GLOBAL INITIATIVE FOR

ASTHMA

Pembimbing:
dr. Retno Aziza, Sp. P. FCCP.

Anggota Kelompok:
Dika Pratiwi Adifa
Setiawan Prayogi
Desti Diana Sari
Elma Rosa V

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2018
Global
INitiative for
Asthma
© Global Initiative for Asthma
Asma adalah penyakit heterogen dengan karakteristik inflamasi kronik dari jalan
napas. Asma tidak dapat disembuhkan, namun dapat dikontrol.

© Global Initiative for Asthma

 JENIS-JENIS ASMA

ASMA ALERGIK ASMA NON-ALERGIK

• Umumnya pada anak-anak
• Berkaitan dengan riwayat penyakit dahulu dan/atau riwayat • Gambaran sel inflamasi: neutrofili, eosinofil atau hanya terdiri
keluarga dengan penyakit alergi dari beberapa sel inflamasi (paucigranulocytic)
• Respon baik terhadap inhalasi kortikosteroid. • Respon terhadap ICS kurang baik

© Global Initiative for Asthma

 JENIS-JENIS ASMA
LATE – ONSET ASMA ASMA DENGAN OBESITAS
• Pada dewasa terutama wanita • sedikit peradangan eosinofili saluran nafas
• Muncul pertama kali saat dewasa
• Sering membutuhkan dosis yang lebih tinggi
terhadan ICS atau relatif refrakter terhadap
kortikosteroid

ASMA DENGAN KETERBATASAN

ALIRAN UDARA TETAP
• Beberapa pasien dengan asma lama yang berkembang
menjadi ketrbatasan aliran udara menetap yang
berhubungan dengan remodelling jalan nafas.

© Global Initiative for Asthma

Lebih dari satu tipe
Gejala memburuk ketika
gejala (mengi, napas
malam hari atau pagi
pendek, batuk, dada
hari
sesak)
Meningkatnya
kemungkinan
gejala asma jika

Gejala bervariasi dari Gejala dicetuskan oleh infeksi

waktu dan intensitas virus, olahraga, paparan
alergen, perubahan cuaca, dan
iritan

© Global Initiative for Asthma

 Batuk tanpa gejala
Produksi sputum menahun
respiratori lainnya
Menurunnya
kemungkinan
gejala asma jika:
Nafas pendek Nyeri dada
yangberkaitan dengan exercise-induced dyspnea
pusig, tinglig perifer dengan stridor

© Global Initiative for Asthma

 Gejala •Wheezing
Respirasi •Dyspneu
•Batuk

• Rasio FEV1/ FVC <0.75 – 0.80 pada dewasa, dan

<0.90 pada anak-anak

Penurunan • Perbaikan dengan bronkodilator (dewasa:

peningkatan FEV1>12% atau PEF >20%) (Tes
bronkodilator positif)
fungsi paru • Peningkatan signifikan FEV1 or PEF setelah 4
minggu terapi dengan anti inflamasi tanpa ada
infeksi saluran napas lain

© Global Initiative for Asthma

 PEMERIKSAAN
FISIK

DIAGNOSIS ASMA
 Riwayat alergi di keluarga dan riwayat pribadi
 Pemeriksaan fisik pada penderita asma
◦ Wheezing atau didapatkan hasil normal
 Wheezing juga ditemukan pada kondisi lain, contohnya:
◦ Infeksi respiratori
◦ PPOK
◦ Disfungsi pernapasan atas
◦ Obstruksi endobronchial
◦ Inhalasi benda asing
 Wheezing mungkin tidak ditemukan pada asma eksaserbasi
(‘silent chest’)
DIAGNOSIS ASMA
 Test fungsi paru (Spirometri)
FEV1/FVC <75-80
 Bronchial provocation test
 Allergy test
Skin prick test atau jumlah sIgE pada
serum
 Ekhalasi nitric oxide
Peningkatan FENO (fractional
concentration of exhaled nitric oxide)
 Patient with
respiratory symptoms
Are the symptoms typical of
asthma?

NO
YES

Detailed history/examination
for asthma
History/examinationsupports
asthma diagnosis?
Further history and tests for
NO
alternative diagnoses
Clinical urgency, Alternative diagnosis
YES
and other confirmed?
diagnoses unlikely

Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma
diagnosis?

