GLOBAL INITIATIVE FOR

ASTHMA

Pembimbing:
dr. Retno Aziza, Sp. P. FCCP.

Anggota Kelompok:
Gemayangsura, S.Ked
Rana M. Raydian, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2016
Global
INitiative for
Asthma
© Global Initiative for Asthma
Asma adalah penyakit heterogen dengan karakteristik inflamasi kronik dari jalan
napas. Asma tidak dapat disembuhkan, namun dapat dikontrol.

© Global Initiative for Asthma

 JENIS-JENIS ASMA

ASMA ALERGIK ASMA NON-ALERGIK

• Umumnya pada anak-anak
• Berkaitan dengan riwayat penyakit dahulu dan/atau riwayat • Gambaran sel inflamasi: neutrofili, eosinofil atau hanya terdiri
keluarga dengan penyakit alergi dari beberapa sel inflamasi (paucigranulocytic)
• Respon baik terhadap inhalasi kortikosteroid. • Respon terhadap ICS kurang baik

© Global Initiative for Asthma

 JENIS-JENIS ASMA
LATE – ONSET ASMA ASMA DENGAN OBESITAS
• Pada dewasa terutama wanita • sedikit peradangan eosinofili saluran nafas
• Muncul pertama kali saat dewasa
• Sering membutuhkan dosis yang lebih tinggi
terhadan ICS atau relatif refrakter terhadap
kortikosteroid

ASMA DENGAN KETERBATASAN

ALIRAN UDARA TETAP
• Beberapa pasien dengan asma lama yang berkembang
menjadi ketrbatasan aliran udara menetap yang
berhubungan dengan remodelling jalan nafas.

© Global Initiative for Asthma

Lebih dari satu tipe
Gejala memburuk ketika
gejala (mengi, napas
malam hari atau pagi
pendek, batuk, dada
hari
sesak)
Meningkatnya
kemungkinan
gejala asma jika

Gejala bervariasi dari Gejala dicetuskan oleh infeksi

waktu dan intensitas virus, olahraga, paparan
alergen, perubahan cuaca, dan
iritan

© Global Initiative for Asthma

 Batuk tanpa gejala
Produksi sputum menahun
respiratori lainnya
Menurunnya
kemungkinan
gejala asma jika:
Nafas pendek Nyeri dada
yangberkaitan dengan exercise-induced dyspnea
pusig, tinglig perifer dengan stridor

© Global Initiative for Asthma

 Gejala •Wheezing
Respirasi •Dyspneu
•Batuk

• Rasio FEV1/ FVC <0.75 – 0.80 pada dewasa, dan

<0.90 pada anak-anak

Penurunan • Perbaikan dengan bronkodilator (dewasa:

peningkatan FEV1>12% atau PEF >20%) (Tes
bronkodilator positif)
fungsi paru • Peningkatan signifikan FEV1 or PEF setelah 4
minggu terapi dengan anti inflamasi tanpa ada
infeksi saluran napas lain

© Global Initiative for Asthma

 PEMERIKSAAN
FISIK

DIAGNOSIS ASMA
 Riwayat alergi di keluarga dan riwayat pribadi
 Pemeriksaan fisik pada penderita asma
◦ Wheezing atau didapatkan hasil normal
 Wheezing juga ditemukan pada kondisi lain, contohnya:
◦ Infeksi respiratori
◦ PPOK
◦ Disfungsi pernapasan atas
◦ Obstruksi endobronchial
◦ Inhalasi benda asing
 Wheezing mungkin tidak ditemukan pada asma eksaserbasi
(‘silent chest’)
DIAGNOSIS ASMA
 Test fungsi paru (Spirometri)
FEV1/FVC <75-80
 Bronchial provocation test
 Allergy test
Skin prick test atau jumlah sIgE pada
serum
 Ekhalasi nitric oxide
Peningkatan FENO (fractional
concentration of exhaled nitric oxide)
 Patient with
respiratory symptoms
Are the symptoms typical of
asthma?

NO
YES

Detailed history/examination
for asthma
History/examinationsupports
asthma diagnosis?
Further history and tests for
NO
alternative diagnoses
Clinical urgency, Alternative diagnosis
YES
and other confirmed?
diagnoses unlikely

Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma
diagnosis?

