LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF DENGAN GANGGUAN CAMPURAN CEMAS

Oleh :
Agtaria Dwi Molita, S. Ked
Setiawan Prayogi, S. Ked

Pembimbing :
dr. Tendry Septa, Sp.KJ(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
2019
 CASE REPORT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tanjung Bintang, Lampung Selatan
Perkawinan : Sudah menikah
Dirawat di ruang : Rawat Jalan

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Data diperoleh dari :
Autoanamnesis pada tanggal 04 Mei 2019, pukul 11.00.

Alloanamnesis dari : Ny. U, istri pasien, berusia 30 tahun, bekerja sebagai IRT
(satu rumah dengan pasien)

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan terdapat sulit tidur (+), merasa takut (+)

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Lampung pada tanggal
04 Mei 2019bersama istrinya dating untuk kontrol ketigadengan keluhan pasien
sering merasa takut dan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu. Menurut pasien, pasien
merasa sulit untuk tidur setiap malam karena pasien memikirkan dosa yang sering
ia perbuat.
Awalnya pasien sering mendengar ceramah agama, mengenai dosa dan hukuman
di neraka. Pasien kepikiran terus mengenai hal tersebut. Pasien mengaku merasa
dirinya juga melakukan semua dosa tersebut dan bakal hukum di neraka. Pasien
merasa ketakutan setiap kali melakukan sesuatu, dan sering berfikir yang jelek-
jelek. Sering berfikir takut mendadak mati, namun pahala nya belum cukup.
Setiap mengalami keluhan tertentu berfikir bahwa ia mendapat hukuman.
Sehingga pasien tidak bersemangat melakukan aktifitas sehari-hari.

Terkadang pasien mengaku pikirannya terasa kosong dan bingung harus

melakukan apa sehingga pekerjaan atau urusan rumah tangga sering terbengkalai.
Pasien tadinya bekerja sebagai peternak di peternakan ayam, dia mengaku
berhenti berkerja karena ingin dekat selalu dengan keluarga, pasien mengaku
bekerja setiap hari dan hanya bertemu keluarga satu jam dalam sehari. Saat di
tempat kerja pasien sering mengeluh sulit tidur, dan sering terbangun pada malam
hari, kemudian untuk mencoba tidur lagi pasien merasa sulit. Pasien memerlukan
waktu lebih dari satu jam untuk bisa tidur, pasien biasanya memulai tidur sekitar
pukul 21.00-23.00 WIB, dan terbangun satu jam kemudian, pasien mengaku saat
tidur tidak nyenyak dan merasa lelah dipagi hari. Pasien sulit tidur dikarenakan
pasien sering melamun, merasa sedih dan takut. Keluhan jantung berdebar-debar,
berkeringan dingin, sesak, dan mual terkadang dirasakan oleh pasien.

Dari alloanamnesis yang dilakukan terhadap istri pasien. Menurut istri pasien.
Pasien sering malas untuk mengikuti perintah dan sering menolak arahannya.
Pasien juga sering melamun saat dirumah dan tidak ada semangat melakukan
aktifitas apapun. Saat keluhan makin memberat, pasien dibawa ke Rumah Sakit
Jiwa Profinsi Lampung.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien mengatakan bahwa ini adalah pertama kalinya pasien mengeluhkan
keluhan seperti ini. Gejala mudah merasa sedih, sulit tidur dan sering merasa takut
sejak 3 bulan lalu. Awalnya pasien sering melamun, banyak menghabiskan waktu
di tempat kerja dan sering menonton ceramah agama serta menarik diri dari
kegiatan di lingkungan sekitar rumah dan berhenti bekerja saat pasien telah
mengalami keluhan seperti ini.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan terlarang.

3. Riwayat Penyakit Medis Umum

Pasien memiliki riwayat demam tifoid.

C. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Periode Prenatal dan Perinatal
Menurut pasien, pasien lahir cukup bulan dengan persalinan normal
ditolong oleh dukun. Selama kehamilan tidak ada masalah saat kelahiran.

2. Periode Bayi dan Balita

Pasien diasuh oleh orang tua. Menurut pasien, perkembangan dan
pertumbuhan pasien sesuai dengan usianya.

3. Periode Masa Kanak-Kanak (6-12 tahun)

Menurut pasien, masa kanak-kanak pasien tidak berbeda dengan anak-anak
lainnya. Pasien dapat bergaul dengan teman-temannya dan tergolong sopan
serta pandai beradaptasi dengan lingkungan yang baru.

