Anda di halaman 1dari 92

ASMA PADA

ANAK
Oleh:
Ditaris Galih Iman

Pembimbing:
dr. N. Erica Jahja, Sp.A,
M.Biomed

TINJAUAN
PUSTAKA

Definisi Asma

Episodik
Cenderung pada malam/dini hari
Musiman
Timbul setelah aktivitas fisik
Riwayat asma dan/atau atopi pada
pasien dan/atau keluarga

Meng
i
dan/
atau
batu
k
berul
ang

Infla
masi
salur
an
napa
s
kroni
s

Eksaserbasi Asma

Serangan asma

Episode
perburukan
gejala asma

Distres
pernapasan

Progresif

Sesak napas,
batuk, mengi,
dada terasa
tertekan

Epidemiologi
Prevalensi asma 6.7% dewasa dan 8,5% pada anak-anak (US CDC
Asthma Surveillance Survey 2001-2003)

Jumlah penderita asma di Asia Tenggara 17,5 juta dari total


populasi 529,3 juta, dengan prevalensi rata-rata asma
sebesar 3,3% (GINA Burden Report 2004)

Pada anak, asma paling sering terjadi pada usia 13-14 thn.

Diestimasikan terdapat penambahan 100 juta manusia dengan


asma pada tahun 2025 (GINA, 2015)

Faktor
Predisposisi &
Etiologi
Cuaca dingin

Infeksi virus
Gastrointestinal
refluks
Kegiatan
jasmani
allergen

Ketidakstabilan
emosi (psikis)

Faktor Predisposisi dan Etiologi


Berdasarkan penelitian, secara klinis allergic march
berawal sebagai alergi saluran cerna (diare alergi
susu sapi) yang akan berkembang menjadi alergi kulit
(dermatitis atopi) dan kemudian alergi saluran napas
(asma bronkial, rinitis alergi).
Kelompok anak dengan gejala mengi pada usia kurang
dari 3 tahun, yang menetap sampai usia 6 tahun,
mempunyai predisposisi ibu asma, dermatitis atopi,
rinitis alergi, dan peningkatan kadar lgE.

Arwin, A. Asma Pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002

Faktor Predisposisi dan


Etiologi
Banyak peneliti telah melaporkan positivitas lgE
spesifik terhadap berbagai alergen (susu, kacang,
makanan laut, debu rumah, serbuk sari
bunga) pada bayi merupakan faktor risiko dan
prediktor untuk terjadinya asma.

Beberapa studi menunjukkan bronkiolitis akut


berat pada bayi berhubungan dengan terjadinya
asma pada usia 3 tahun.

Arwin, A. Asma Pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002

Patogenesis asma

Alergen

Pengeluaran IgE oleh


sel plasma

IgE menempel pada


reseptor dinding sel
mast

Pajanan ulang

Sel mast mengalami


degranulasi

pengeluaran mediator
kimia

peningkatan
permeabilitias kapiler
(edema), peningkatan
sekresi mukus,
kontraksi otot polos
bronkial

Anamnes
a

Di
ag
no
sis
As
m
a
An
ak

Apakah anak mengalami batuk dan/atau serangan


mengi berulang?
Apakah anak sering terganggu oleh batuk dan/atau
mengi di malam hari?
Apakah anak mengalami mengi dan/atau batuk
setelah berolahraga?
Apakah anak mengalami gejala mengi, dada terasa

berat, atau batuk setelah terpajan


polutan/alergen?

Apakah jika mengalami pilek, anak membutuhkan


>10 hari untuk sembuh?
Apakah gejala klinis membaik setelah pemberian
pengobatan anti asma?

Pencetus yang spesifik dapat berupa aktivitas, emosi


(menangis/tertawa), debu, makanan/minuman, pajanan
terhadap bulu hewan, perubahan suhu, aroma
parfum/aerosol yg kuat, asap rokok, asap dari perapian

Gambaran klinis

Karakteristik

Batuk

mendukung asma
Batuk non produktif
atau

yang

persisten

memberat

berulang

yang

saat

dapat

malam

atau

disertai dengan mengi dan sesak


napas.

Batuk

muncul

karena

Gambaran
Klinis Asma
pada Anak
5 thn

aktivitas fisik, tertawa, menangis


atau paparan asap rokok tanpa
adanya infeksi saluran napas.
Mengi

Berulang,
dengan
colds,

selama

pencetus
aktivitas

menangis

atau

tidur

atau

seperti

viral

fisik,

tertawa,

paparan

asam

rokok atau polusi udara (indoor


atau outdoor)
Sesak napas

Disertai

colds,

aktivitas

fisik,

tertawa, atau menangis

(GINA, 2015)

Gambaran klinis

Karakteristik yang mendukung

Keterbatasan aktivitas fisik

asma
Tidak mampu berlari, bermain atau
tertawa dalam intensitas yang sama
seperti anak lain; cepat lelah saat
berjalan (ingin digendong)

Riwayat penyakit atau riwayat

Penyakit alergi lainnya (dermatitis

keluarga

atopi atau rhinitis alergi). Riwayat

Gambaran
Klinis Asma
pada Anak
5 thn

asma pada keluarga, misal saudara


kandung atau orang tua

Uji pengobatan dengan dosis

Perbaikan klinik selama 2-3 bulan

rendah ICS (inhaled

dengan pemberian obat pengontrol

corticosteroid) dan SABA (short

dan

acting beta2 agonist) sesuai

pengobatan dihentikan

terjadi

perburukan

jika

kebutuhan

(GINA, 2015)