Repeat on another
NO occasion or arrange
other tests NO
YE
S Confirms asthma
diagnosis?

Empiric treatment with YES YES YE

ICS and prn SABA S

Review response Consider trial of treatment

for
Diagnostic testing most likely diagnosis, or
within 1-3 months refer
for further investigations

Treat for ASTHMA Treat for alternative

diagnosis
 ASTHMA CONTROL
1. Kontrol gejala and resiko
 Menilai gejala terkontrol hingga 4 minggu
 Menilai faktor resiko pada keadaan respon yang buruk, termasuk
fungsi saluran napas bawah

2. Pengobatan
 Teknik inhaler dan kepatuhan
 Tanyakan mengenai efek samping
 Apakah pasien telah menuliskan rencana pengobatan asma?
 Apa sikap pasien dan tujuan pasien terhadap asma mereka?

3. Komorbiditas
 Pertimbangkan rhinosinusitis, GERD, obesitas, obstructive sleep
apnea, depresi, anxietas
 Hal ini berkontribusi terhadap gejala dan kualitas hidup yang rendah
 MENILAI KEPARAHAN ASMA
 BAGAIMANA?
◦ Tingkat keparahan asma dapat dinilai secara retrospektif dari tahap
terapi dimulai sampai gejala terkontrol dan eksaserasi
 KAPAN
◦ Setelah pasien menjalani terapi kontrol selama beberapa bulan
◦ Tingkat keparahan asma tidak statis – dapat berubah beberapa
bulan atau tahun
 KATEGORI TINGKAT KEPARAHAN ASMA
◦ ASMA RINGAN: terkontrol baik dengan step 1 atau 2 (SABA atau
dosis rendah kortikosteroid inhalasi)
◦ ASMA SEDANG: terkontrol baik dengan step 3 (dosis rendah
ICS/LABA)
◦ ASMA BERAT: step 4 atau 5 (dosis sedang atau tinggi ICS/LABA ±
add-on) atau tidak terkontrol dengan terapi tersebut
 Penilaian asma - faktor risiko
Faktor risiko untuk eksaserbasi (flare-up)
Memiliki gejala asma yang tidak terkontrol
merupakan faktor risiko penting untuk
eksaserbasi
GINA Box 2-2B mencantumkan faktor lain yang,
jika ada, meningkatkan risiko eksaserbasi bahkan
jika pasien memiliki beberapa gejala
Kelahiran prematur, berat lahir rendah dan berat
badan bayi yang lebih besar telah ditambahkan
ke daftar faktor risiko
Faktor-faktor risiko 'independen' ini
diidentifikasi dari analisis yang telah
menyesuaikan risiko eksaserbasi untuk
kontrol gejala
 Faktor risiko tambahan untuk eksaserbasi di
GINA 2018
Dalam Kotak 2-2B, reversibilitas bronkodilator
yang lebih tinggi telah ditambahkan sebagai
faktor risiko independen tambahan untuk
eksaserbasi pada orang dewasa dan anak-anak
 Faktor risiko tambahan untuk
mengembangkan keterbatasan aliran udara
yang terus-menerus
 PENATALAKSANAAN ASMA
 GINA merekomendasikan setidaknya ICS dosis rendah di hampir
semua pasien dengan asma, untuk mengurangi risiko eksaserbasi
asma dan kematian
 Pengobatan hanya SABA dipertimbangkan hanya jika gejala <dua
kali / bulan, tidak bangun malam, dan tidak ada faktor risiko untuk
eksaserbasi
 Pada pasien yang tidak merokok, FeNO> 50 ppb dikaitkan dengan
respon jangka pendek yang baik terhadap ICS pada gejala dan
fungsi paru-paru.
 Tidak ada penelitian yang memeriksa keamanan jangka panjang
(yaitu untuk risiko eksaserbasi) dari pemotongan ICS jika FeNO
awal rendah
 Pada pasien dengan diagnosis atau dugaan diagnosis asma, FeNO
dapat mendukung keputusan untuk memulai ICS, tetapi tidak dapat
direkomendasikan secara aman untuk memutuskan pengobatan
dengan ICS.
 Stepwise management - pharmacotherapy

Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Asthma medications
Patient satisfaction Non-pharmacological strategies
Lung function Treat modifiable risk factors