4. Periode Masa Remaja (12-18 tahun)

Menurut pasien dan keluarga, pasien menempuh jenjang sekolah hingga
SMA dan termasuk anak yang cukup pandai dan tidak ada masalah dengan
guru maupun teman-temannya.

D. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai dengan lulus SMA dan tidak pernah
tinggal kelas. Pasien termasuk anak yang cukup pandai namun pasien tidak
 melanjutkan pendidikannya ke jenjang selanjutnya karena merasa tidak ada
minat untuk melanjutkan pendidikan.

E. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan sempat bekerja di peternakan ayam dan sudah berhenti
sejak menderita sakit yang diderita sekarang ini.

F. Riwayat Hukum
Menurut pasien dan keluarga, pasien tidak pernah terkait atau bermasalah
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

G. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah selama 10 tahun dan memiliki 1 anak.

H. Riwayat Militer
Pasien tidak memiliki riwayat tinggal di daerah yang terdapat konflik wilayah.

I. Riwayat Psikoseksual
Riwayat Psikoseksual tidak mengalami masalah

J. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien pemeluk agama islam. Pasien tekun dalam beribadah. Pasien merupakan
orang yang menjalankan nilai agamanya sesuai keyakinan yang dianut.

K. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke empatdari lima bersaudara. Pasien kini tinggal di
rumah bersama dengan istri dan anak kandung pasien bersama orang tua
pasien. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua, istri dan
anaknya. Tidak ada riwayat penyakit gangguan jiwa dalam keluarga pasien.
 Keterangan:
: Laki-laki : pasien

: Perempuan : tinggal serumah

L. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

Sumber pendapatan didapatkan dari penghasilan dari uang pensiunan orangtua
dan tabungan pasien selama bekerja.

N. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama istri, orang tua dan anak kandung pasien. Saat ini
pasien tidak bekerja. Keadaan pasien tampak mulai berubah sejak 3 bulan lalu.
Menurut keluarga keluhan tersebut muncul karena pasien jarang bertemu
dengan keluarga.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang pria sesuai dengan usianya, berpenampilan cukup rapih
memakai kaos dan celana panjang, perawatan diri cukup, perawakan
besar, berambut pendek, kulit sawo matang, kuku bersih.
b. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.
 c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak duduk tenang.mudah diarahkan,
sesekali bingung dan kontak mata dengan pemeriksa baik.

B. Keadaan Afektif
Mood : cemas
Afek : Sempit
Keserasian : appropriate

C. Pembicaraan
Selama wawancara, pembicaraan pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi
sedang, volume cukup, bicara teratur dan cukup.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Auditorik (-), visual (-), olfaktori (-), gustatorik (-), taktil (-)
2. Ilusi
Tidak ditemukan.
3. Derealisasi
Tidak ditemukan.
4. Depersonalisasi
Tidak ditemukan.

E. Proses Berpikir
1. Proses dan Bentuk Fikir
koheren, pasien dapat menjawab cukup spontan bila diajukan
pertanyaan.

2. Arus Pikiran
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan
Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan
 3. Isi pikiran
Waham curiga (-), waham kejar (-)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran
Compos mentis.
2. Orientasi
a. Waktu : baik (mengetahui waktu saat dilakukannyawawancara)
b. Tempat : baik (mengetahui tempat saat dilakukannya wawancara)
c. Orang : baik (mampu menyebutkan nama orang di sekitar pasien)
d. Situasi : baik(menyebutkan situasi ramai saat dilakukan
wawancara)

3. Daya Ingat
a. Jangka Panjang : baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah)
b. Jangka Sedang : baik (pasien dapat mengingat kondisi pasien saat
datangRSJ Daerah Provinsi Lampung)
c. Jangka Pendek :baik(pasien dapat menyebutkan menu
makanannya pagi ini)
d. Segera : baik (pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa)
4. Konsentrasi dan Perhatian : baik
5. Kemampuan Membaca dan Menulis : baik
6. Kemampuan Visuospasial : baik
7. Kemampuan Kalkulasi : baik
8. Pikiran Abstrak : baik
9. Intelegensi dan Kemampuan Informasi :sesuai dengan taraf pendidikan

G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan emosi selama wawancara. Pasien dapat
mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara.
 H. Daya Nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik

I. Tilikan
Tilikan derajat 6.Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Kesan dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan
gastrointestinal dalam batas normal.

B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 78x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,7°

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan
ekstremitas tidak ditemukan kelainan.