Pemeriksaan
penunjang

Fungsi paru : peak flow meter, spirometer

Analisis gas darah: dapat terjadi asidosis respiratorik dan


metabolik bila serangan berat
Darah lengkap : berguna untuk menyingkirkan etiologi lain
(misal infeksi)
Foto rontgen toraks : umumnya tampak hiperaerasi, dapat
dijumpai atelektasis, pneumotoraks, dan
pneumomediastinum

Alur Diagnosis Asma pada Anak (1)


Batuk dan/atau mengi

Riwayat penyakit-pemeriksaan fisik-uji


tuberkulin

Patut diduga asma, bila:


episodik
nokturnal
musiman
pasca-aktivitas fisik berat
riwayat atopi pada pasien/keluarga

Jika tersedia, periksa dengan peak flow meter


atau spirometri untuk menilai:
- reversibilitas (>15%)
- variabilitas (>15%), serta
- hiper-reaktivitas (>20%)

Berikan bronkodilator

(Konsesus Nasional Asma Anak, 2004)

Tidak jelas asma, misalnya:


timbul pada masa neonatus
infeksi kronis
muntah/tersedak
kelainan fokal paru
kelainan sistem kardiovaskular

Pertiimbangkan pemeriksaan:
- foto rontgen toraks dan sinus
- uji fungsi paru
- uji respon terhadap
bronkodilator
- uji keringat
- uji imunologik
- pemeriksaan motilitas silia
- pemeriksaan refluks
gastroesofagus (RGE)

Alur Diagnosis Asma pada Anak (2)


Berikan bronkodilator

Tidak berhasil

Berhasil diagnosa kerja : Asma

Tentukan derajat dan


pencetusnya. Bila asma
episodik
sering/persisten : foto
rontgen

Mendukung diagnosis
lain

Tidak mendukung
diagnosis lain

Pertimbangkan asma sebagai


penyakit penyerta
Berikan obat anti asma.
Bila tidak berhasil: nilai
ulang diagnosis dan
ketaatan berobat

Bukan asma

(Konsesus Nasional Asma Anak, 2004)

Penilaian Derajat Serangan Asma (1)


Parameter

Ringan

Sedang

Berat

1.

Sesak

Berjalan;
Bayi : menagis keras

Berbicara;
Bayi: tangis
pendek dan lemah,
kesulitan
menyusu/makan

Istirahat;
Bayi: tidak mau
minum atau makan

2.

Posisi

Bisa berbaring

Lebih suka duduk

Duduk bertopang
lengan

3.

Bicara

Kalimat

Penggal kalimat

Kata-kata

4.

Kesadaran

Mungkin iritabel

Biasanya iritabel

Biasanya iritabel

Kebingungan

5.

Sianosis

Ada

Nyata

6.

Mengi

Sedang, sering hanya


pada akhir ekspirasi

Nyaring, sepanjang
ekspirasi dan
inspirasi

Sangat nyaring,
terdenger tanpa
stetoskop

Sulit/tidak
terdengar

7.

Penggunaan
otot bantu
respiratorik

Biasanya tidak

Biasanya ya

Ya

Gerakan
paradoks
torakoabdominal

8.

Retraksi

Dangkal, retraksi
interkostal

Sedang, ditambah
rektraksi
suprasternal

Dalam, ditambah
napas cuping
hidung

Dangkal/hilang

GINA, 2006

Ancaman
Henti Napas

Penilaian Derajat Serangan Asma (2)


9.

Parameter

Ringan

Sedang

Berat

Ancaman Henti
Napas

Laju Napas

Takipnea

Takipnea

Takipnea

Bradipnea

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar:


Usia
< 2 bulan
2-12 bulan
1-5 tahun
6-8 tahun
10.

Laju Nadi

Normal

Takikardi

Frekuensi napas normal:


< 60 x/menit
< 50x/menit
< 40x/menit
< 30x/menit
Takikardi

Bradikardi

Pedoman nilai baku laju nadi pada anak:


Usia:
2-12 bulan
1-2 tahun
3-8 tahun
11.

Pulsus paradoksus
(pemeriksaan tidak
praktis)

12.

PEFR atau FEV1


(%nilai prediksi / %
nilai terbaik)

Laju nadi normal:


<160x/menit
<120x/menit
<110x/menit

Tidak ada
<10 mmHg

Ada
10-20 mmHg

Ada
>20 mmHg

Pre-bronkodilatasi

> 60%

40-60%

<40%

Post-bronkodilatasi

> 80%

60-80%

<60%, respon < 2 j

GINA, 2006

Tidak ada
(tanda kelelahan
otot napas)

Penilaian Derajat Serangan Asma (3)


Parameter

Ringan

Sedang

Berat

13.

SaO2

>95%

90-95%

<90%

14.

PaO2

Normal (biasanya
tidak perlu
diperiksa)

>60 mmHg

<60 mmHg

15.

PaCO2

<45 mmHg

<45 mmHg

>45mmHg

GINA, 2006

Ancaman Henti
Napas

Pembagian Derajat Penyakit Asma pada


Anak
No.

Parameter Klinis,
Kebutuhan Obat, dan
Faal Paru

Asma Episodik
Jarang
(Asma Ringan)
75% Kasus

Asma Episodik
Sering
(Asma Sedang)
20% Kasus

Asma Persisten
(Asma Berat )
5%

1.

Frekuensi serangan

< 1x /bulan

> 1x/bulan

Sering

2.

Lama serangan

< 1 minggu

1 minggu

Hampir sepanjang
tahun, tidak ada
remisi

3.