STEP 5

STEP 4
Refer for
STEP 3 add-on *Not for children <12 years
PREFERRED STEP 1 STEP 2 treatment
e.g.
**For children 6-11 years, the
CONTROLLER Med/high preferred Step 3 treatment is
tiotropium,*
CHOICE anti-IgE,
ICS/LABA medium dose ICS
Low dose anti-IL5*
#For patients prescribed
Low dose ICS ICS/LABA**
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance and
Other Consider low Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low reliever therapy
controller dose ICS Low dose theophylline* Low dose ICS + Med/high dose dose OCS
options LTRA ICS + LTRA  Tiotropium by mist inhaler is
(or + theoph*) (or + theoph*) an add-on treatment for
patients ≥12 years with a
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or history of exacerbations
RELIEVER low dose ICS/formoterol#

GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part) © Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org
Kortikosteroid inhalasi

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

GINA 2015, Box 3-6 (1/2) © Global Initiative for Asthma

Lanjutan....

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

GINA 2015, Box 3-6 (2/2) © Global Initiative for Asthma

 Intervensi Non-farmakologi

Hindari paparan asap rokok

Batasi aktivitas fisik

Asma okupasional
Tanyakan pada pasien dengan asma onset dewasa mengenai riwayat pekerjaan. Hindari pencetus sesegera mungkin

Hindari pengobatan yang memperburuk asma

Selalu tanyakan tentang asma sebelum memberikan NSAIDs atau beta-blockers

© Global Initiative for Asthma

 Simulai terapi kotrol sedini mungkin
◦ Untuk hasil yang baik, mulai terapi kontrol segera setelah
diagnosis asma ditegakkan
 Indikasi untuk reguler ICS dosis rendah:
◦ Gejala asma lebih dari 2 kali dalam 1 bulan
◦ Terbangun karena asma lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
◦ Gejala-gejala asam dan faktor resiko eksaserbasi
 Pertimbangkan untuk step yang lebih tinggi jika:
◦ Gejala asma yang menggangu sepanjang hari
◦ Terbangun karena asma 1 kali atau lebih dalam seminggu,
terutama jika terdapat faktor resiko eksaserbasi
 Jika asma dengan gambaran eksaserbasi:
◦ Berikan steroid oral kerja cepat dan mulai terapi kontrol
reguler (meliputi ICS dosis tinggi atau dosis sedang,
kemudian turunkan)
Kapan dimulainya terapi kontrol pada asma??

• Untuk hasil yang •Gejala asma lebih dari 2 kali

baik, mulai terapi dalam 1 bulan
kontrol segera •Terbangun karena asma lebih
dari 1 kali dalam 1 bulan
setelah diagnosis •Gejala-gejala asam dan faktor
asma ditegakkan resiko eksaserbasi

Simulai terapi Indikasi untuk

kotrol sedini reguler ICS
mungkin dosis rendah:

Pertimbangkan Jika asma

untuk step dengan • Berikan steroid oral
• Gejala asma yang yang lebih gambaran kerja cepat dan mulai
menggangu sepanjang hari tinggi jika: eksaserbasi: terapi kontrol reguler
• Terbangun karena asma 1 (meliputi ICS dosis
kali atau lebih dalam tinggi atau dosis sedang,
seminggu, terutama jika
terdapat faktor resiko kemudian turunkan)
eksaserbasi

© Global Initiative for Asthma

Note…

 Sebelum terapi kontrol awal

◦ Catat bukti diagnosis asma jika mungkin
◦ Catat gejala kontrol dan faktor resiko, termasuk fungsi paru
◦ Pertimbangkan faktor yang mempengaruhi pemilihan terapi pada untuk
pasien tersebut
◦ Pastikan bahwa pasien dapat menggunakan inhaler dengan benar
◦ Jadwalkan pertemuan untuk kontrol

 Setelah terapi kontrol

◦ Nilai respon setelah 2-3 minggu atau sesuaikan dengan urgensi klinis
◦ Sesuaikan terapi (termasuk terapi non-farmakologi)
◦ Perimbangkan penurunan dosis ketika asma terkontrol dengan baik
dalam 3 bulan
Penilaian respon terapi
 Kapan penilaian respon terapi?
◦ 1-3 bulan setelah terapi dimulai, kemudian setiap 3-12 bulan
◦ Selama kehamilan, setiap 4-6 minggu
◦ Setelah eksaserbasi, setiap minggu