D. Pemeriksaan Laboratorium
 Hemoglobin : 12.2 g/dL
 Eritrosit : 4.8 g/dL
 Leukosit : 10.500 sel/mm3
 Trombosit : 312.000 sel/mm3
 Basofil :0%
 Eosinofil :2%
 Batang :0%
  Segmen : 67 %
 Limfosit : 29 %
 Monosit :2%

E. Status Neurologis
Sistem sensorik, motorik dan fungsi luhur dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. E, usia 34 tahun, beragama Islam, suku Jawa, tinggal bersama istri,
orang tua dan anak kandungnya. Keluhan utama pasien adalah sulit tidur (+),
merasa takut.
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang untuk kontrol, datang berdua dengan
didampingi dengan istri dan anaknya saat masuk ke poli rawat jalan Rumah
Sakit Jiwa Lampung pada hari Sabtu, 04 Mei 2019. Pasien merasa sulit tidur
dikarenakan ketakutan yang berlebih akan sakit yang dideritanya. Pasien
selama ± 3 bulan lalu pasien mengatakan keluhan sulit tidur, cemas dan serta
ketakutan. Selain itu pasien juga merasa tidak bersemangat dalam melakukan
aktifitas sehari-hari.
Pasien pertama kali berobat pada tanggal 3 Maret 2019 diantar istri dengan
keluhan sejak 3 bulan terakhir mengeluhkan sulit tidur dan merasa takut.
Awalnya pasien sering mendengar ceramah agama, mengenai dosa dan
hukuman di neraka.Pasien kepikiran terus mengenai hal tersebut.Pasien
mengaku merasa dirinya juga melakukan semua dosa tersebut dan bakal hukum
di neraka. Pasien merasa ketakutan setiap kali melakukan sesuatu, dan sering
berfikir yang jelek-jelek.Sering berfikir takut mendadak mati, namun pahala
nya belum cukup. Setiap mengalami keluhan tertentu berfikir bahwa
iamendapat hukuman. Sehingga pasien tidak bersemangat melakukan aktifitas
sehari-hari.
Terkadang pasien mengaku pikirannya terasa kosong dan bingung harus
melakukan apa sehingga pekerjaan atau urusan rumah tangga sering
terbengkalai. Pasien tadinya bekerja sebagai peternak di peternakan ayam, dia
mengaku berhenti berkerja karena ingin dekat selalu dengan keluarga, pasien
 mengaku bekerja setiap hari dan hanya bertemu keluarga satu jam dalam
sehari. Saat di tempat kerja pasien sering mengeluh sulit tidur, dan sering
terbangun pada malam hari, kemudian untuk mencoba tidur lagi pasien merasa
sulit. Pasien memerlukan waktu lebih dari satu jam untuk bisa tidur, pasien
biasanya memulai tidur sekitar pukul 21.00-23.00 WIB, dan terbangun satu jam
kemudian, pasien mengaku saat tidur tidak nyenyak dan merasa lelah dipagi
hari. Pasien sulit tidur dikarenakan pasien sering melamun, merasa sedih dan
takut. Keluhan jantung berdebar-debar, berkeringan dingin, sesak, dan mual
terkadang dirasakan oleh pasien.
Dari alloanamnesis yang dilakukan terhadap istri pasien. Menurut istri pasien.
Pasien sering malas untuk mengikuti perintah dan sering menolak
arahannya.Pasien juga sering melamun saat dirumah dan tidak ada semangat
melakukan aktifitas apapun.Saat keluhan makin memberat, pasien dibawa ke
Rumah Sakit Jiwa Profinsi Lampung.Saat ini setelah 3 bulan pengobatan di
rumah sakit jiwa keluhan yang dirasakan sudah mulai berkurang.
Saat wawancara, keadaan umum pasien compos mentis, penampilan sesuai
usia, pasien duduk tenang dengan posisi sedikit membungkuk dan dapat
menjawab semua pertanyaan dengan baik, kontak mata dengan pemeriksa
baik. Pasien bersikap kooperatif selama wawancara dan tenang. Pembicaraan
spontan, lancar, artikulasi cukup jelas, intonasi sedang. Pada pasien
didapatkan mood cemas, afek sempit, dan serasi. Tidak ditemukan adanya
gangguan persepsi. Pada arus pikir didapatkan koheren, hendaya berbahasa
tidak ditemukan dan padaisi pikir tidak ditemukan adanya waham.Daya
konsentrasi baik, memori segera, jangka pendek, jangka menengah dan jangka
panjang baik.Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Kemampuan
visuospasial, abstrak dan intelegensi baik. Tilikan 6.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada kasus ini paisem mengalami gangguan jiwa karena penderitaan (distress)
maupun hendaya (disability) pada berbagai fungsi psikososial dan keseharian.
Dari temuan ini berdasarkan PPDGJ III dapat dipastikan bahwa pasien ini
didiagnosa sebagai Gangguan Depresif. Pada pasien 2 gejala utama depresi
ditemukan dan 4 gejala lainnya, dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
Gejala utama :
a) Afek depresif
b) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
dan menurunnya aktivitas, dan
c) Kehilangan minat dan kegembiraan