Diantara serangan

Tanpa gejala

Sering ada gejala

Gejala siang dan


malam

4.

Tidur dan aktivitas

Tidak terganggu

Sering terganggu

Sangat terganggu

5.

Pemeriksaan fisik di
luar serangan

Normal
(tidak ada kelainan)

Mungkin
terganggu
(ada kelainan)

Tidak pernah
normal

6.

Obat pengendali
(anti-inflamasi)

Tidak perlu

Non-steroid atau
steroid inhalasi
dosis rendah

Steroid inhalasi /
oral

7.

Uji faal paru (di luar


serangan)

PEF/PEV1 > 80%

PEF/PEV1 60-80%

PEF/PEV1 < 60%


variabilitas 20-30%

8.

Variabilitas faal paru


(bila ada serangan)

Variabilitas > 15 %

Variabilitas > 30%

Variabilitas > 50%

Konsesus Nasional Asma Anak Indonesia, 2004

Algoritma
Tatalaksan
a Jangka
Panjang
Asma pada
Anak

(Konsesus
Nasional Asma
pada Anak,
2004)

Konsesus Nasional Asma Anak Indonesia, 2004

Algoritma Tatalaksana Serangan Asma pada Anak


Klinik/UGD
Nilai derajat serangan

Tatalaksana Awal:
- Nebulasi agonis 1-2 kali, selang 20 menit
- Nebulasi kedua + antikolinergik
- jika serangan sedang / berat, nebulasi langsung dengan -2 agonis +
antikolinergik

Serangan ringan
(nebulasi 1 kali, respon baik)
- observasi 1-2 jam
- jika efek bertahan, boleh pulang
- jika gejala timbul lagi, perlakukan sebagai
serangan sedang

Serangan sedang
(nebulasi 2 kali, respon parsial)
- berikan oksigen
- nikai kembali derajat serangan, jika
sesuai dengan serangan sedang,
observasi di ruang rawat sehari
- berikan steroid oral

Serangan berat
(jika telah nebulasi 3 kali, respon
berat)
- sejak awal berikan oksigen saat / di
luar nebulasi
- pasang jalur parenteral
- nilai ulang keadaan klinis, jika
sesuai dengan serangan berat, rawat
di ruang rawat inap

Boleh pulang
Ruang rawat
sehari/observasi

Ruang rawat inap

Serangan ringan
(nebulasi 1 kali, respon baik)
- observasi 1-2 jam
- jika efek bertahan, boleh pulang
- jika gejala timbul lagi,
perlakukan sebagai serangan
sedang

Boleh pulang
- bekali dengan obat -2 agonis inhalasi atau oral
- jika sudah ada obat pengendali, teruskan
- jika pencetusnya adalah infeksi virus, dapat diberikan steroid oral
- dalam 24-48 jam, kontrol ke klinik rawat jalan, untuk evaluasi

Algoritma
Tatalaksan
a Serangan
Asma pada
Anak

Serangan
ringan

Serangan sedang
(nebulasi 2 kali, respon parsial)
- berikan oksigen
- nilai kembali derajat serangan, jika
sesuai dengan serangan sedang,
observasi di ruang rawat sehari
- berikan steroid oral

Ruang rawat sehari / observasi


- teruskan pemberian oksigen
- lanjutkan steroid oral
- nebulasi tiap 2 jam
- bila dalam 12 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang: tetapi jka
klinis tetap belum membaik atau memburuk, alih ke ruang rawat
inap

Algoritma
Tatalaksan
a Serangan
Asma pada
Anak

Serangan
sedang

Serangan berat
(jika telah nebulasi 3 kali, respon berat)
- sejak awal berikan oksigen saat / di luar nebulasi
- pasang jalur parenteral
- nilai ulang keadaan klinis, jika sesuai dengan serangan berat, rawat
di ruang rawat inap

Ruang rawat inap


- teruskan oksigen
- atasi dehidrasi dan asidosis jika ada
- steroid IV tiap 6-8 jam
- nebulasi tiap 1-2 jam
- aminofilin IV awal 6 mg/kgBB dalam 30 menit, lanjutkan rumatan
0,5-1 mg/kgBB/jam
- jika membaik dalam 4-6 kali nebulasi, interval menjadi 4-6 jam
- jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang
- jika dengan sterodi dan aminofilin parenteral tidak membaik,
bahkan timbul ancaman henti napas, alih ke ruang rawat intensif

Algoritma
Tatalaksan
a Serangan
Asma pada
Anak

Serangan
berat

Algoritma
Tatalaksan
a Serangan
Asma pada
Anak
Catatan :
- Serangan sedang/berat, nebulisasi pertama kali dengan agonis +
antikolinergik
- Ancaman henti nafas : ruang rawat intensif
- Jika alat nebulisasi tidak tersedia, dapat diganti dengan adrenalin
subkutan 0.01 ml/kgBB, maksimal 0.3 ml/kali
- Serangan sedang/berat beri oksigen 2-4 lpm dari awal, termasuk saat
nebulisasi

Jenis Obat
dan
Pengendali
Asma pada
Anak

Jenis Obat
dan
Pengendali
Asma pada
Anak

Jenis Obat
dan
Pengendali
Asma pada
Anak

Diagnosis Banding Sesak Napas pada


Anak

Pneumonia
Bronkiolitis
Asma
Gagal jantung
Penyakit jantung bawaan
Efusi/empiema
Benda asing
Pneumotoraks

