PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DESA GESIKAN
Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen

KEPUTUSAN KEPALA DESA GESIKAN

Nomor : / / KEP / 2009

TE NTAN G

PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA

DESA GESIKAN KECAMATAN KEBUMEN
KABUPATEN KEBUMEN

KEPALA DESA GESIKAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung terwujudnya Kebumen Sehat

2010 maka perlu adanya pengembangan desa siaga di Kabupaten
Kebumen.
b. bahwa dalam rangka pengembangan desa siaga untuk
mendukung terwujudnya Kebumen Sehat 2010, maka perlu
membentuk Forum Kesehatan Desa.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dengan
huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa / Keluruhan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah Jo. Peraturan Pemerintahan Nomor 32
Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-
Undang Nomor 13 Tahun 1950.
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3945 ).
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 4389).
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ).
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ).
6. Undang-Undang Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578 ).
7. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 20 Tahun
2004 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen ( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen
Tahun 2003 Nomor 31 ).
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun
2003 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2003
Nomor 2 ).

MEMUTUSKAN

KESATU : Membentuk Forum Kesehatan Desa dengan susunan keanggotaan

sebgaimana tersebut dalam Lampiran 1.
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa sebgaimana dimaksud dalam Diktrum
KESATU adalah sebagai berikut :
a. Menyusun Kebijakan
b. Mengumpulkan Informasi dan Menggali Potensi
c. Memadukan Potensi dan Kegiatan di Desa
d. Merencanakan (mengidentifikasi masalah dan sebab masalah
serta potensi, menusun pemecahan masalah dan menetapkan
prioritas masalah)
e. Koordinasi dan penggerak kegiatan.
f. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA : Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktrum
KESATU dalam pelaksanaan tugasnya bertanggungjawab kepada
Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pemerintah Desa dan sumber lain yang
tidak mengikat.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa Gesikan:

Pada tanggal

KEPALA DESA GESIKAN

MUKHTAR,S,Pd,I

TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
2. Camat Kebumen di Kebumen
3. Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
4. Anggota Forum Kesehatan Desa
5. Arsip.
 Lampiran :SK Kepala Desa Gesikan
Nomor : / / KEP/2009
TanggL :

SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA (FKAD)

DESA GESIKAN KECAMATAN /KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN DALAM FORUM ALAMAT

KESEHATAN DESA
1 Mukhtar S.Pd.I Pelindung Gesikan
2 Setyadi Ketua Gesikan
3 Arif Mashudi Wakil krtua Gesikan
4 Winardi Sekretaris Gesikan
5 Badriyah Wakil Sekretaris Gesikan
6 Hj.Suaibah BENDAHARA Gesikan
7 Sulastri S Wakil Bendahara Gesikan
8 Darmuji Sie Upaya Gotong Royong (Koordinator) Gesikan
9 Setiyono Anggota Gesikan
10 Yuni Susanti Anggta Gesikan
11 Eroh Supinah Anggota Gesikan
12 Riptah Anggota Gesikan
13 Mukminatun Anggota Gesikan
14 Subagyo Sie Upaya Kesehatan (Koordinator) Gesikan
15 Sri Aniroh Anggota Gesikan
16 Khomisah Anggta Gesikan
17 Sunarni Anggota Gesikan
18 Mujiah Anggota Gesikan
19 Muhmiyati Sie Upaya Surveilans (Koordinator) Gesikan
20 Ira Gitawati Anggota Gesikan
21 Sri Marjono Anggta Gesikan
22 Wiwik Anggota Gesikan
23 Parijan Anggota Gesikan
24 Retnowati Anggota Gesikan
25 Purwatmaji Sie Upaya Pembiayaan (Koordinator) Gesikan
25 Maryoto Anggota Gesikan
27 H.Muslimn Anggta Gesikan
28 Drs.Fathurohman Anggota Gesikan
29 H.M Ridwan Anggota Gesikan
30 Ipup Wahyu S Anggota Gesikan

Gesikan.