Gejala lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri kurang
c) Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e) Gagasan atau perbuatan yang membahyakan diri sendiri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang

Terdapat beberapa gejala yang sesuai dengan pedoman diagnosis depresi

menurut PPDGJ-III yang sudah berlangsung sekitar 3 bulan yang lalu, gejala-
gejala ini tidak cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri sehingga
disimpulkan bahwa pasien memenuhi memenuhi kriteria depresi dengan
gangguan campuran anxietas (F41.2).

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran

Anxietas dan Depresi (F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik,yaitu:
a) Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus
ditemukan walaupun hasus tidak terus menerus, disamping rasa cemas
atau kekhawatiran berlebihan.
b) Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka
harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
c) Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan,
dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena
sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan
depresif harus diutamakan.
d) Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang
jelas maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.

Kriteria untuk episode depresif telah dipenuhi pada pasien dan juga ditemukan
terdapat gejala gangguan campuran ansietas yang berhubungan dengan
episode depresi yaitu sering timbul gejala otonomik merasa jantung berdebar-
debar, gemetaran, mual dan kepala pusing.
Menurut pasien keluhan ini dapat muncul pada kondisi tertentu dan bila ada
keadaan yang menjadi stressor. Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka
pasien ini merupakan penderita gangguan suasana perasaan episode
depresif dengan gangguan campuran anxietas (F41.2) sebagai diagnosis
aksis I.

Dalam hal pembelajaran, pasien mampu menyelesaikan tugasnya dengan baik

sehingga tidak terlihat adanya gambaran retardatasi mental. Pasien juga
memiliki hubungan baik dengan keluarganya dan dapat kooperatif/tidak
menghindar saat diperiksa. Oleh sebab itu diagnosis untuk Aksis II tidak ada.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda

kelainan ataupun kondisi medis yang bermakna sehingga tidak ada diagnosis
aksis III.
Pada Aksis IV, ditemukan adanya masalah pada pekerjaannya, yaitu pasien
tidak memiliki semangat untuk bekerja.
 Pada Aksis V penilaian fungsi secara global sebesar 70-61 yaitu yang berarti
beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F41.2 Gangguan depresif dan gangguan campuran axietas
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Terdapat masalah psikososial
Aksis V : GAF 70-61 (saat ini)

VIII DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, namun terdapat
penyakit dispepsia.
b. Psikologik
Pada pasien ditemukan adanya perubahan pada pikiran dan perilaku pasien
antara lain : pasien sulit untuk tidur, aktivitas psikomotor menurun,
menarik diri dari lingkungan, tampak mudah lelah, tidak lagi ada semangat
untuk melakukan pekerjaan, merasa takut.
c. Sosiologik
Pada pasien saat ini ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial.

IX PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia
X. RENCANA TERAPI
a. Psikoterapi
- Terhadap Pasien
 Psikoterapi suportif

- Terhadap keluarga
 Menjelaskan terhadap keluarga tentang kondisi
pasien
 Psikoedukatif terhadap anggota keluarga untuk
selalu memberikan support terhadap kesembuhan
pasien, memperhatikan jadwal minum obat
 Memberi tahu tentang efek samping obat
b. Psikofamako
- Fluoxetine 1x10 mg
- Merlopam 0,5 mg
1x1 caps
- Vitamin B6 10 mg

XI. DISKUSI
Pada pasien ditemukan beberapa hal yang bermakna yang berhubungan
dengan terjadinya perubahan pada pikiran dan perilaku pasien antara lain :
pasien sulit untuk tidur, tidak lagi ada semangat untuk melakukan pekerjaan,
merasa putus asa, konsentrasi berkurang dan nafsu makan menurun . Secara
klinis bermakna secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
peenderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada berbagai fungsi
psikososial dan keseharian sehingga pasien bisa disimpulkan mengalami
gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medis, gejala yang

timbul pada pasien mengarah ke gangguan mood atau perasaan, tidak
ditemukan adanya trauma kepala maupun kelainan organik pasien ini.Pasien
juga mengatakan tidak pernah menggunakan zat psikoaktif maupun narkoba
sehingga diagnosis gangguan mental organik (F0) dan ganngguan mental
dan prilaku akibat zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.