Komplikasi Asma pada Anak


Pneumotoraks
Pneumomediastinum
Gagal napas

Prognosis Asma
Mortalitas akibat asma lebih rendah pada anak-anak
dibandingkan dewasa (0,3 kematian / 100.000 anak vs. 1,9
kematian / 100.000 pada dewasa)
Beberapa studi kohort menemukan bahwa banyak bayi
dengan mengi tidak berlanjut menjadi asma pada
masa anak dan remajanya
Peningkatan IgE serum dan uji kulit (+) khususnya
terhadap tungau debu rumah pada bayi mengi
persisten pada masa anak

LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama

An. DS

Usia

2 tahun 6 bulan

Agama :

Islam

Alamat :

Jln. Sunan Giri, Kebomas, Gresik

No. Register

20160214xxxx

Anamnesis (IGD 14/02/16 pkl 09.15)


Keluhan utama : sesak
Riwayat Penyakit sekarang:
Pasien sesak sejak 3 hari yang lalu memberat pagi ini disertai
batuk kering, pilek (-), muntah setiap kali batuk, demam (-)
Riwayat kesehatan/penyakit:
Pernah mrs dengan diagnosa bronkiolitis di RS Petrokimia bulan
November 2015
Riwayat keluarga: (-)
Riwayat alergi: (-)

Pemeriksaan fisik (IGD 14/02/16 pkl 09.15)


Tampak
sakit sedang, compos mentis, GCS 456

Tanda Vital:

Tekanan darah : Nadi

: 140 x /menit, reguler

RR : 36 x /menit
Tax : 36.5

SPO2
BB

: 90%

: 11 kg

Kepala / leher
(+)

: anemis -/- ; icteric -/-; dypsneu +/+; cyanosis -/-, nafas cuping hidung

Thorax

: Simetris
Pulmo : sonor di semua lapang paru
vesikuler di semua lapangan paru
Wheezing ; Rhonki kasar
Retraksi suprasternal (+)
Cor

: S1S2 single, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
pembesaran

: flat, soefl, BU(+)N, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat pada kedua tangan dan kedua kaki; CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang (IGD 09.15)


Darah Lengkap
Hemoglobin

11.2

g/dL

13.0 18.0

Leukosit

11.30

ribu/mm3

4 10

Hematokrit

36.8

40 50

Trombosit

362

ribu/mm3

150 450

Eritrosit

4.99

juta/L

3.95 5.26

Hitung Jenis
Eosinofil

12

Basofil

01

Neutrofil

59

54 62

Limfosit

29

25 33

Monosit

37

Kimia Klinik
GDA

88

mg/dL

< 140

SGOT

41

U/L

< 40

SGPT

13

U/L

< 41

Diagnosis Sementara: (IGD 14/02/16)


Bronkiolitis

Planning therapy: (IGD 14/02/16)


Nebul combivent (ipratropium bromide+albuterol sulfate)
(1,1cc) + bisolvon (bromhexine) (5 tetes) + PZ (1cc)
IVFD D5NS 1000cc/24 jam
Inj. Acran (ranitidine) 10 mg
mrs

Anamnesis
(rawat inap 14/02/16 pkl 11.00)
Keluhan utama:
sesak
Riwayat penyakit sekarang:
pasien sesak sejak 3 hari yang lalu memberat pagi ini
(14/02/2016) disertai batuk kering, pilek (-), muntah setiap
kali batuk, demam (-). Pasien dibawa oleh orangtuanya 2x hari
ini (14/02/2016) ke IGD RS Petrokimia:
Pukul 03.00 pagi karena sesak, setelah dinebul membaik
kemudian pasien dibawa pulang
Pukul 09.00 pagi karena sesak kambuh disertai dengan
tarikan dinding dada, kemudian baru pasien mrs
Nafsu makan dan minum menurun saat sesak

Anamnesis
(rawat inap 14/02/16 pkl 11.00)
Riwayat pengobatan:
Pasien dibawa ke IGD RS dan klinik untuk dinebul ketika sesak disertai
batuk kambuh.
Pasien minum obat yang didapat dari dr. Agus Salim Sp.A dan dr. Erica
Sp. A ketika kunjungan per poli sejak usia 12 bulan.
Obat terakhir yang diminum : prome syrup dari kunjungan poli
Riwayat kesehatan/penyakit:
Pernah didiagnosa bronkiolitis sejak usia 12 bulan.
Pasien sering mengalami sesak disertai batuk sejak usia 12 bulan,
terkadang didahului pilek terlebih dahulu sebelum sesak dan batuk.
Sesak pernah kambuh saat malam hari. Sesak disertai batuk kambuh
hampir setiap bulan (>6x dalam 1 tahun), jika sesak dibawa ke klinik
atau IGD RS.
Sesak disertai dengan tarikan dinding dada dialami 2 kali (bulan
November 2015 dan saat ini)
Riwayat mrs: 4x di RS Aisyiah dan 1x di RS Petrokimia pada bulan
November 2015 dengan diagnosa bronkiolitis.

Anamnesis
(rawat inap 14/02/16 pkl 11.00)
Riwayat keluarga:
Asma disangkal, rhinitis alergi disangkal, urtikaria disangkal, dermatitis atopi
disangkal, alergi obat atau makanan disangkal.
Riwayat pekerjaan:
Riwayat alergi:
Alergi obat disangkal, alergi makanan disangkal, alergi debu disangkal, alergi
dingin disangkal.
Kondisi lingkungan sosial & fisik:
anak tunggal dan tinggal bersama kedua orang tuanya.
Hewan peliharaan (-)
Pasien langsung dibawa ke klinik dokter atau IGD RS jika batuk sesak kambuh.
Riwayat tumbuh kembang:
Pasien mendapat ASI hingga usia 2 tahun.
Pasien mendapat imunisasi lengkap sesuai jadwal, imunisasi terakhir meningitis.