 Stepping up terapi asma

◦ Sustained step-up, minimal 2-3 bulan jika respon buruk
◦ Short-term step-up, untuk 1-2 minggu meliputi infeksi virus
atau alergen
◦ Day-to-day adjustment
 Untuk pasien dengan terapi dosis rendah ICS/formoterol
maintenance and reliever regimen*

 Stepping down terapi asma

◦ Pertimbangkan step-down setelah gejala terkontrol baik selama
3 bulan
◦ Temukan dosis minimum yang efektif pada masing-masing
pasien yang dapat mengontrol gejala maupun eksaserbasi
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait
dengan asma

 Riwayat asma yang membutuhkan intubasi dan

ventilation mekanik
 Perawatan darurat terkait asma pada beberapa tahun
sebelumnya
 Saat menggunakan atau baru berhenti menggunakan
kortikosteroid oral
 Tidak sedang menggunakan corticosteroids inhalasi
 Over dalam penggunaan SABA, terutama menggunakan
lebih dari satu tabung salbutamol
 Mempunyai sebuah riwayat penyakit kejiwaan atau
masalah psikososial
 Ketidakpatuhan dengan obat asma
 Alergi makanan pada pasien dengan asthma
Asma eksaserbasi
 ASMA EKSASERBASI

 Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan

peningkatan progresif gejala sesak napas, batuk, mengi
atau sesak dada dan penurunan progresif fungsi paru-
paru.

 Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan riwayat

asma atau terkadang presentasi pertama asma. Biasanya
terjadi karena paparan agen eksternal (misalnya virus
infeksi saluran pernapasan atas, serbuk sari atau polusi)
dan / atau kepatuhan dengan obat pengontrol
Penilaian asma exaserbasi
1. History
 Perburukan dari gejala asma, termasuk
gangguan saat tidur
 Timbulnya gejala anaphylaxis
 Adanya resiko asma-related death
 Penilaian faktor risiko untuk hasil
asma yang buruk
Faktor risiko tambahan, bahkan jika pasien
memiliki beberapa gejala:
 Penggunaan SABA tinggi (≥3 tabung / tahun)
 Memiliki ≥1 eksaserbasi dalam 12 bulan
terakhir
 FEV1 rendah; reversibilitas bronkodilator
yang lebih tinggi
 Teknik inhaler yang salah dan / atau
ketidakpatuhan yang buruk
 Merokok
 Obesitas, rinosinusitis kronis, kehamilan,
eosinofilia darah
 Peningkatan FeNO pada orang dewasa
dengan asma alergika yang menggunakan
ICS
 Pernah diintubasi untuk asma
Faktor risiko untuk efek samping obat :
 Steroid oral yang sering, ICS dosis tinggi /
ampuh, inhibitor P450
Langkah-langkah perawatan -
perubahan pada 2018
 Langkah 1 : Dijelaskan bahwa alasan ICS harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan asma
ringan (daripada hanya meresepkan SABA)
adalah untuk mengurangi risiko eksaserbasi
serius
 Langkah 3-4 Dari studi keselamatan FDA LABA
yang besar: menambahkan LABA ke ICS dalam
kombinasi inhaler mengurangi risiko eksaserbasi
dan memperbaiki gejala dan fungsi paru-paru,
dibandingkan dengan dosis yang sama dari ICS
saja, tetapi dengan hanya sedikit pengurangan
dalam penggunaan pereda
 Langkah 5 dan Kotak 3-14: manajemen
asma berat Benralizumab subkutan
(monoklonal anti-IL5 receptor α
antibody) adalah tambahan perawatan
untuk pasien berusia ≥12 tahun dengan
asma eosinofilik berat
Tindak lanjuti semua pasien secara
teratur setelah eksaserbasi, sampai
gejala dan fungsi paru kembali normal