Dalam PPDGJ III, gangguan moodterrdiri atas manik, depresi dan gangguan
bipolar. Pada gangguan bipolar terdapat episode manik dan depresif yang
timbul secara bergantian.Pada pasien ini tidak ditemukan adanya episode
manik (F30) sehingga diagnosis gangguan bipolar (F31) dapat
disingkirkan.

Dari temuan ini berdasarkan PPDGJ III dapat dipastikan bahwa pasien ini
didiagnosa sebagai Gangguan Depresif.Pada pasien 2 gejala utama depresi
ditemukan dan 4 gejala lainnya, dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
Gejala utama :
d) Afek depresif
e) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
dan menurunnya aktivitas, dan
f) Kehilangan minat dan kegembiraan

Gejala lainnya :
h) Konsentrasi dan perhatian berkurang
i) Harga diri dan kepercayaan diri kurang
j) Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna
k) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
l) Gagasan atau perbuatan yang membahyakan diri sendiri atau bunuh diri
m) Tidur terganggu
n) Nafsu makan berkurang

Terdapat beberapa gejala yang sesuai dengan pedoman diagnosis depresi

menurut PPDGJ-III yang sudah berlangsung sekitar 3 bulan yang lalu, gejala-
gejala ini tidak cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri sehingga
disimpulkan bahwa pasien memenuhi memenuhi kriteria depresi dengan
gangguan campuran anxietas (F41.2).
Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran
Anxietas dan Depresi (F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik,yaitu:
e) Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus
ditemukan walaupun hasus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
f) Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka
harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
g) Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan,
dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena
sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan
depresif harus diutamakan.
h) Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang
jelas maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.

Kriteria untuk episode depresif telah dipenuhi pada pasien danjugaditemukan

terdapat gejala gangguan campuran ansietas yang berhubungan dengan
episode depresi yaitu sering timbul gejala otonomik merasa jantung berdebar-
debar, gemetaran, mual dan kepala pusing.
Menurut pasien keluhan ini dapat muncul pada kondisi tertentu dan bila ada
keadaan yang menjadi stressor.Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka
pasien ini merupakan penderita gangguan suasana perasaan episode
depresif dengan gangguan campuran anxietas (F41.2) sebagai diagnosis
aksis I.

Dalam hal pembelajaran, pasien mampu menyelesaikan tugasnya dengan baik

sehingga tidak terlihat adanya gambaran retardatasi mental. Pasien juga
memiliki hubungan baik dengan keluarganya dan dapat kooperatif/tidak
menghindar saat diperiksa. Oleh sebab itu diagnosis untuk Aksis II tidak ada.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda

kelainan ataupun kondisi medis yang bermakna sehingga tidak ada diagnosis
aksis III.

Pada Aksis IV, ditemukan adanya masalah pada pekerjaannya, yaitu pasien
tidak memiliki semangat untuk bekerja.

Pada Aksis V penilaian fungsi secara global sebesar 70-61 yaitu yang berarti
beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.

Pada pasien ini mengeluhkan sulit untuk memulai tidur. Pasien membutuhkan
waktu sekitar 1 hingga 2 jam untuk tidur. Insomnia adalah ketidakmampuan
memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas. Gangguan
tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bisa karena
gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan gundah atau gelisah.
Kriterianya bermacam-macam, salah satunya ada yang mengatakan bahwa
waktu untuk masuk dalam kondisi tidur yang sebenarnya lebih dari 30 menit,
tertidur kurang dari 6 jam, terbangun di saat tidur di malam hari lebih dari 3x,
dan kualitas tidur yang tidak baik (subjektif). Maksud dari kualitas tidur yang
tidak baik ini adalah seseorang merasa tidak merasa lebih baik setelah tidur di
malam hari.Menurut DSM-IV-TR, insomnia terdiri atas insomnia primer dan
sekunder. Insomnia primer memiliki durasi paling tidak selama 1 bulan
mengalami gejala susah tidur (baik dari kualitas maupun kuantitas) dan tidak
memiliki gangguan tidur lainnya, gangguan jiwa lainnya, gangguan kesehatan
lainnya dan gangguan tidur akibat penggunaan obat-obatan tertentu. Sedangkan
untuk insomnia sekunder berhubungan dengan gangguan jiwa lainnya atau
karena gangguan kesehatan lainnya serta adanya efek dari obat-obat tertentu
yang membuat seseorang menjadi susah tidur.
Penatalaksaanan pada pasien diberikan psikoterapi dan farmakoterapi. Pada
farmakoterapi diberikan Fluoxetine 1 x 10 mg, Merlopam 1x0,5 mg, Vitamin
B6 1x10 mg