Pemeriksaan fisik
(rawat inap 14/02/16 pkl 11.00)
Tampak
sakit sedang, compos mentis, GCS 456

Tanda Vital : Tekanan darah

: -

Nadi

: 100x /menit, reguler

RR : 22 x /menit
Tax : 36.5

SPO2
BB

: 97%

: 11 kg

Kepala / leher

: anemis -/- ; icteric -/-; dypsneu -/-; cyanosis -/-; Nafas cuping hidung -

Thorax

: simetris
Pulmo :

sonor di semua lapang paru


vesikuler di semua lapangan paru
Wheezing ; Rhonki

Cor
Abdomen
Ekstremitas

: S1S2 single, murmur (-), gallop (-)

: soefl, BU(+)N, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
: akral hangat pada kedua tangan dan kedua kaki;
CRT < 2 detik

Diagnosis Sementara: (rawat inap 14/02/16 pkl 11.00)


Bronkiolitis
Planning therapy: (rawat inap 14/02/16 pkl 11.00)
c/ dr. Erica, Sp.A
IVFD D5NS 700 mL/24 jam
IV pumpitor (omeprazole) 2x15 mg
IV terfacef (ceftriaxone) 2x600 mg
Drip cernevit 1 amp dalam cairan infus
p.o. prome syrup diteruskan
nebul NaCl 3% 4 mL setiap 4-6 jam
diet bebas susu telur ikan kacang 3x1
minum ad lib
susu soya

Follow up (14/02/16 pkl 15.00)

S : sesak (+) berkurang

PTx :

dibanding saat pertama kali


datang

IVFD D5NS 700 mL / 24 jam +


Cernevit 1 vial

O:

IV pumpitor (omeprazole) 2 x 15 mg

K/L
: a-/i-/c-/d+, nafas
cuping hidung (-) T3/T3
Thorax

: simetris

Wheezing ; Rhonki
Retraksi (-)
A : Asma serangan ringan
episode sering
PDx : DL, IgE 2 hari lagi

IV Terfacef (ceftriaxone) 2 x 600 mg


IV Metilprednisolon 2 x 15 mg
p.o. puyer batuk 3x1
SC adrenalin 0,2 ml, 1x saja
Nebul pulmicort (budesonide) 1
respule + PZ s/d 4 mL tiap 4-6 jam
Diet Bebas susu telur ikan kacang 3x1
Minum adlib
Susu soya

Follow up (15/02/16)

S : sesak (+)
O:
Compos mentis
K/L
: a-/i-/c-/d+, nafas
cuping hidung (-)
Thorax : simetris
Wheezing ; Rhonki

PTx :
O2 nasal canule 2 lpm
IVFD D5NS 500 cc / 24 jam + cernevit
vial
IV Pumpitor (omeprazole) 2x15 mg
IV Terfacef (ceftriaxone) 2x600 mg
IV Metilprednisolon 2x15 mg
IV Aminofilin 60 mg dalam 20 mL NS
diberikan dalam 20 menit (kecepatan 60
mL/jam)

Retraksi subcostal (+)

A : Asma serangan sedang


episode sering

IV Aminofilin 120 mg dalam 24 mL NS


dengan kecepatan 1 mL/jam

PDx : DL, IgE 1 hari lagi

lain-lain tetap

p.o. Imunos 1x1 cth

Follow up (16/02/16)
S : sesak berkurang

PTx :

O:

IVFD D5NS 500 cc/24 jam +


Cernevit vial

Compos mentis
K/L
: a-/i-/c-/d+, nafas
cuping hidung (-)
Thorax : simetris
Wheezing ; Rhonki
A : Asma serangan sedang
episode sering
PDx : DL, Ig E hari ini

IV Pumpitor (omeprazole) 2x15


mg
IV Terfacef (ceftriaxone) 2x600 mg
IV Metilprednisolon 2x15 mg
IV Aminofilin 120 mg dalam 24 mL
NS dengan kecepatan 1 mL/jam
Nebul flixotide (fluticasone
propionate) 1 ampul + PZ 4 mL
tiap 4-6 jam
Lain-lain tetap

Hasil Lab 16/02/2016


Darah Lengkap
Hemoglobin

10.6

g/dL

13.0 18.0

Leukosit

7.40

ribu/mm3

4 10

Hematokrit

36.4

40 50

Trombosit

417

ribu/mm3

150 450

Eritrosit

4.93

juta/L

3.95 5.26

Hitung Jenis
Eosinofil

12

Basofil

01

Neutrofil

40

54 62

Limfosit

51

25 33

Monosit

37

Imunoserologi
Ig E total

56.6

IU/mL

< 60

Follow up (17/02/16)
S
: sesak berkurang

PTx :

O:

IVFD D5NS 500 cc/24 jam +


cernevit vial

Compos mentis
K/L
: a-/i-/c-/d+, nafas cuping
hidung (-)
Thorax : simetris
Wheezing ; Rhonki

IV Pumpitor (omeprazole)
2x15 mg
IV Terfacef (ceftriaxone)
2x600 mg

A : Asma serangan sedang episode


sering

IV Metilprednisolon 2x15 mg

PDx : -

IV Aminofilin 120 mg dalam


24 mL NS kecepatan 2 mL/jam
Lain-lain tetap

Follow up (18/02/16)
S : sesak (-), batuk berkurang

PTx :