Kepala Desa Gesikan

Mukhtar S.Pd.I
 Lampiran :SK Kepala Desa Tanahsari
Nomor : / / KEP/2009
TanggL : Juni 2009

SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA (FKAD)

DESA TANAHSARI KECAMATAN /KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN DALAM FORUM ALAMAT

KESEHATAN DESA
1 Saefudin Aziz Pelindung Tanahsari
2 Musriyadin Ketua Tanahsari
3 Kodrat Setiyanto Sri Wakil krtua Tanahsari
4 Rejeki Sekretaris Tanahsari
5 Siti Baroyah Bendahara Tanahsari
6 Khanifudin Sie Upaya Gotong Royong (Koordinator) Tanahsari
7 Mulyani Anggota Tanahsari
8 Istingatun Anggta Tanahsari
9 Ekawati Anggota Tanahsari
10 Sugiasih Anggota Tanahsari
11 Puji Sie Upaya Kesehatan (Koordinator) Tanahsari
12 Lasmi Anggota Tanahsari
13 Purwati Anggta Tanahsari
14 Daryatun Anggota Tanahsari
15 Siti Maulida Anggota Tanahsari
16 Umi Murniati Sie Upaya Surveilans (Koordinator) Tanahsari
17 Siti Munawaroh Anggota Tanahsari
18 Indah Lestari Anggta Tanahsari
19 Esti Anggota Tanahsari
20 Sumarti Anggota Tanahsari
21 Anna Tonia Sie Upaya Pembiayaan (Koordinator) Tanahsari
22 Afifah Anggota Tanahsari
23 Kuwatun Anggta Tanahsari
24 Alfiatun Anggota Tanahsari
25 Rini Anggota Tanahsari
Tanahsari

Tanahsari. Juni 2009

Kepala Desa Tanahsari

Saefudin Aziz
 Lampiran :SK Kepala Desa Adikarso
Nomor : / / KEP/2009
TanggL : Mei 2009

SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA (FKD)

DESA ADIKARSO KECAMATAN /KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN DALAM FORUM ALAMAT

KESEHATAN DESA
1. Rofingatur R Penanggung Jawab Adikarso
2. M.Sobari Ketua Adikarso
3. Ngaesatun Sekertaris Adikarso
4. Paryanto Sie Upaya Gotong Royong (Koordinator) Adikarso
5. Mas Amah Anggota Adikarso
6. Larasati Anggota Adikarso
7. Sartinah Anggota Adikarso
8. Rochimah Sie Upaya Kesehatan (Koordinator) Adikarso
9. St.Maesarob B Anggota Adikarso
10. Machrufi Anggota Adikarso
11. Daldiri Anggota Adikarso
12. Hartati Sie Upaya Surveilans (Koordinator) Adikarso
13. S Budi S Anggota Adikarso
14. Mulyani Anggota Adikarso
15. Daldiri Anggota Adikarso
16. Machrufi Anggota Adikarso
17. Jumirah Sie Upaya Pembiayaan (Koordinator) Adikarso
18. Jurman Anggota Adikarso
19. Sanati Anggota Adikarso
20. Siti Maesaroh A Anggota Adikarso

Tanahsari. Mei 2009

Kepala Desa Adikarso

Rofingatur arohmah
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DESA WONOSARI
Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen

KEPUTUSAN KEPALA DESA WONOSARI

Nomor : / / KEP / 2008

TE NTAN G

PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA

DESA WONOSARI KECAMATAN KEBUMEN
KABUPATEN KEBUMEN

KEPALA DESA WONOSARI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung terwujudnya Kebumen Sehat

2010 maka perlu adanya pengembangan desa siaga di Kabupaten
Kebumen.
d. bahwa dalam rangka pengembangan desa siaga untuk
mendukung terwujudnya Kebumen Sehat 2010, maka perlu
membentuk Forum Kesehatan Desa.
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dengan
huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa / Keluruhan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah Jo. Peraturan Pemerintahan Nomor 32
Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-
Undang Nomor 13 Tahun 1950.
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3945 ).
10. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 4389).
11. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ).
12. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ).
13. Undang-Undang Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578 ).
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 20 Tahun
2004 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen ( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen
Tahun 2003 Nomor 31 ).
15. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun
2003 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2003
Nomor 2 ).

MEMUTUSKAN

KESATU : Membentuk Forum Kesehatan Desa dengan susunan keanggotaan

sebgaimana tersebut dalam Lampiran 1.
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa sebgaimana dimaksud dalam Diktrum
KESATU adalah sebagai berikut :
g. Menyusun Kebijakan
h. Mengumpulkan Informasi dan Menggali Potensi
i. Memadukan Potensi dan Kegiatan di Desa
j. Merencanakan (mengidentifikasi masalah dan sebab masalah
serta potensi, menusun pemecahan masalah dan menetapkan
prioritas masalah)
k. Koordinasi dan penggerak kegiatan.
l. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA : Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktrum
KESATU dalam pelaksanaan tugasnya bertanggungjawab kepada
Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pemerintah Desa dan sumber lain yang
tidak mengikat.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa Wonosari

Pada tanggal :

KEPALA DESA Wonosari

TEGUH HARYANTO

TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
2. Camat Kebumen di Kebumen
3. Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
4. Anggota Forum Kesehatan Desa
5. Arsip.

