STUDI KASUS

dr. Sang Ayu Kompiyang Indriyani, Sp.A(K), M.Kes

UKK Respirologi IDAI
 DISCLAIMER
WEWANTI
• This meeting is organized by Respiratory Working Group of Indonesia Pediatric Society , and sponsored by AstraZeneca Indonesia.
• Acara Ilmiah ini diselenggarakan oleh UKK Respirologi IDAI dan disponsori oleh PT AstraZeneca Indonesia

• The speaker receives financial support from PT. AstraZeneca Indonesia for speaking in this meeting.
• Pembicara menerima dana dari PT. AstraZeneca Indonesia sebagai pembicara pada pertemuan ilmiah ini .

I have no conflict of interest

Saya tidak memiliki konflik kepentingan
Kasus 1
Anamnesis

• M, 7 tahun, laki-laki
• Keluhan utama: batuk sejak 3 minggu, terutama muncul dan memberat saat bangun tidur pagi.
• Pilek sejak 5 hari, riwayat pilek berulang 6 bulan terakhir (bersin dan meler di pagi hari atau
cuaca dingin).
• Demam (-), sesak napas (-).
• Dua kali berobat ke klinik rawat jalan karena batuk pilek dalam 5 bulan terakhir, diberikan terapi
nebulisasi dengan respons minimal. Rawat inap (-).
• Kontak dengan penderita COVID-19 terduga/terkonfirmasi (-), kontak TBC (-)
• Ibu dengan rinitis alergika, dan ayah perokok.
• Mulai sekolah luring sejak 6 bulan yang lalu.
Kasus 1
Pemeriksaan fisis
• Sadar, keadaan umum baik
• Frekuensi nadi : 84 kali/menit
• Frekuensi napas: 20 kali/menit
• tax : 36.7oC
• SpO2 : 99% (udara kamar)
• BB : 20 kg ; TB: 120 cm
• Kepala/leher: anemia-/- ; ikterus -/- ; kongesti nasal (+), sekresi
nasal bening minimal, mukosa nasal dan faring hiperemi (-),
ukuran tonsil T1/T1 hiperemi (-), nyeri tekan sinus maksilaris +/+
• Toraks: simetris, retraksi (-).
Jantung: suara jantung normal, tanpa murmur
Paru: suara napas vesikuler, crackles (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen: dalam batas normal
 DIAGNOSIS ??
• Asma?
• Infeksi Respiratorik Akut (IRA) atas berulang?
• TBC paru
• Pneumonia atipikal?
• Rinitis alergika?
• Sinusitis?
• Gastroesofagal refluks?
 ANAMNESIS

BATUK/MENGI (WHEEZING)/SESAK NAPAS/DADA TERTEKAN

dengan karakteristik, minimal 2 dari berikut: ALUR DIAGNOSIS
E - Episodisitas : timbul kronik atau berulang
V - Variabilitas : sering memberat pada malam atau menjelang dini hari
ASMA ANAK (> 6 th)
Update 2022
T - Trigger : timbul bila ada pencetus (aktivitas berlebihan, asap rokok, tertawa, pajanan alergen
atau perubahan cuaca, dll)
R - Reversibilitas: membaik dengan obat pereda asma

PEMERIKSAAN FISIS

Distress respirasi (+) Distress respirasi (-)

ATASI KEGAWATAN
Ikuti alur diagnosis setelah Uji fungsi parua
kegawatan teratasi

Tidak mampu laksana Mampu laksana

Jika ada gejala Jika tidak ada gejala Karakteristik hasil uji fungsi
observasi
respiratori untuk asmab

Terapi awal empirik asma:

Salbutamol oral 3 x 1 mg selama 3 hari obat pereda asma 3-5 hari, jika belum
Terpenuhi Tidak terpenuhi
membaik dapat dipertimbangkan a
Spirometer atau peak flow meter (PFM)
Tidak respons pemberian steroid selama 3-5 hari b
Karakteristik hasil uji fungsi respiratori
untuk asma:
+ metilprednisolon oral FEV1 <80%; atau FEV1/FVC <90%;
Respons baik atau uji reversibilitas dg spirometer
3 x 8 mg selama 3 hari Tidak respons ASMA Ulang uji fungsi
>12%; uji variabilitas dg PFM >13%
respiratori
(pada asma intermiten tanpa gejala
hasil bisa normal)
PIKIRKAN DIAGNOSIS SELAIN ASMA
atau ADANYA KOMORBID
 INVESTIGASI LEBIH LANJUT:
Dilakukan penelusuran lebih lanjut untuk mencari
kemungkinan selain asma, didapatkan hasil pemeriksaaan
yang menunjukkan bahwa batuk kroniknya bukan ok asma
tapi ok rinosinusitis
Diagnosis:
Batuk kronik yang disebabkan oleh rinosinusitis