O:
Compos mentis

IVFD D5NS 500 mL / 24 jam +


cernevit ampul

K/L
: a-/i-/c-/d-, nafas cuping
hidung (-)

IV Pumpitor (omeprazole) 2x15


mg

Thorax : simetris

IV Sanexon (metilprednisolon)
2x15 mg

Wheezing ; Rhonki
Retraksi (-)
PDx : -

IV Terfacef (ceftriaxone) 2x600


mg (terakhir)
IV Aminofilin 120 mg dalam 24
mL NS dengan kecepatan
2mL/jam
p.o. puyer batuk 3x1

Follow up (19/02/16)
S
: sesak (-), batuk berkurang
O:
Compos mentis
K/L
: a-/i-/c-/d-, nafas cuping
hidung (-)
Thorax : simetris
Wheezing ; Rhonki
Retraksi (-)
PDx : -

PTx :
p.o. puyer batuk 3x1
Nebul flixotide (fluticasone
propionate) 1 respule +
ventolin (salbutamol) 1
respule + PZ 4 mL setiap 4-6
jam
Lain-lain tetap

Follow up (20/02/16)
S : sesak (-), batuk berkurang
O:
Compos mentis
K/L

: a-/i-/c-/d-, nafas cuping hidung (-)

Thorax : simetris
Wheezing ; Rhonki
Retraksi (-)
PDx : PTx :
p.o. puyer batuk 3x1
SC Adrenalin 0,2 mL extra
ACC KRS dan kontrol per poli

Diagnosis

Asma serangan sedang episode sering

Rencana
diagnosis

DL, IgE, GDA, OT/PT

Foto thorax
Rencana
monitoring

Keluhan, tanda vital, pemeriksaan fisik,


tanda-tanda eksaserbasi asma

Rencana
edukasi

Menjelaskan mengenai asma


Menjelaskan kepada keluarga untuk segera datang ke layanan kesehatan terdekat jika
gejala sesak disertai mengi dan batuk kambuh pada pasien

Perlunya kerjasama antara keluarga atau pengasuh serta dokter dalam mengobati
asma

PEMBAHASAN

Subyek
tif

Sesak disertai
batuk non produktif

Terkadang disertai
pilek

Terkadang muncul
saat malam

Berulang >6x
dalam 1 tahun

Sejak usia 12 bulan


didiagnosa dengan
bronkiolitis

Keluarga
menyangkal
adanya riwayat
atopi dari pasien
atau keluarga

Obyekt
if

Alur Diagnosis Asma pada Anak (1)


Sesak disertai batuk

Batuk dan/atau mengi

Riwayat penyakit-pemeriksaan fisik-uji


tuberkulin

Patut diduga asma, bila:


episodik
nokturnal
musiman
pasca-aktivitas fisik berat
riwayat atopi pada pasien/keluarga

Jika tersedia, periksa dengan peak flow meter


atau spirometri untuk menilai:
- reversibilitas (>15%)
- variabilitas (>15%), serta
- hiper-reaktivitas (>20%)

Berikan bronkodilator

(Konsesus Nasional Asma Anak, 2004)

Dyspneu, nafas cuping


hidung, RR 36x/mnt, Nadi
140x/mnt, SpO2 90%,
wheezing, rhonki, retraksi
suprasternal

Tidak jelas asma, misalnya:


timbul pada masa neonatus
infeksi kronis
muntah/tersedak
kelainan fokal paru
kelainan sistem kardiovaskular

Pertiimbangkan pemeriksaan:
- foto rontgen toraks dan sinus
- uji fungsi paru
- uji respon terhadap
bronkodilator
- uji keringat
- uji imunologik
- pemeriksaan motilitas silia
- pemeriksaan refluks
gastroesofagus (RGE)

Nebulisasi combivent

Obyekt
if

Alur Diagnosis Asma pada Anak (2)

Berikan bronkodilator

Tidak berhasil

Berhasil diagnosa kerja : Asma

Tentukan derajat dan


pencetusnya. Bila asma
episodik
sering/persisten : foto
rontgen

Mendukung diagnosis
lain

Tidak mendukung
diagnosis lain

Asma derajat sedang


episode sering

Pertimbangkan asma sebagai


penyakit penyerta
Berikan obat anti asma.
Bila tidak berhasil: nilai
ulang diagnosis dan
ketaatan berobat

Bukan asma

(Konsesus Nasional Asma Anak, 2004)

Assessme
nt

Penilaian Derajat Serangan Asma


(1)

Parameter

Ringan

Sedang

Berat

1.

Sesak

Berjalan;
Bayi : menagis keras

Berbicara;
Bayi: tangis
pendek dan lemah,
kesulitan
menyusu/makan

Istirahat;
Bayi: tidak mau
minum atau makan

2.

Posisi

Bisa berbaring

Lebih suka duduk

Duduk bertopang
lengan

3.

Bicara

Kalimat

Penggal kalimat

Kata-kata

4.

Kesadaran

Mungkin iritabel

Biasanya iritabel

Biasanya iritabel

Kebingungan

5.

Sianosis

Ada

Nyata

6.

Mengi

Sedang, sering hanya


pada akhir ekspirasi

Nyaring, sepanjang
ekspirasi dan
inspirasi

Sangat nyaring,
terdenger tanpa
stetoskop

Sulit/tidak
terdengar

7.

Penggunaan
otot bantu
respiratorik

Biasanya tidak

Biasanya ya

Ya

Gerakan
paradoks
torakoabdominal

8.

