PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT KONAWE
JL.Dipenogoro No. 301 Telp. ( 0408) 2422349
UNAAHA

Usulan Kegiatan IPSRS

No Nama Kegiatan Jumlah Satuan Lokasi Harga Satuan Total

A. Perbaikan Alat Kesehatan
1 Perbaikan Syiringe Pump 2 Unit ICU 2,566,000 5,132,000
Bahan:
a. Blok Power Suply
b. Blok Pengatur Spoit

2 Perbaikan Automatic Blood

Presure Monitor 1 Unit P. Jantung 5,045,370 5,045,370
Bahan :
a. Printer Automatic
3 Perbaikan Brankar 2 Unit UGD 250,000 500,000

B. Pemeliharaan AC
a. Pengisian Freon 15 Unit 165,000 2,475,000
b. Remot AC 4 Buah R. Dinas (2) 175,000 700,000
KIA
Perencanaan
13,852,370

Mengetahui, Unaaha ,
Kepala Seksi Penunjang Medik Penanggung Jawab IPSRS

Linda Yulianti.H.S.Farm.Apt HELMI

Nip. 19800720 200804 2 002 Nip.198001703 200604 2002

Menyutujui
Kepala ULP BLUD RS Konawe

Drs. DJAELUDDIN
Nip.19640512199303 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KONAWE
JL.Dipenogoro No. 301 Telp. ( 0408) 2422349
UNAAHA

Usulan Kegiatan IPSRS

No Nama Kegiatan Jumlah Satuan Lokasi Harga Satuan Total

A. Perbaikan Alat Kesehatan
1. Perbaikan Syiringe Pump 2 Unit ICU
Bahan:
a. Power Suply 24 volt 1 Unit 1,500,000
b. Blok Pengatur Spoit 1 Unit 3,632,000
5,132,000
2. Perbaikan Automatic Blood Presure Monitor

a. Printer Automatic 1 Unit P.Jantung 5,045,000 5,045,000

3. Perbaikan Brankar 2 Unit UGD 250,000 500,000
4. Balon Lampu Infra Red 2 Buah Fisio Terapy 350,000 700,000
B. Pemeliharaan AC
a. Pengisian Freon 13 Unit 165,000 2,145,000
b. Remot AC 4 Buah R. Dinas (2) 175000 700,000
KIA
Perencanaan 14,222,000

Mengetahui, Unaaha , 5 Juli 2017

Kepala Seksi Penunjang Medik Penanggung Jawab IPSRS

Linda Yulianti.H.S.Farm.Apt HELMI

Nip. 19800720 200804 2 002 Nip.198001703 200604 2002

Menyutujui
Kepala ULP BLUD RS Konawe

Drs. DJAELUDDIN
Nip.19640512199303 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KONAWE
JL.Dipenogoro No. 301 Telp. ( 0408) 2422349
UNAAHA

No Nama Kegiatan Jumlah Satuan Harga Satuan Total

A. Pembuatan Gudang Alkes
1 Bahan:
Batako 210 Bh 7,500 1,575,000
Papan 1 Kubik 2,070,000 2,070,000
Kaso 1/2 Btg 2,070,000 1,035,000
Seng 56 Lbr 85,000 4,760,000
Paku Seng 3 kg 25,000 75,000
Paku 7 3 kg 25,000 75,000
Timbunan 10 Ret 200,000 2,000,000
Pasir 4 Ret 450,000 1,800,000
Balok 1.5 Kubik 2,070,000 3,105,000
Semen 20 sak 85,000 1,700,000
Rang 35 meter 35,000 1,225,000
Engsel 6 Bh 20,000 120,000
Gembok 1 Bh - -
Ongkos Kerja 1 LS 5,000,000 5,000,000

24,540,000

Mengetahui, Unaaha ,
Kepala Seksi Penunjang Medik Penanggung Jawab IPSRS

Linda Yulianti.H.S.Farm.Apt HELMI

Nip. 19800720 200804 2 002 Nip.198001703 200604 2002

Menyutujui
Kepala ULP BLUD RS Konawe

Drs. DJAELUDDIN
Nip.19640512199303 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KONAWE
JL.Dipenogoro No. 301 Telp. ( 0408) 2422349
UNAAHA
RENCANA ANGGARAN PEMBUATAN RUANG ALAT TB GE X PERT

No Nama Kegiatan Jumlah Satuan Harga Satuan Total

A. Pembuatan Ruang Alat TB
1 Bahan:
Semen 1 Sak 85,000 85,000
Kaca riben 5 Meter 145,000 725,000
Plamir 5kg 2 bungkus 55,000 110,000
Mani Cat 1 Kaleng 20,000 20,000
Cat Kayu Altex 1 Kaleng 65,000 65,000
Kuas Roll 1 bh 35,000 35,000
Kuas 1 bh 25,000 25,000
Kayu Less 1 ikat 65,000 65,000
Kalsiboard 1 Lembar 100,000 100,000
Triplek 1 Lembar 85,000 85,000
Engsel 2 Bh 25,000 50,000
Kunci Pintu 1 Bh 150,000 150,000
Balok Kuseng 2 Batang 70,000 140,000
Cet Nippon Spotles 2 Kaleng 175,000 350,000
Gagang Pintu 2 Buah 12,500 25,000
Ongkos Kerja 1 LS 1,500,000 1,500,000