Lampiran :SK Kepala Desa Wonosari

 Nomor : / / KEP/2009
TanggL : 13 Juni 2009

SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA (FKAD)

DESA GESIKAN KECAMATAN /KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN DALAM FORUM ALAMAT

KESEHATAN DESA
1 Teguh Haryanto Pelindung
2 Muslimah Ketua
3 Wakil krtua
4 Sekretaris
5 Wakil Sekretaris
6 BENDAHARA
7 Wakil Bendahara
8 Sie Upaya Gotong Royong (Koordinator)
9 Anggota
10 Anggta
11 Anggota
12 Anggota
13 Anggota
14 Sie Upaya Kesehatan (Koordinator)
15 Anggota
16 Anggta
17 Anggota
18 Anggota
19 Sie Upaya Surveilans (Koordinator)
20 Anggota
21 Anggta
22 Anggota
23 Anggota
24 Anggota
25 Sie Upaya Pembiayaan (Koordinator)
25 Anggota
27 Anggta
28 Anggota
29 Anggota
30 Anggota

Gesikan.

Kepala Desa Wonosari

Teguh Haryanto
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DESA KALIREJO
Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen

KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIREJO

Nomor : / / KEP / 2009

TE NTAN G

PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA

DESA KALIREJO KECAMATAN KEBUMEN
KABUPATEN KEBUMEN

KEPALA DESA KALIREJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung terwujudnya Kebumen Sehat

2010 maka perlu adanya pengembangan desa siaga di Kabupaten
Kebumen.
f. bahwa dalam rangka pengembangan desa siaga untuk
mendukung terwujudnya Kebumen Sehat 2010, maka perlu
membentuk Forum Kesehatan Desa.
g. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dengan
huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa / Keluruhan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah Jo. Peraturan Pemerintahan Nomor 32
Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-
Undang Nomor 13 Tahun 1950.
16. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3945 ).
17. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 4389).
18. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ).
19. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ).
20. Undang-Undang Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578 ).
21. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 20 Tahun
2004 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen ( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen
Tahun 2003 Nomor 31 ).
22. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun
2003 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2003
Nomor 2 ).

MEMUTUSKAN

KESATU : Membentuk Forum Kesehatan Desa dengan susunan keanggotaan

sebgaimana tersebut dalam Lampiran 1.
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa sebgaimana dimaksud dalam Diktrum
KESATU adalah sebagai berikut :
m. Menyusun Kebijakan
n. Mengumpulkan Informasi dan Menggali Potensi
o. Memadukan Potensi dan Kegiatan di Desa
p. Merencanakan (mengidentifikasi masalah dan sebab masalah
serta potensi, menusun pemecahan masalah dan menetapkan
prioritas masalah)
q. Koordinasi dan penggerak kegiatan.
r. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA : Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktrum
KESATU dalam pelaksanaan tugasnya bertanggungjawab kepada
Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pemerintah Desa dan sumber lain yang
tidak mengikat.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa Kalirejo

Pada tanggal :

KEPALA DESA KALIREJO

TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
7. Camat Kebumen di Kebumen
8. Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
9. Anggota Forum Kesehatan Desa
10. Arsip.
 Lampiran :SK Kepala Desa Gesikan
Nomor : / / KEP/2009
TanggL :

SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA (FKAD)