Retraksi

Dangkal, retraksi
interkostal

Sedang, ditambah
rektraksi
suprasternal

Dalam, ditambah
napas cuping
hidung

Dangkal/hilang

GINA, 2006

Ancaman
Henti Napas

Assessme
nt Parameter
9.

Laju Napas

Penilaian Derajat Serangan


Asma (2)
Ringan

Sedang

Berat

Ancaman Henti
Napas

Takipnea

Takipnea

Takipnea

Bradipnea

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar:


Usia
< 2 bulan
2-12 bulan
1-5 tahun
6-8 tahun
10.

Laju Nadi

Normal

Takikardi

Frekuensi napas normal:


< 60 x/menit
< 50x/menit
< 40x/menit
< 30x/menit
Takikardi

Bradikardi

Pedoman nilai baku laju nadi pada anak:


Usia:
2-12 bulan
1-2 tahun
3-8 tahun
11.

Pulsus paradoksus
(pemeriksaan tidak
praktis)

12.

PEFR atau FEV1


(%nilai prediksi / %
nilai terbaik)

Laju nadi normal:


<160x/menit
<120x/menit
<110x/menit

Tidak ada
<10 mmHg

Ada
10-20 mmHg

Ada
>20 mmHg

Pre-bronkodilatasi

> 60%

40-60%

<40%

Post-bronkodilatasi

> 80%

60-80%

<60%, respon < 2 j

GINA, 2006

Tidak ada
(tanda kelelahan
otot napas)

Assessme
nt Parameter

Penilaian Derajat Serangan


Asma (3)
Ringan

Sedang

Berat

13.

SaO2

>95%

90-95%

<90%

14.

PaO2

Normal (biasanya
tidak perlu
diperiksa)

>60 mmHg

<60 mmHg

15.

PaCO2

<45 mmHg

<45 mmHg

>45mmHg

GINA, 2006

Ancaman Henti
Napas

Assessme
nt

Pembagian Derajat Penyakit Asma


pada Anak

No.

Parameter Klinis,
Kebutuhan Obat, dan
Faal Paru

Asma Episodik
Jarang
(Asma Ringan)
75% Kasus

Asma Episodik
Sering
(Asma Sedang)
20% Kasus

Asma Persisten
(Asma Berat )
5%

1.

Frekuensi serangan

< 1x /bulan

> 1x/bulan

Sering

2.

Lama serangan

< 1 minggu

1 minggu

Hampir sepanjang
tahun, tidak ada
remisi

3.

Diantara serangan

Tanpa gejala

Sering ada gejala

Gejala siang dan


malam

4.

Tidur dan aktivitas

Tidak terganggu

Sering terganggu

Sangat terganggu

5.

Pemeriksaan fisik di
luar serangan

Normal
(tidak ada kelainan)

Mungkin
terganggu
(ada kelainan)

Tidak pernah
normal

6.

Obat pengendali
(anti-inflamasi)

Tidak perlu

Non-steroid atau
steroid inhalasi
dosis rendah

Steroid inhalasi /
oral

7.

Uji faal paru (di luar


serangan)

PEF/PEV1 > 80%

PEF/PEV1 60-80%

PEF/PEV1 < 60%


variabilitas 20-30%

8.

Variabilitas faal paru


(bila ada serangan)

Variabilitas > 15 %

Variabilitas > 30%

Variabilitas > 50%

Konsesus Nasional Asma Anak Indonesia, 2004

Assessme
nt

Kesimpulan
Asma serangan derajat sedang episode sering

Planning
Planning
diagnosis

DL : peningkatan hitung jenis eosinofil (5%)


IgE : 56,6 IU/mL

Algoritma Tatalaksana Serangan Asma pada Anak


Klinik/UGD
Nilai derajat serangan

Tatalaksana Awal:
- Nebulasi agonis 1-2 kali, selang 20 menit
- Nebulasi kedua + antikolinergik
- jika serangan sedang / berat, nebulasi langsung dengan -2
agonis + antikolinergik

Serangan ringan
(nebulasi 1 kali, respon baik)
- observasi 1-2 jam
- jika efek bertahan, boleh pulang
- jika gejala timbul lagi, perlakukan
sebagai serangan sedang

Boleh pulang

Serangan sedang
(nebulasi 2 kali, respon
parsial)
- berikan oksigen
- nikai kembali derajat serangan,
jika sesuai dengan serangan
sedang, observasi di ruang rawat
sehari
- berikan steroid oral

Ruang rawat
sehari/observasi

Serangan berat
(jika telah nebulasi 3 kali, respon
berat)
- sejak awal berikan oksigen saat / di
luar nebulasi
- pasang jalur parenteral
- nilai ulang keadaan klinis, jika sesuai
dengan serangan berat, rawat di
ruang rawat inap

Ruang rawat
inap

Planning
Serangan sedang
(nebulasi 2 kali, respon parsial)
- berikan oksigen
- nikai kembali derajat serangan, jika
sesuai dengan serangan sedang,
observasi di ruang rawat sehari
- berikan steroid oral

Ruang rawat sehari / observasi


- teruskan pemberian oksigen
- lanjutkan steroid oral
- nebulasi tiap 2 jam
- bila dalam 12 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang: tetapi jka
klinis tetap belum membaik atau memburuk, alih ke ruang rawat
inap

