RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL

Jl. KBP. M. Duryat No. 17 Kediri Jawa Timur Telp. (0354) 671100, Fax (0354) 683830
E-mail : rsbhayangkarakediri@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
(HIDUP)

Pro Justisia
IGD RSB KDR 231570

Sehubungan dengan surat saudara: HENDRO PURWO NUGROHO, Pangkat: Inspektur

Polisi Dua, NRP: 79040172, Jabatan: KANIT LAKA Alamat: Jl. KDP Slamet no 2, Kota
Kediri ; Nomor : B/162/IX/2016/Satlantas Kota Kediri, Tertanggal: 08 September 2016
Perihal: Permintaan Visum et Repertum Luka akibat Laka Lantas an. MOHAMAD ADIDIN,
yang kami terima pada tanggal 08 September 2016.------------------------------------------------------
Maka kami: -----------------Nindya Puspita Sari S.Ked, Juanda Akbar S.Ked--------------------,
sebagai dokter muda pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RS Bhayangkara
Kediri, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal 08 September 2016 pukul 21.00 WIB di
Instalasi Gawat Darurat RS Bhayangkara Kediri atas korban yang menurut surat saudara : - -
-----Nama : MOHAMAD ADIDIN.--------------------------------------------------------------
-----Jenis Kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------------
-----Umur : 16 tahun.----------------------------------------------------------------------------
-----Pekerjaan : Pelajar.-------------------------------------------------------------------------------
-----Alamat : Kel. Ngletih RT 05 RW 01 Kec. Pesantren Kota Kediri.------------------
Pasien mengeluh nyeri paha kanan, nyeri pada tangan kanan bila digerakkan, serta luka
robek di daerah pergelangan tangan kanan. Selain itu pasien mengaku sadar saat kejadian
namun lupa------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban laki-laki, umur berkisar antara empat belas sampai enam belas tahun, tinggi
badan seratus enam puluh tiga sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram. Kulit
sawo matang, status gizi cukup baik.---------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, mata membuka spontan, menjawab dengan jelas, paham dengan
perintah, tampak kesakitan, korban tenang dan dapat menjawab pertanyaan dengan
baik. Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh air raksa. Temperatur tiga puluh
enam koma empat derajat selsius.-----------------------------------------------------------------------
3. Korban memakai baju kemeja bermotif kotak warna coklat lengan pendek, celana
panjang berbahan jeans berwarna biru tua dengan celana pendek berwarna biru
didalam celana panjang.------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan tiap bagian tubuh: ----------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk simetris, ditemukan luka terbuka pada daerah kepala bagian depan, terletak
pada enam koma lima sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan lima
sentimeter diatas alis mata kiri dengan ukuran luka dua kali satu sentimeter, tepi
tidak rata, sudut tumpul, dasar luka kotor, ada jembatan jaringan, tidak ada memar di
sekitar luka.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Dahi : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
b. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------

1
 - Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
c. Hidung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
d. Pipi : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
e. Telinga : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
f. Mulut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
g. Dagu : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
2. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
3. Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
4. Perut: : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------------
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
6. Pinggang : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
7. Anggota gerak atas: -----------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: ditemukan luka terbuka pada bagian depan pergelangan tangan dengan
ukuran tiga kali nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar luka
bersih, tidak ada jembatan jaringan, tidak ada memar atau lecet di sekitar luka.---------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
8. Anggota gerak bawah: -------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : ditemukan perubahan bentuk pada daerah paha bagian dalam, terdapat
penonjolan, tampak bengkak, tidak ada memar atau lecet, tidak ditemukan luka,
panjang kaki kanan lebih pendek daripada kaki kiri..--------------------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan..-----------------------------------
9. Alat kelamin : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------
10. Dubur : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------

Pemeriksaan Tambahan : ---------------------------------------------------------------------------------------

 Foto rontgen lengan bawah kanan : tampak patah tulang -----------------------------------------
 Foto rontgen paha kanan : tampak patah tulang------------------------------------------------------

Kesimpulan :

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban laki-laki, umur berkisar antara empat belas sampai enam belas tahun, tinggi
badan seratus enam puluh tiga sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram. Kulit
sawo matang, status gizi cukup baik.--------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka robek di daerah kepala bagian depan sebelah kir
dan pergelangan tangan kanan (akibat kekerasan benda tumpul).------------------------------
3. Pada pemeriksaan fisik dan tambahan ditemukan patah tulang tertutup pada paha
kanan (akibat kekerasan benda tumpul).---------------------------------------------------------------
4. Setelah dilakukan pemeriksaan dan perawatan luka terhadap korban, korban
membutuhkan perawatan inap dirumah sakit selama beberapa hari untuk dilakukan
operasi penyambungan tulang serta korban membutuhkan waktu kurang lebih enam
bulan untuk pulih kembali.----------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER MUDA YANG MEMERIKSA,

Nindya Puspita Sari S.Ked, Juanda Akbar S.Ked