Tatalaksana:
Foto torak normal
Penghindaran alergen
Cuci hidung
Kortikosteroid intranasal
Antihistamin

Respons baik: Batuk berkurang lalu hilang

Foto sinus: perselubungan di

kedua sinus maksilaris
Kasus 2
Anamnesis

• N, 9 tahun, perempuan
• Keluhan utama: batuk disertai mengi berulang sejak 4 bulan terakhir, terutama pada
malam hari sehingga membuat terbangun dan juga saat beraktivitas fisik di sekolah.
• Demam (-), pilek (-).
• Berobat ke UGD sekitar 2 kali dalam sebulan dan selalu mendapat nebulisasi. Kunjungan
terakhir ke UGD 2 minggu yang lalu dengan sesak napas yang didahului batuk dan mengi.
Keluhan membaik setelah mendapat 2x nebulisasi, sehingga tidak rawat inap, tetapi batuk
disertai mengi muncul kembali sejak kemarin dan diberikan nebulisasi 1 kali di rumah.
• Kontak TBC disangkal, kontak COVID-19 disangkal.
• Riwayat alergi susu sapi saat bayi (+)
• Riwayat alergi makanan pada ayah (+), dan ayah perokok.
 Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan fisis:
• Sadar, keadaan umum sedang, dapat berbicara dalam kalimat
• Frekuensi nadi : 82 kali/menit
• Frekuensi napas: 22 kali/menit
• tax : 36.5oC
• SpO2 : 98% (udara kamar)
• BB : 30 kg ; TB: 132 cm
• Kepala/leher: anemia-/- ; ikterus -/- ; kongesti nasal (-), sekresi nasal (-), mukosa nasal dan
faring hiperemi (-), ukuran tonsil T1/T1 hiperemi (-), nyeri tekan sinus (-)
• Toraks: simetris, retraksi (-).
Jantung: suara jantung normal, tanpa murmur
Paru: suara napas vesikuler, crackles (-/-), wheezing (+/+)
• Abdomen: dalam batas normal
 ANAMNESIS

BATUK/MENGI (WHEEZING)/SESAK NAPAS/DADA TERTEKAN

dengan karakteristik, minimal 2 dari berikut: ALUR DIAGNOSIS
E - Episodisitas : timbul kronik atau berulang
V - Variabilitas : sering memberat pada malam atau menjelang dini hari
ASMA ANAK (> 6 th)
Update 2022
T - Trigger : timbul bila ada pencetus (aktivitas berlebihan, asap rokok, tertawa, pajanan alergen
atau perubahan cuaca, dll)
R - Reversibilitas: membaik dengan obat pereda asma

PEMERIKSAAN FISIS

Distress respirasi (+) Distress respirasi (-)

ATASI KEGAWATAN
Ikuti alur diagnosis setelah Uji fungsi parua
kegawatan teratasi

Tidak mampu laksana Mampu laksana

Jika ada gejala Jika tidak ada gejala Karakteristik hasil uji fungsi
observasi
respiratori untuk asmab

Terapi awal empirik asma:

Salbutamol oral 3 x 1 mg selama 3 hari obat pereda asma 3-5 hari, jika belum
Terpenuhi Tidak terpenuhi
membaik dapat dipertimbangkan a
Spirometer atau peak flow meter (PFM)
Tidak respons pemberian steroid selama 3-5 hari b
Karakteristik hasil uji fungsi respiratori
untuk asma:
+ metilprednisolon oral FEV1 <80%; atau FEV1/FVC <90%;
Respons baik atau uji reversibilitas dg spirometer
3 x 8 mg selama 3 hari Tidak respons ASMA Ulang uji fungsi
>12%; uji variabilitas dg PFM >13%
respiratori
(pada asma intermiten tanpa gejala
hasil bisa normal)
PIKIRKAN DIAGNOSIS SELAIN ASMA
atau ADANYA KOMORBID
Alat yang tersedia Peak Flow Meter (PFM)

Perhitungan:
200 L/mnt 170 L/mnt X 100%

Uji variabilitas dengan PFM: 16% (>13%)

ASMA selanjutnya klasifikasi..

