
Ansietas Resiko terhadap distres spiritual

VIII. NUTRISI

Penurunan BB > 15% dalam 3 bulan terakhir:  1-5 kg = 1 6-10 kg= 2 11-15 kg= 3 >15 kg = 4
Penurunan asupan makan > 50% dalam 1 minggu terakhir: Ya Tidak
Gangguan fungsi menelan / disfagia : Ya Tidak
Pasien yang menggunakan nutrisi enteral, parenteral :  Ya Tidak
Muntah > 3x dalam sehari : Ya  Tidak
Bila mempunyai masalah di atas Rujuk ke bagian gizi : Ya Tidak

Tanggal Pengkajian: …..

Jam Pengkajian: …..
Nama Perawat : ……

Referensi:
Smith, Sandra F, Smith Donna J with Barbara C Martin. Clinical Nursing Skills. Basic to Advanced Skills,
Fourth Ed, 1996. Appleton&Lange, USA.
Craven, Ruth F. Fundamentals of nursing : human healt and function.
Kozier, B. (1995). Fundamentals of nursing : Concept Procees and Practice, Ethics and Values.

FRM/KEP/161 Rev.00 Trial