Algoritma
Tatalaksan
a Serangan
Asma pada
Anak

Serangan
sedang

Planning
Ruang rawat inap
- teruskan oksigen
- atasi dehidrasi dan asidosis jika ada
- steroid IV tiap 6-8 jam
- nebulasi tiap 1-2 jam
- aminofilin IV awal 6 mg/kgBB dalam 30 menit, lanjutkan rumatan
0,5-1 mg/kgBB/jam
- jika membaik dalam 4-6 kali nebulasi, interval menjadi 4-6 jam
- jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang
- jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik,
bahkan timbul ancaman henti napas, alih ke ruang rawat intensif

Algoritma
Tatalaksan
a Serangan
Asma pada
Anak

1. O2 nasal canule 2 lpm


2. IV metilprednisolon 2x15 mg
3. Nebul flixotide (fluticasone propionate) 1 respule + ventolin (salbutamol) 1
respule + PZ 4 mL setiap 4-6 jam
4. IV Aminofilin 60 mg dalam 20 mL NS diberikan dalam 20 menit (kecepatan 60
mL/jam) dilanjutkan IV Aminofilin 120 mg dalam 24 mL NS dengan kecepatan 1
mL/jam

Planning

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit asma.
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai faktor pemicu
asma.
Menyarankan untuk diet bebas susu sapi, telur, ikan dan
kacang.
Menjelaskan pengobatan asma pada anak.
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penanganan
penyakit membutuhkan kerjasama antar dokter dan keluarga
dalam mengontrol asma.

Terima
kasih

Reliever

Dosis obat agonis kerja


pendek

Reliever

Dosis Aminofilin intravena

Reliever

Dosis Antikolinergik :
Ipratropium bromida

Reliever

Dosis Obat Kortikosteroid


Sistemik

Controller

Dosis Agonis Kerja Panjang

Controller

Golongan Anti Inflamasi Steroid

Controller

Golongan Antileukotrien

Jenis alat inhalasi pada anak


disesuaikan umur

MDI

MDI

MDI +
spacer

MDI +
spacer

Alat
hirup
bubuk
SPINHAL
ER

DISKHAL
ER

ROTAHALE
R

TURBOHAL
ER

AUTOHALE
R

Common cold triggers


asthma

Asthma Society of Canada

Infection & Asthma attack


Acute respiratory infections caused by Chlamydia
pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae are involved in
5%-30% of wheezing events and asthma attacks. Viral
infections were previously found in 24%-34% of asthmatic
children, but technological advancements have revealed
them to be present in 77%-81% of cases, with rhinovirus
found in 47%, Respiratory Syncytial Virus in 21%, and the
rest (including influenza, parainfluenza, adenovirus,
coronavirus, and enterovirus) accounting for 2%-5% each.
(J Pediatr Rev. 2013;1(1)34-45)

Asthma & Breastfeeding


The results of this study suggest that new mothers should be
encouraged to breastfeed for as long as possible, and that never
breastfeeding, or breastfeeding for less than 3 months (190 days), may be an independent risk factor for childhood
asthma.
The Association of Breastfeeding and Childhood Asthma:
Results from the 2005 North Carolina Child Health Assessment
and Monitoring Program
by Harry Herrick, MSPH, MSW

ASI mempunyai antibodi terhadap respiratory syncytial


virus (RSV) termasuk IgG, IgA, interferon-, serta
mempunyai aktivitas netralisasi melawan RSV.
Wijaya, Surya. Pedoman Diagnosis bronkiolitis akut.
JMKI Vol 2 No 2, Januari-Mei 2014

Asma
atopi &
non atopik

Santoso P., Dahlan, Z.


Diferensiasi Asma
Atopik dengan
Nonatopik pada
Pasien Rawat Jalan
di Klinik Paru-Asma
MKB, Volume 45 No. 2,
Juni 2013

Diagnosa Banding Sesak Napas


pada Anak
No. Diagnosis

Gejala yang ditemukan

1.

Pneumonia

2.

Bronkiolitis

Episode pertama wheezing pada anak


usia < 2 tahun
Hiperinflasi dinding dada
Ekspirasi memanjang
Gejala pneumonia juga dapat dijumpai
Kurang/tidak berespon terhadap
bronkodilator

Demam
Batuk dengan napaas cepat
Ronki pada auskultasi paru
Kepala terangguk-angguk sesuai
inspirasi (tanda distres napas)
Chest indrawing
Grunting
sianosis

Diagnosa Banding Sesak Napas


pada Anak
No. Diagnosis

Gejala yang ditemukan

3.

Asma

Riwayat wheezing berulang, kadang


tidak berhubungan dengan batuk/pilek
Hiperinflasi dinding dada
Ekspirasi memanjang
Berespon baik terhadap bronkodilator

4.

Gagal jantung

Peningkatan tekanan vena jugularis


Denyut apeks bergeser ke kiri
Irama derap (S3)
Bising jantung
Ronki pada daerah basal paru
hepatomegali

5.

Penyakit
jantung
bawaan

Sulit makan atau menyusu


Sianosis
Bising jantung
hepatomegali

Diagnosa Banding Sesak Napas


pada Anak
No. Diagnosis

Gejala yang ditemukan

6.

Efusi/empiema Tanda pendorongan organ intratoraks


(bila masif)
Pekak pada perkusi

7.

Benda asing

Riwayat tiba-tiba tersedak


Stridor atau distres pernapasan tibatiba
Wheezing atau suara pernapasa
menurun yang bersifat lokal

8.

Pneumotoraks

Awitan tiba-tiba
Hipersonor pada perkusi di satu sisi
toraks
Pergeseran mediastinum

Diagnosa banding anak dengan wheezing


Asma
Bronkiolitis
Wheezing berkaitan dengan batuk dan pilek
Benda asing
Pneumonia

17 November
2015