KLASIFIKASI ASMA
BERDASARKAN KEKERAPAN GEJALA
Derajat Asma Keterangan
Intermiten Episode gejala asma satu kali sebulan atau lebih jarang

Persisten ringan Episode gejala asma ³2 kali sebulan, tetapi tidak >1 kali seminggu

Persisten sedang Episode gejala asma >1 kali seminggu; namun tidak setiap hari

Persisten berat Episode gejala asma hampir tiap hari

• Jika belum yakin: klasifikasi dibuat setelah diberikan tata laksana umum (pengendalian
lingkungan dan penghindaran pencetus) selama 4 minggu.
• Jika sudah yakin: klasifikasi asma dibuat sejak kunjungan awal, dan tata laksana (non
medikamentosa dan medikamentosa) dapat dilakukan sesuai klasifikasi.
• Klasifikasi kekerapan: acuan awal penetapan jenjang tata laksana jangka panjang.
• Klasifikasi dapat berubah pada kunjungan berikutnya sesuai dengan kondisi pasien.
 Tidak dalam serangan

• Tanpa gejala
• Dengan gejala
BERDASARKAN DERAJAT SERANGAN

Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

• Tidak gelisah • Gelisah • Letargi

• Bicara dalam • Bicara dalam kata • Suara napas tak
kalimat • Frekuensi napas terdengar
• Frekuensi napas meningkat
meningkat • Retraksi jelas
• Retraksi minimal • SpO2 (udara kamar)
• SpO2 (udara kamar): < 92%
92 – 95%
 BERDASARKAN DERAJAT KENDALI
Terkendali Terkendali
Kriteria Tidak terkendali
penuh sebagian
Dalam 4 minggu terakhir apakah pasien
mengalami:
- Gejala asma siang hari >2 kali
seminggu
Semua kriteria
- Terbangun malam hari karena asma 1-2 kriteria 3-4 kriteria
tidak ada
- Penggunaaan obat pereda >2 kali
seminggu
- Keterbatasan aktivitas karena gejala
asma
PENULISAN DIAGNOSIS ASMA

Derajat kekerapan Keadaan saat ini Derajat kendali

- Intermiten - Tanpa gejala - Terkendali penuh
- Persisten ringan - Gejala - Terkendali sebagian
- Persisten sedang - Serangan ringan-sedang - Tidak terkendali
- Persisten berat - Serangan berat
- Serangan asma dengan
ancaman henti napas
Diagnosis:
Asma persisten ringan dengan gejala tidak terkendali

Tatalaksana:
Penghindaran pencetus
Tatalaksana jangka panjang dengan obat pengendali
 intermitten persisten ringan persisten sedang persisten berat

Rujuk ke konsultan
respirologi

Pengendali: Pertimbangkan:
− KI-LABA dosis
− KI-LABA dosis tinggi
menengah
Pengendali:
atau − Tambahan: seperti
− KI-LABA dosis rendah
atau − KI-formoterol dosis Anti IgE, anti IL-4R,
Pengendali:
− KI dosis menengah rendah*
KI dosis rendah
atau
Tanpa pengendali,
pereda SABA + KI dosis − KI-formoterol dosis
rendah sangat rendah*

Pilihan lain: Pilihan lain: Pilihan pengendali lain: Pilihan pengendali lain: Pilihan lain:
− Pengendali LTRA − menambahkan anti IL-5
− Pengendali atau − KI dosis rendah + − menambahkan atau
KI dosis rendah − Tanpa pengendali, LTRA pengendali di atas − menambahkan kortiko-
pereda SABA + KI dosis dengan LAMA atau steroid oral dosis rendah,
rendah LTRA sebagai upaya terakhir
Pereda: SABA
kecuali yang bertanda *: pereda KI-formoterol

Obat pengendali: KI dosis rendah

Obat pereda: SABA
Kasus 3
Anamnesis

• O, 10 tahun, laki-laki
• Keluhan utama: sesak napas dan mengi memberat sejak kemarin
• Pasien mengalami batuk dan mengi berulang sejak 3 bulan yang lalu dan telah didiagnosis asma
persisten ringan dengan gejala tidak terkendali dan baru mulai mendapatkan obat pengendali sejak 1
bulan yang lalu (obat flutikason (MDI) dosis 2 x 50 mcg)
• Saat ini gejala batuk dan mengi masih dirasakan 3-4 kali setiap minggu yang memerlukan obat pereda
salbutamol (MDI).
• Gejala terutama muncul saat beraktivitas fisik di sekolah atau terpapar udara dingin, dan beberapa kali
membuat terbangun malam hari karena sesak.
• Demam (-), pilek (-).
• Riwayat asma pada ayah dan ayah perokok.
Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan fisis:
• Sadar, keadaan umum sedang, dapat berbicara dalam kalimat
• Frekuensi nadi : 98 kali/menit
• Frekuensi napas: 36 kali/menit, ekspirasi memanjang
• tax : 36.5oC
• SpO2 : 94% (udara kamar)
• BB : 30 kg ; TB: 136 cm
• Kepala/leher: anemia-/- ; ikterus -/- ; kongesti nasal (-), sekresi nasal (-), mukosa
nasal dan faring hiperemi (-), ukuran tonsil T1/T1 hiperemi (-), nyeri tekan sinus (-)
• Toraks: simetris, retraksi minimal subkostal.
Jantung: suara jantung normal, tanpa murmur
Paru: suara napas vesikuler, crackles (-/-), wheezing (+/+)
• Abdomen: dalam batas normal
 Tidak dalam serangan

