POMR (Problem Oriented Medical Record) Stase Bedah RS Bhayangkara Kediri Suryanita S / 201520401011124

Summary of Initial Planning

Clue and Cue Problem List
Database Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas  An. B/ laki- Fissura ani Fissura ani -  Dulcolax Keluhan pasien Menjelaskan
An. B / laki- laki/ 5 th/ 20 syrup 2x15 ml Efek samping kepada pasien
laki/ 5 th/ 20 kg kg obat dan keluarga
 Saat BAB 1. Dx
keluar darah 2. Terapi
KU
Saat BAB  Terdapat 2 3. Perubahan
tetes darah pola makan
keluar darah minum dan
pada feses
 BAB susah, pola BAB
RPS feses keras
Ibu pasien  Nyeri, terasa
mengatakan perih dan
saat setelah panas pd anus
BAB terdapat  Sering
darah 2 tetes menahan BAB
pada feses  Tidak suka
pasien. Pasien makan sayur
sering sembelit dan buah
saat BAB  Tampak
sampai- sampai fissura bagian
nangis posterior pada
kesakitan dan anus
saat ada
keinginan untuk
BAB pasien
takut untuk
BAB. Pasien
mengeluh
terasa panas
dan perih pada
anus. Di celana
dalam pasien
sering terlihat
warna kuning
(kecipirit).
Sehari hari
pasien tidak
suka makan
sayur dan buah
serta sedikit
minum.
Keluhan lain (-)

RPD (-)

RPK (-)

R.Sos : Sehari
hari pasien
tidak suka
makan sayur
dan buah serta
sedikit minum.
BAB 3 hari
sekali
Pmx Status
Generalis :

- Keadaan
Umum: Baik
- GCS : 4/5/6
- VS: TD: N
 80 x, RR 20
x/menit, t
36,5º C

Pemeriksaan
fisik generalis:
- K/L :
Inspeksi : An -
/-, Ict -/-,
eksoftalmus
(-),
Palpasi: KGB
axilla,
supraklavikul
a (-), massa (-
)

- Thorax :
Inspeksi:
pergerakan
dinding dada
simetris
Palpasi :
Tidak ada
pelebaran ics.
Perkusi :
Sonor seluruh
 lapang paru.
Auskultasi :
vesikuler,
wheezing (-),
Ronkhi (-),
S1/S2 tunggal
reguler, tidak
ada gallop,
tidak ada
murmur.
- Abdomen
Inspeksi :
flat
Palpasi :
supel,
hepar/lien
tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi :
timpani
seluruh
lapang
abdomen
Auskultasi :
bising usus
(+) normal
- Extremitas :
akral hangat,
 CRT < 2 detik

Status Lokalis

Regio
Anorekt
al
Inspeksi :
tampak
fissura pada
bagian
posterior
anus