Fluoxetin merupakan golongan dari anti depressan SSRI dan Merlopam

merupan obat golongan benzodiazepine. Mekanisme kerja dari SSRI adalah
menghambat pengambilan 5-HT3 ke dalam neuron presinaptik. Sering
digunakan sebagai lini pertama karena efek samping yang cenderung aman
Obat jenis ini memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor monoamine tetapi tidak
memiliki afinitas terhadap adrenoreseptor α, histamin, muskarinik atau
asetilkolin yang terdapat juga pada obat antidepresan trisiklik. Beberapa contoh
obat yang termasuk ke dalam golongan SSRI adalah citalopram, fluvoxamine,
paroxetine, fluoxetine, sertraline.Efek samping dari SSRI adalah sakit kepala,
insomnia, kelelahan, kecemasan, disfungsi seksual, peningkatan berat badan.
Merlopam adalah obat dengan fungsi untuk mengobati kecemasan.Merlopam
termasuk dalam kelas obat yang dikenal sebagai benzodiazepin yang bekerja
pada otak dan saraf (sistem saraf pusat) untuk menghasilkan efek
menenangkan. Obat ini bekerja dengan meningkatkan efek dari kimia alami
tertentu dalam tubuh (GABA).

Anti depressan golongan lainnya yang masih dapat digunakan adalah sebagai
berikut:
 Serotonine Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI) .
SNRI bekerja dengan melakukan pengangkutan serotonin dan norepinedrin.
Pengangkutan norepinefrin secara struktur mirip dengan pengangkutan
serotonin. Pengangkutan norepinefrin memiliki afinitas ringan terhadap
dopamine. Afinitas sebagaian besar SNRI cenderung lebih besar untuk
pengangkut serotonin daripada norepinedrin. Beberapa contoh obat yang
termasuk ke dalam golongan SNRI adalah venlafaxine, duloxetine,
desvenlafaxine, milnacipran, levomilnacipran .
 Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)
Bekerja dengan mekanisme meningkatkan konsentrasi norepinefrin, 5-HT, dan
dopamine dalam neuron sinaps melalui penghambatan sistem enzim
monoamine oxidase (MAO) . Monoamin oksidase dalam tubuh memiliki
fungsi deaminasi oksidatif katekolamin di mitokondria. Proses ini dihambat
oleh MAOI karena terbentuknya suatu kompleks antara MAOI dan MAO
sehingga mengakibatkan peningkatan kadar epinefrin, norepinefrin, dan
serotonin. MAOI tidak hanya menghambat MAO, tetapi menghambat juga
enzim lain yang mengakibatkan terganggunya metabolisme obat di hati.
Penggunaan obat golongan MAOI sudah sangat jarang dikarenakan efek
toksik.Efek samping yang sering terjadi adalah hipotensi dan hipertensi.
Contoh obat MAOI adalah isocarboxazid, phenelzine, tranylcypromine,
selegiline.
 Trisiklik (TCA)
Obat golongan trisiklik efektif untuk penyakit depresi, tetapi penggunaanya
telah berkurang karena telah tersedia obat yang mempunyai efektivitas terapi
yang sama tetapi mempunyai dosis yang lebih aman dan lebih toleransi.
Mekanisme obat golongan trisklik ini bekerja adalah dengan mennghambat
ambilan dari norephinefrin dan 5-HT, menghambat adrenergik, kolinergik dan
reseptor histaminergik.

Selain diberikan farmakoterapi, pada pasien juga dilakukan psikoterapi.

Psikoterapi diberikan untuk membantu pasien mengembangkan strategi coping
yang lebih baik dalam mengatasi stressor kehidupan sehari-hari. Banyak
penelitian telah membuktikan bahwa psikoterapi merupakan terapi yang
bermakna untuk depresi. Psikoterapi diberikan untuk pasien dan keluarganya,
pada pasien dilakukan psikoterapi suportif dan terhadap keluarga psikoterapi
dilakukan untuk memberitahu tentang kondisi pasien, psikoedukatif terhadap
anggota keluarga untuk selalu memberikan support terhadap kesembuhan
pasien, memperhatikan jadwal minum obat dan memberi tahu tentang efek
samping obat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis WF. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi II. Surabaya: FK
Unair.
2. Elvira SD, danHadisukanto G. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:
BalaiPenerbitFakultasKedokteranUniversitas Indonesia.
3. Maslim R. 2011. Diagnosis Gangguan jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika
Atmajaya.
4. Katzung BG. 2010. Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta: EGC
5. Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.
6. Kusumawardhani A, Husain AB, dkk. 2013. Buku Ajar Psikiatrik. Jakarta:
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
7. Lieberman JA. 2005. Effectiveness ofantipsychotic drugs in patients
withchronic schizophrenia. N Engl J Med.; 353:1209-23.
LAMPIRAN
AUTOANAMNESIS TANGGAL 04 MEI 2019