KLASIFIKASI ASMA • Tanpa gejala

• Dengan gejala
BERDASARKAN DERAJAT SERANGAN
Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

• Tidak gelisah • Gelisah • Letargi

• Bicara dalam • Bicara dalam kata • Suara napas tak
kalimat • Frekuensi napas terdengar
• Frekuensi napas meningkat
meningkat • Retraksi jelas
• Retraksi minimal • SpO2 (udara kamar)
• SpO2 (udara kamar): < 92%
92 – 95%

TATALAKSANA SESUAI
DERAJAT SERANGAN ASMA RINGAN SEDANG
 BERDASARKAN KEKERAPAN GEJALA
Derajat Asma Keterangan
Intermiten Episode gejala asma satu kali sebulan atau lebih jarang

Persisten ringan Episode gejala asma ³2 kali sebulan, tetapi tidak >1 kali seminggu

Persisten sedang Episode gejala asma >1 kali seminggu; namun tidak setiap hari

Persisten berat Episode gejala asma hampir tiap hari

• Jika belum yakin: klasifikasi dibuat setelah diberikan tata laksana umum (pengendalian
lingkungan dan penghindaran pencetus) selama 4 minggu.
• Jika sudah yakin: klasifikasi asma dibuat sejak kunjungan awal, dan tata laksana (non
medikamentosa dan medikamentosa) dapat dilakukan sesuai klasifikasi.
• Klasifikasi kekerapan: acuan awal penetapan jenjang tata laksana jangka panjang.
• Klasifikasi dapat berubah pada kunjungan berikutnya sesuai dengan kondisi pasien.
 BERDASARKAN DERAJAT KENDALI
Terkendali Terkendali
Kriteria Tidak terkendali
penuh sebagian
Dalam 4 minggu terakhir apakah pasien
mengalami:
- Gejala asma siang hari >2 kali
seminggu
Semua kriteria
- Terbangun malam hari karena asma 1-2 kriteria 3-4 kriteria
tidak ada
- Penggunaaan obat pereda >2 kali
seminggu
- Keterbatasan aktivitas karena gejala
asma
Diagnosis:
Asma persisten sedang serangan ringan sedang tidak terkendali

Tatalaksana:
Tatalaksana asma serangan ringan sedang
Evaluasi penghindaran pencetus
Evaluasi tatalaksana jangka panjang dengan obat pengendali
Evaluasi komorbid
INVESTIGASI LEBIH LANJUT:
Pemeriksaan spirometri
menunjukkan FEV1 68%,
uji bronkodilator
menunjukkan FEV1 80%

Foto torak normal Foto sinus normal

INVESTIGASI LEBIH LANJUT:

• Ayah sudah berhenti merokok

Jika ini belum maksimal
• Penghindaran alergen sudah dilakukan maka dilakukan
• Obat pengendali sudah dipakai setiap hari sesuai petunjuk perbaikan tatalaksana
dan cara pemakaian sudah benar. dahulu sebelum STEP UP
• Tidak didapatkan komorbid

TATALAKSANA JANGKA PANJANG STEP UP

SESUAI ASMA PERSISTEN SEDANG
 intermitten persisten ringan persisten sedang persisten berat

Rujuk ke konsultan
respirologi

Pengendali: Pertimbangkan:
− KI-LABA dosis
− KI-LABA dosis tinggi
menengah
Pengendali:
atau − Tambahan: seperti
− KI-LABA dosis rendah
atau − KI-formoterol dosis Anti IgE, anti IL-4R,
− KI dosis menengah rendah*
Pengendali: atau
Tanpa pengendali, KI dosis rendah
pereda SABA + KI dosis − KI-formoterol dosis
rendah sangat rendah*

Pilihan lain: Pilihan lain: Pilihan pengendali lain: Pilihan pengendali lain: Pilihan lain:
− Pengendali LTRA − menambahkan anti IL-5
− Pengendali atau − KI dosis rendah + − menambahkan atau
KI dosis rendah − Tanpa pengendali, LTRA pengendali di atas − menambahkan kortiko-
pereda SABA + KI dosis dengan LAMA atau steroid oral dosis rendah,
rendah LTRA sebagai upaya terakhir
Pereda: SABA
kecuali yang bertanda *: pereda KI-formoterol

Obat pengendali: budesonide-formoterol dosis 2 x 4.5 mcg

Obat pereda: budesonide-formoterol
TERIMA KASIH