Repeat on another
NO occasion or arrange
other tests NO
YE
S Confirms asthma
diagnosis?

Empiric treatment with YES YES YE

ICS and prn SABA S

Review response Consider trial of treatment

for
Diagnostic testing most likely diagnosis, or
within 1-3 months refer
for further investigations

Treat for ASTHMA Treat for alternative

diagnosis
 ASTHMA CONTROL
1. Kontrol gejala and resiko
 Menilai gejala terkontrol hingga 4 minggu
 Menilai faktor resiko pada keadaan respon yang buruk, termasuk
fungsi saluran napas bawah

2. Pengobatan
 Teknik inhaler dan kepatuhan
 Tanyakan mengenai efek samping
 Apakah pasien telah menuliskan rencana pengobatan asma?
 Apa sikap pasien dan tujuan pasien terhadap asma mereka?

3. Komorbiditas
 Pertimbangkan rhinosinusitis, GERD, obesitas, obstructive sleep
apnea, depresi, anxietas
 Hal ini berkontribusi terhadap gejala dan kualitas hidup yang rendah
 MENILAI KEPARAHAN ASMA
 BAGAIMANA?
◦ Tingkat keparahan asma dapat dinilai secara retrospektif dari tahap
terapi dimulai sampai gejala terkontrol dan eksaserasi
 KAPAN
◦ Setelah pasien menjalani terapi kontrol selama beberapa bulan
◦ Tingkat keparahan asma tidak statis – dapat berubah beberapa
bulan atau tahun
 KATEGORI TINGKAT KEPARAHAN ASMA
◦ ASMA RINGAN: terkontrol baik dengan step 1 atau 2 (SABA atau
dosis rendah kortikosteroid inhalasi)
◦ ASMA SEDANG: terkontrol baik dengan step 3 (dosis rendah
ICS/LABA)
◦ ASMA BERAT: step 4 atau 5 (dosis sedang atau tinggi ICS/LABA ±
add-on) atau tidak terkontrol dengan terapi tersebut
 GINA ASSESSMENT OF
SYMPTOM CONTROL
A. Symptom control
Well- Partly Uncontrolled
In the past 4 weeks, has the patient had:
controlled controlled
• Daytime asthma symptoms more
than twice a week? Yes No
• Any night waking due to asthma? Yes No
None of 1-2 of 3-4 of
• Reliever needed for symptoms* these these these
more than twice a week? Yes No
• Any activity limitation due to asthma? Yes No

B. Risk factors for poor asthma outcomes

• Assess risk factors at diagnosis and periodically
• Measure FEV1 at start of treatment, after 3 to 6 months of treatment to record the patient’s
personal best, then periodically for ongoing risk assessment
ASSESS PATIENT’S RISKS FOR:
• Exacerbations
• Fixed airflow limitation
• Medication side-effects
Penilaian Asma
Mild
Terkontrol dengan terapi pada setp 1&2
Moderate
Terkontrol dengan terapi pada step 3
Severe
Membutuhkan terapi pada step 4&5
 PENATALAKSANAAN ASMA
PENATALAKSANAAN DILAKUKAN UNTUK
MENGONTROL GEJALA DAN MEMINIMALISASI
RESIKO

 Membangun kemitraan dokter-pasien

 Mengelola asma secara terus menerus
 Mengajar dan menguatkan keterampilan pokok
SIKLUS DASAR PENGELOLAAN ASMA

© Global Initiative for Asthma

FARMAKOTERAPI
Kortikosteroid inhalasi

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

GINA 2015, Box 3-6 (1/2) © Global Initiative for Asthma

Lanjutan....

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

GINA 2015, Box 3-6 (2/2) © Global Initiative for Asthma

 Intervensi Non-farmakologi

Hindari paparan asap rokok

Batasi aktivitas fisik

Asma okupasional
Tanyakan pada pasien dengan asma onset dewasa mengenai riwayat pekerjaan. Hindari pencetus sesegera mungkin