 Pasien berada pada peningkatan risiko

selama pemulihan dari eksaserbasi
 Eksaserbasi sering menunjukkan kegagalan
dalam perawatan asma kronis, dan mereka
memberikan kesempatan untuk meninjau
manajemen asma pasien
 Pada kunjungan tindak lanjut, periksa:
Pemahaman pasien tentang penyebab
flare-up Faktor risiko yang dapat
dimodifikasi, mis. Merokok
 Kepatuhan dengan obat-obatan, dan
pemahaman tentang tujuan mereka SABA
hanya diambil seperlunya saja, tidak
teratur
 Keterampilan teknik inhaler
Pada anak-anak ≤ 5 tahun dengan
batuk berulang dan mengi
 Peningkatan FeNO tercatat> 4 minggu
dari setiap URTI memprediksi asma yang
didiagnosis dokter pada usia sekolah
 Peningkatan FeNO pada usia 4
meningkatkan peluang untuk mengi, asma
yang didiagnosis dokter dan penggunaan
ICS pada usia sekolah, tidak bergantung
pada riwayat klinis dan keberadaan IgE
spesifik
Anak-anak berusia ≤5 tahun
 ICIS episodik episodik episodik preemptif
dapat mengurangi perkembangan menjadi
eksaserbasi
 Memiliki potensi yang tinggi untuk efek
samping, terutama jika diteruskan secara
tidak tepat atau sering diberikan
 Stepwise approach – pharmacotherapy
(children ≤5 years)

STEP 4

PREFERRED STEP 3
STEP 1 STEP 2 Continue
CONTROLLER
CHOICE controller
Double & refer for
‘low dose’ specialist
Daily low dose ICS ICS assessment

Other Leukotriene receptor antagonist (LTRA) Low dose ICS + LTRA Add LTRA
controller Inc. ICS
Intermittent ICS frequency
options Add intermitt ICS

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (all children)

CONSIDER Infrequent Symptom pattern consistent with asthma Asthma diagnosis, and Not well-
THIS STEP FOR viral wheezing and asthma symptoms not well-controlled, or not well-controlled on controlled
CHILDREN WITH: and no or ≥3 exacerbations per year low dose ICS on double
few interval ICS
Symptom pattern not consistent with asthma but
symptoms First check diagnosis, inhaler skills,
wheezing episodes occur frequently, e.g. every
6–8 weeks. adherence, exposures
Give diagnostic trial for 3 months.

GINA 2018, Box 6-5 (3/8)

‘Low dose’ inhaled corticosteroids
(mcg/day)
for children ≤5 years – updated 2018
Inhaled corticosteroid
(with lower limit of age-group studied)
Beclometasone dipropionate (HFA)
Budesonide (nebulized)
Fluticasone propionate (HFA)
Mometasone furoate
Budesonide (pMDI + spacer)
Ciclesonide
Triamcinolone acetonide
Low daily dose, mcg
100 (ages ≥5 years)
500 (ages ≥1 year)
100 (ages ≥4 years)
110 (ages ≥4 years)
Not sufficiently studied in this age group
Not sufficiently studied in this age group
Not sufficiently studied in this age group

◦ This is not a table of equivalence

◦ A low daily dose is defined as the lowest approved dose for which
safety and effectiveness have been adequately studied in this age group

GINA
GINA2018, Box6-6
2018, Box 6-6
Asma perimenstrual dan asma pada
kehamilan
Asma perimenstrual (katamenial)
 Asma memburuk sebelum waktunya ~ 20% wanita
 Lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua, BMI
yang lebih tinggi, durasi yang lebih lama dan asma
yang lebih parah, sering mengalami dismenore,
siklus yang lebih pendek, pendarahan yang lebih
lama, penyakit pernapasan aspirin yang diperberat
lebih umum
 Perawatan tambahan: kontrasepsi oral dan / atau
LTRA dapat membantu
 Pencegahan primer asma
 Sebuah tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol
secara acak pada asupan makanan ibu dari ikan atau
asam lemak tak jenuh panjang rantai panjang selama
kehamilan tidak menunjukkan efek yang konsisten
pada risiko mengi, asma atau atopi pada anak
 Satu studi baru-baru ini menunjukkan penurunan
mengi / asma pada anak-anak pra-sekolah yang
berisiko tinggi untuk asma ketika ibu diberi
suplemen minyak ikan dosis tinggi pada trimester
ketiga,tetapi ‘minyak ikan’ tidak didefinisikan dengan
baik, dan regimen dosis optimal belum ditetapkan
TERIMAKASIH 