D : Selamat siang pak. Perkenalkan kami dokter muda disini.Kita ngobrol-

ngobrol sebentar ya pak, boleh?
P : Iya, boleh.
D : Maafpaksebelumnyaboleh tau namabapak?
P : Eri (benar)
D : Usianya berapa pak?
P : 34 tahun (benar)
D : Alamat tinggalnya dimana pak?
P : Tanjung Bintang (benar)
D : Pendidikan terakhirnya apa ya pak?
P : SMAdok.
D : Pak eri suku apa ?
P : suku jawa dok
D : Apakah bapak bekerja, pekerjaannya apa ya pak?
P : Sebelumnya iya. Tapi sudah berhenti, saya sebagai peternak di peternakan
ayam
D : Bapak tinggal dengan siapa?
P : dengan anak istri dan orangtua saya
D : Bapak tau sekarang ada dimana?
P : Ya diruang pemeriksaan rumah sakit jiwa (orientasi tempat baik)
D : Bapak tau sekarang jam berapa pak?
P : sekitar jam 11an
D : Bapak kesini dengan siapa sekarang ?
P : dengan istri dan anak saya.
D : bapak tau gak saya siapa ?
P : Dokter dok
D : Sudah pernah dirawat atau berobat disini sebelumnya ?
P : Sudah 3 bulan berobat jalan disini dok
D : Bapak tau gak kenapa dibawa kesini ?
P : karna susah tidur dok
D : susah tidurnya sudah sejak kapan pak ?
P : sejak 3 bulan yang lalu
D : ini sudah kontrol yang ke berapapak ?
P : sudah kontrol yang ketiga dok
D : jadi karena bapak merasakan keluhan sulit tidur jadi langsung ke rs ya pak?
P : iya dok
D : biasanya mulai tidurnya jam berapa pak ?
P : sekitar jam 9-11 malam dok.
D : itu langsung tidur atau nunggu lama dulu baru bisa tidur?
P : nunggu lama dulu dok,
D : nunggunya berapa lama sampe bisa tidur?
P : 1-2 jam
D : trus tidurnya nyenyak gak ?berapa lama kira-kira tidurnya ?
P : nggak dok, saya tuh tidurnya sebentar-sebentar gak lama
D : trus klo bentar-bentar gitu, apa yang bapak rasain ?
P : rasanya capek gak ilang dok walaupun udah tidur, jadi saya gak semangat
kerja
D : oh jadi gak semangat kerja ya. Awal mula susah tidur karena apa pak ?
P : awalnya itu dok, saya ngerasa gemetaran, takut, dada berdebar-debar dan
kepala terasa pusing kalau setelah saya menonton ceramah agama di youtube.
D : selain itu apa yang bapak rasakan ?
P : saya sering berfikir tentang dosa, takut mendadak mati dan berfikir akan
dihukum di neraka
D : bapak memang sering menonton video ceramah agama itu pak atau hanya
sekali menonton saja ?
P : iya sering dok, saat bekerja di kandang kemarin saya isi waktu kosong saya
dengan menonton video ceramah
D : lalu apa yang membuat bapak kemarin berhenti bekerja ?
P : karena saya ingin meluangkan waktu yang banyak untuk keluarga
D : memang bapak berapa lama waktu kerjanya?
P : seharian dok minep di kandang, bahkan pernah tidak pulang. Bertemu
keluarga itu hanya punya waktu 1 jam saat waktu istirahat.
D : lalu saat sudah berhenti berkerja apakah bapak masih merasakan keluhan
nya?
P : ya masih dok, masih kepikiran kadang-kadang
D : terus apa yang bapak lakukan kalau bapak sulit tidur?
P : biasanya saya menyempatkan untuk menonton ceramah agama
D : tapi bisa tidur gak ?
P : nggak bisa dok
D : terus bagaimana bapak mengatasinya ?
P : ya diem aja dok dikamar gak ngapa-ngapain, terus tertidur sendiri tapi
kadang juga terbangun jam 12 malem, dan untuk mulai tidur lagi itu sulit
D : terus lama-lama bapak ngerasa capek gak?
P : capek dok saya sampe ketakutan sendiri dansaya jadi males ngapa-ngapain
D : tapi ada gak perasaan sampe mau bunuh diri ?
P : kalo itumah nggak dok.