Hindari pengobatan yang memperburuk asma

Selalu tanyakan tentang asma sebelum memberikan NSAIDs atau beta-blockers

© Global Initiative for Asthma

 Simulai terapi kotrol sedini mungkin
◦ Untuk hasil yang baik, mulai terapi kontrol segera setelah
diagnosis asma ditegakkan
 Indikasi untuk reguler ICS dosis rendah:
◦ Gejala asma lebih dari 2 kali dalam 1 bulan
◦ Terbangun karena asma lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
◦ Gejala-gejala asam dan faktor resiko eksaserbasi
 Pertimbangkan untuk step yang lebih tinggi jika:
◦ Gejala asma yang menggangu sepanjang hari
◦ Terbangun karena asma 1 kali atau lebih dalam seminggu,
terutama jika terdapat faktor resiko eksaserbasi
 Jika asma dengan gambaran eksaserbasi:
◦ Berikan steroid oral kerja cepat dan mulai terapi kontrol
reguler (meliputi ICS dosis tinggi atau dosis sedang,
kemudian turunkan)
Kapan dimulainya terapi kontrol pada asma??

• Untuk hasil yang •Gejala asma lebih dari 2 kali

baik, mulai terapi dalam 1 bulan
kontrol segera •Terbangun karena asma lebih
dari 1 kali dalam 1 bulan
setelah diagnosis •Gejala-gejala asam dan faktor
asma ditegakkan resiko eksaserbasi

Simulai terapi Indikasi untuk

kotrol sedini reguler ICS
mungkin dosis rendah:

Pertimbangkan Jika asma

untuk step dengan • Berikan steroid oral
• Gejala asma yang yang lebih gambaran kerja cepat dan mulai
menggangu sepanjang hari tinggi jika: eksaserbasi: terapi kontrol reguler
• Terbangun karena asma 1 (meliputi ICS dosis
kali atau lebih dalam tinggi atau dosis sedang,
seminggu, terutama jika
terdapat faktor resiko kemudian turunkan)
eksaserbasi

© Global Initiative for Asthma

Note…

 Sebelum terapi kontrol awal

◦ Catat bukti diagnosis asma jika mungkin
◦ Catat gejala kontrol dan faktor resiko, termasuk fungsi paru
◦ Pertimbangkan faktor yang mempengaruhi pemilihan terapi pada untuk
pasien tersebut
◦ Pastikan bahwa pasien dapat menggunakan inhaler dengan benar
◦ Jadwalkan pertemuan untuk kontrol

 Setelah terapi kontrol

◦ Nilai respon setelah 2-3 minggu atau sesuaikan dengan urgensi klinis
◦ Sesuaikan terapi (termasuk terapi non-farmakologi)
◦ Perimbangkan penurunan dosis ketika asma terkontrol dengan baik
dalam 3 bulan
Penilaian respon terapi
 Kapan penilaian respon terapi?
◦ 1-3 bulan setelah terapi dimulai, kemudian setiap 3-12 bulan
◦ Selama kehamilan, setiap 4-6 minggu
◦ Setelah eksaserbasi, setiap minggu

 Stepping up terapi asma

◦ Sustained step-up, minimal 2-3 bulan jika respon buruk
◦ Short-term step-up, untuk 1-2 minggu meliputi infeksi virus
atau alergen
◦ Day-to-day adjustment
 Untuk pasien dengan terapi dosis rendah ICS/formoterol
maintenance and reliever regimen*

 Stepping down terapi asma

◦ Pertimbangkan step-down setelah gejala terkontrol baik selama
3 bulan
◦ Temukan dosis minimum yang efektif pada masing-masing
pasien yang dapat mengontrol gejala maupun eksaserbasi
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait
dengan asma

 Riwayat asma yang membutuhkan intubasi dan

ventilation mekanik
 Perawatan darurat terkait asma pada beberapa tahun
sebelumnya
 Saat menggunakan atau baru berhenti menggunakan
kortikosteroid oral
 Tidak sedang menggunakan corticosteroids inhalasi
 Over dalam penggunaan SABA, terutama menggunakan
lebih dari satu tabung salbutamol
 Mempunyai sebuah riwayat penyakit kejiwaan atau
masalah psikososial
 Ketidakpatuhan dengan obat asma
 Alergi makanan pada pasien dengan asthma
Asma eksaserbasi
 ASMA EKSASERBASI

 Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan

peningkatan progresif gejala sesak napas, batuk, mengi
atau sesak dada dan penurunan progresif fungsi paru-
paru.

 Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan riwayat

asma atau terkadang presentasi pertama asma. Biasanya
terjadi karena paparan agen eksternal (misalnya virus
infeksi saluran pernapasan atas, serbuk sari atau polusi)
dan / atau kepatuhan dengan obat pengontrol
Penilaian asma exaserbasi
1. History
 Perburukan dari gejala asma, termasuk
gangguan saat tidur
 Timbulnya gejala anaphylaxis
 Adanya resiko asma-related death
Penilaian asma exaserbasi
2. Pemeriksaan fisik
Tataklaksana di pelayanan primer
1. Inhaled short-acting beta2 agonist
2. Terapi O2
3. Kortikosteroid sistemik
4. Controller medication
5. Antibiotik (tidak direkomendasikan)
 Child presents with acute or sub-acute asthma exacerbation
PRIMARY CARE or acute wheezing episode

Consider other diagnoses

ASSESS the CHILD Risk factors for hospitalization
Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE SEVERE OR LIFE THREATENING

Breathless, agitated any of:
Pulse rate ≤200 bpm (0-3 yrs) or ≤180 bpm (4-5 Unable to speak or drink
yrs)
Central cyanosis
Oxygen saturation ≥92%
Confusion or drowsiness
Marked subcostal and/or sub-glottic
START TREATMENT retractions
Salbutamol 100 mcg two puffs by pMDI + spacer Oxygen saturation <92%
or 2.5mg by nebulizer Silent chest on auscultation
Repeat every 20 min for the first hour if needed Pulse rate > 200 bpm (0-3 yrs)
Controlled oxygen (if needed and available): or >180 bpm (4-5 yrs)
target saturation 94-98% URGENT

MONITOR CLOSELY for 1-2 hours

TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE
Transfer to high level care if any of:
Worsening, (e.g. ICU)
• Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs or lack of While waiting give:
• Any signs of severe exacerbation improvement
Salbutamol 100 mcg 6 puffs by pMDI+spacer
• Increasing respiratory rate
(or 2.5mg nebulizer). Repeat every 20 min
• Decreasing oxygen saturation as needed.
Oxygen (if available) to keep saturation 94-
98%
Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 yrs;
max. 30 mg for 2–5 yrs) as a starting dose
Consider 160 mcg ipratropium bromide
(or 250 mcg by nebulizer). Repeat every
20 min for 1 hour if needed.

GINA 2015, Box 6-8 (2/3) © Global Initiative for Asthma

 MONITOR CLOSELY for 1-2 hours
Transfer to high level care if any of: TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE
• Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs Worsening, (e.g. ICU)
or lack of While waiting give:
• Any signs of severe exacerbation improvement
Salbutamol 100 mcg 6 puffs by pMDI+spacer
• Increasing respiratory rate
(or 2.5mg nebulizer). Repeat every 20 min
• Decreasing oxygen saturation as needed.
IMPROVING Oxygen (if available) to keep saturation 94-
98%
Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 yrs;
CONTINUE TREATMENT IF NEEDED max. 30 mg for 2–5 yrs) as a starting dose
Worsening,
Monitor closely as above or failure to Consider 160 mcg ipratropium bromide
If symptoms recur within 3-4 hrs respond to (or 250 mcg by nebulizer). Repeat every
• Give extra salbutamol 2-3 puffs per hour 10 puffs 20 min for 1 hour if needed.
salbutamol
• Give prednisolone 2mg/kg (max. 20mg for over 3-4 hrs
<2 yrs; max. 30mg for 2-5 yrs) orally

IMPROVING

DISCHARGE/FOLLOW-UP PLANNING
Ensure that resources at home are adequate.
Reliever: continue as needed
Controller: consider need for, or adjustment of, regular controller
Check inhaler technique and adherence
Follow up:within 1-7 days
Provide and explain action plan

FOLLOW UP VISIT
Reliever: Reduce to as-needed
Controller: Continue or adjust depending on cause of exacerbation, and duration of need for extra salbutamol
Risk factors: Check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including
inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?
Schedule next follow up visit

GINA 2015, Box 6-8 (3/3) © Global Initiative for Asthma

Tata Laksana Emergency
ASMA, PPOK, ACOS
Tes Spirometri
Tata Laksana
Pencegahan Asma
ASI
Vit D
Probiotic
Faktor psikososial
Efek mikrobial
Strategi
TERIMAKASIH 