DESA GESIKAN KECAMATAN /KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN DALAM FORUM ALAMAT

KESEHATAN DESA
1 Mukhtar S.Pd.I Pelindung Gesikan
2 Setyadi Ketua Gesikan
3 Arif Mashudi Wakil krtua Gesikan
4 Winardi Sekretaris Gesikan
5 Badriyah Wakil Sekretaris Gesikan
6 Hj.Suaibah BENDAHARA Gesikan
7 Sulastri S Wakil Bendahara Gesikan
8 Darmuji Sie Upaya Gotong Royong (Koordinator) Gesikan
9 Setiyono Anggota Gesikan
10 Yuni Susanti Anggta Gesikan
11 Eroh Supinah Anggota Gesikan
12 Riptah Anggota Gesikan
13 Mukminatun Anggota Gesikan
14 Subagyo Sie Upaya Kesehatan (Koordinator) Gesikan
15 Sri Aniroh Anggota Gesikan
16 Khomisah Anggta Gesikan
17 Sunarni Anggota Gesikan
18 Mujiah Anggota Gesikan
19 Muhmiyati Sie Upaya Surveilans (Koordinator) Gesikan
20 Ira Gitawati Anggota Gesikan
21 Sri Marjono Anggta Gesikan
22 Wiwik Anggota Gesikan
23 Parijan Anggota Gesikan
24 Retnowati Anggota Gesikan
25 Purwatmaji Sie Upaya Pembiayaan (Koordinator) Gesikan
25 Maryoto Anggota Gesikan
27 H.Muslimn Anggta Gesikan
28 Drs.Fathurohman Anggota Gesikan
29 H.M Ridwan Anggota Gesikan
30 Ipup Wahyu S Anggota Gesikan

Gesikan.

Kepala Desa Gesikan

Mukhtar S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DESA WONOSARI
Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen

KEPUTUSAN KEPALA DESA WONOSARI

Nomor : / V / KEP / 2014

TE NTAN G

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA DESA SIAGA

DESA WONOSARI KECAMATAN KEBUMEN
KABUPATEN KEBUMEN

KEPALA DESA WONOSARI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung terwujudnya Kebumen Sehat

2010 maka perlu adanya pengembangan desa siaga di Kabupaten
Kebumen.
b. bahwa dalam rangka pengembangan desa siaga untuk
mendukung terwujudnya Kebumen Sehat 2010, maka perlu
membentuk Tim Pembina Desa Siaga.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dengan
huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa / Keluruhan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah Jo. Peraturan Pemerintahan Nomor 32
Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-
Undang Nomor 13 Tahun 1950.
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3945 ).
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 4389).
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ).
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ).
6. Undang-Undang Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578 ).
7. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 20 Tahun
2004 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen ( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen
Tahun 2003 Nomor 31 ).
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun
2003 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
( Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2003
Nomor 2 ).

MEMUTUSKAN

KESATU : Membentuk Tim Pembina Desa Siaga dengan susunan keanggotaan

sebgaimana tersebut dalam Lampiran 1.
KEDUA : Tugas Pembina Desa Siaga Kesehatan Desa sebgaimana dimaksud
dalam Diktrum KESATU adalah sebagai berikut :
Menyusun Kebijakan
a. Mengumpulkan Informasi dan Menggali Potensi
b. Memadukan Potensi dan Kegiatan di Desa
c. Merencanakan (mengidentifikasi masalah dan sebab masalah
serta potensi, menusun pemecahan masalah dan menetapkan
prioritas masalah)
d. Koordinasi dan penggerak kegiatan.
e. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA : Tim Pembina Desa Siaga sebagaimana dimaksud dalam Diktrum
KESATU dalam pelaksanaan tugasnya bertanggungjawab kepada
Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pemerintah Desa dan sumber lain yang
tidak mengikat.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa Wonosari

Pada tanggal : Mei 2014

Kepala Desa Wonosari

H.MUSTOLIH

TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
2. Camat Kebumen di Kebumen
3. Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
4. Anggota Forum Kesehatan Desa
5. Arsip.
 Lampiran Keputusan : Kepala Desa Wonosari
Nomor : / V / KEP/2014
TanggL : Mei 2014

SUSUNAN PEMBINA DESA SIAGA

DESA WONOSARI KECAMATAN /KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN DALAM FORUM ALAMAT

KESEHATAN DESA
1 H.Mustoih Pelindung
2 Margono Ketua
3 Muslimah Wakil krtua
4 Susiyanti Sekretaris
5 Wiwi Sulastri Wakil Sekretaris
6 Sulimah BENDAHARA
7 Sugiarti Wakil Bendahara
8 Suyati Sie Upaya Gotong Royong (Koordinator)
9 Ratna Mustika Sie Upaya Kesehatan (Koordinator Sie
10 Rusmini Upaya Surveilans (Koordinator)
11 Sularto Sie Upaya Pembiayaan (Koordinator)

Kepala Desa Wonosari

H.MUSTOLIH