D : oh gitu ya pak. Pak Eri pertama kali berobat kemana pak ?
P : saya berobat ke puskesmas. Tapi gak ada perubahan dok. Berobat yang
selanjutnya saya disaranin ke rumah sakit jiwa
D : Ada sakit kepala pak?
P : ada
D : Pernah tidak bapak merasakan sesuatu hal yang tidak lazim seperti
mendengar suara-suara bisikan atau berbicara tapi gak ada orangnya?
P : oh nggak
D : kalau melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain?
P : tidak dok.
D : kalau lagi sendiri, pernah ngerasa ada yang megang-megang atau ngeraba
gak?
P : tidak dok
D : kalau mencium bau busuk atau wangi tapi gak ada sumbernya pernah gak ?
P : tidak juga dok
D : kalau menelan ludah rasanya aneh gak ?
P : biasa saja dok, tidak ada rasa
D : Bapak tau gak ini apa ? (memperlihatkan pena)
P : pulpen dok
D : fungsinya buat apa pak ?
P : buat nulis dok
D : Pernah tidak melihat tangan bapak berubah seperti lebih panjang?
P : gak pernah dok
D : Kalau misal bapak lagi di kamar, terus merasa kamarnya berubah?
P : gak pernah dok
D : bapak merasa punya kelebihan dibandingkan orang lain ?
P : tidak dok, biasa saja
D : Bapak pernah tidak merasa seperti orang-orang sedang membicarakan
bapak?
P : tidak dok
D : Jadi bapak tidak pernah merasa kalo orang-orang berbicara buruk tentang
bapak ya?
P : iya dok
D : Pakeri pernah merasa ada yang mau membunuh atau mengejar-ngejarbapak
gak ?
P : tidak dok
D : kalo ngerasa orang lain bisa baca pikiran pak eri pernah gak?
P : tidak pernah dok
D : Pak eri agamanya apa ?
P : Islam dok
D : Klo dalam agama mencuri diperbolehkan atau tidak ?
P : tidak boleh dok
D : kalau misalnya, pak eri sangat ingin merokok tapi tidak punya uang untuk
beli. Kemudian bapak melihat rokok sebungkus di gardu tempat bapak
biasanya istirahat selesai nyadap. Apa yang bapak lakukan ?bapak ambil gak
rokoknya?
P : tidak dok, karna bukan punya saya
D : Kalau istri pak eri sakit, apa yang bapak rasakan ?
P : kasian dok
D : Kalau pakeri dapet undian hadiahnya mobil, kira kira senang tidak pak?
P : ya Alhamdulillah kalo bisa dapet mobil gratis.
D : kalu misalkan pak eri hari ini dapat upah 200 ribu, esok harinya 150ribu.
Duit yang terkumpul di pak eriberapa ?
P : 350ribu dok
D : pak Eri, sekarang saya sebutkan 3 benda, bapak diinget-inget ya pak, nanti
saya Tanya lagi bendanya. Buku, pena, meja. Coba ulangi pak!
P : buku, pena, meja
D : waktu SD temen yang bapak inget siapa namanya ?
P : lupa dok
D : pak eri tadi pagi makan apa ?
P : makan nasi sama minum obat
D : coba pak Eri sebutkan 3 benda yang tadi saya kasih tau pak eri!
P : buku, pena, meja
D : iya benar pak. Coba bapak gambar begini, bisa gak pak ?
P : gak mau dok. Kayaknya saya gak bisa
D : kok gak mau kenapa pak?
P : aduh dok udah lama saya gak nulis, saya gak bisa, saya deg-degan dok
D : yaudah gak papa pak. Pak eri tau gak persamaan mobil dan motor ?
P : sama-sama kendaraan
D : calon pilihan presiden kita yang sekarang siapa pak ?
P : pak Jokowi dan pak Prabowo
D : kalau yang sebelum pak Jokowi siapa ?
P : lupa dok udah tua
D : coba pak Eri eja nama bapak dari huruf paling belakang!
P : IRE
D : iya benar. Pak eri pernah minum alkohol gak ?
P : tidak pernah dok
D : kalau merokok ?
P : iya dok, dulu merokok tp udah berhenti 3 bulan ini
D : ya sudah, begitu saja dulu ngobrol-ngobrolnya ya pak. Makasih ya pak. Ada
yang ingin ditanyakan ?
P : iya sama-sama dok. Nggak kok dok.