3,530,000

Unaaha ,
Penanggung Jawab IPSRS

HELMI
Nip.198001703 200604 2002
2,030,000
203,000
30,450
1,796,550
RINCIAN BIAYA PERBAIKAN ALAT MAKSIMAL

Nama Alat Tredmeel Strestes

Merk Whellelyn
No.SN
Tahun Pengadaan 2008
Usia Pakai 6 Tahun, 11376 Jam
Usia Teknis 8 Tahun, 16064 Jam
Harga Pengadaan 614,091,000
Harga Pengganti 2017 763,791,731
Sisa Usia Teknis (16064-11376)
4688 jam
Sisa Usia Manfaat ( %) 4688
16064
29.18% jam
Batas biaya maksimal 90% * 29,18%*753.791.000
200,586,984

Dari hasil analisa alat tredmell masih layak dilakukan perbaikan, apabila nilai perbaikan alattredmell di
atas 200.586.984
RINCIAN BIAYA PERBAIKAN ALAT MAKSIMAL

Nama Alat Pasin Monitor

Merk NT3B
No.SN
Tahun Pengadaan 2008
Usia Pakai 6 Tahun, 11376 Jam
Usia Teknis 8 Tahun, 16064 Jam
Harga Pengadaan 614,091,000
Harga Pengganti 2017 763,791,731
Sisa Usia Teknis (16064-11376)
4688 jam
Sisa Usia Manfaat ( %) 4688
16064
29.18% jam
Batas biaya maksimal 90% * 29,18%*753.791.000
200,586,984
Dari hasil analisa alat tredmell masih layak dilakukan perbaikan, apabila nilai perbaikan alattredmell di
atas 200.586.984
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KONAWE
JL.Dipenogoro No. 301 Telp. ( 0408) 2422349
UNAAHA

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang /Jasa

Nama Barang
Tanggal Pemeriksaan
Perusahaan
Nama Teknisi/No.HP
Email

Kelengkapan
No Dokumen Hasil Pemeriksaan
Lengkap Kurang
1 Surat Jalan
2 Surat CO
3 Kartu Garansi
4 No.S/N
5 Accesories
6 Berita Acara Uji Fungsi
7 Berita Acara Pemeriksaan Barang
8 Berita Acara serah tim pemeriksa ke bendahara
barang
9 Manual Book /SOP

Panitia Pemeriksa Barang /Jasa

1 Nama : H E L M I , SKM

Tanda Tangan (........................)

2 Nama : PUPUT JUNI VERSI, S.Si.,Apt

Tanda Tangan (........................)

3 Nama : ALPIAN ASBUDI PUTRA,Amd.TEM

Tanda Tangan (........................)

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KONAWE
JL.Dipenogoro No. 301 Telp. ( 0408) 2422349
UNAAHA

Usulan Kegiatan IPSRS

No Nama Kegiatan Jumlah Satuan Lokasi Harga Satuan Total

A. PERBAIKAN ALAT KESEHATAN
1. Perbaikan Power Suply Syiringe Pump 1 Unit ICU 1,500,000 1,500,000

2 Perbaikan Blok Pengatur Spoit Syiringe 1 Unit ICU 3,632,000 3,632,000

Pump

3 Perbaikan Xray Mobile 1 Unit Radiologi 15,650,000 15,650,000

4 Perabaikan Blok Printer Tensi Meter 1 Unit P. Jantung 5,040,000 5,040,000

Automatic

5 Balon Lampu Infra Red 2 Buah Fisio teraphy 350,000 700,000

JUMLAH 26,522,000
B. PEMELIHARAAN AC
a. Pengisian Freon 13 Unit 165,000 2,145,000
b. Perbaikan Outdor AC LG 1 Unit Fisio teraphy 1,350,000 1,350,000
JUMLAH 3,495,000
C. PEMELIHARAAN GEDUNG
a. Pembuatan Talang Air R. Isolasi 1 LS R.ISOLASI 4,850,000 4,850,000
b. Pembuatan R.Alat Mokuler 1 LS Laboratorium 3,530,000 3,530,000
C. Rehab Rumah Dinas 1 LS Dr Mata 3,220,000 3,220,000
JUMLAH 11,600,000
D. PEMELIHARAAN INSTALASI DAN JARINGAN
a Kabel Telepone 2 Roll R. DINAS 550,000 1,100,000
JUMLAH 1,100,000

TOTAL 39,497,000

Mengetahui, Unaaha , 25 Juli 2017

Kepala Seksi Penunjang Medik Penanggung Jawab IPSRS

Linda Yulianti.H.S.Farm.Apt HELMI

Nip. 19800720 200804 2 002 Nip.198001703 200604 2002

Menyutujui
Kepala ULP BLUD RS Konawe

Drs. DJAELUDDIN
Nip.19640512199303 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KONAWE
JL.Dipenogoro No. 301 Telp. ( 0408) 2422349
UNAAHA

URAIAN PENGGUNAAN DAN AOPERASIONAL IPSRS JANUARI SAMPAI AGUSTUS

NO NAMA KEGIATAN PELAKSANAAN JUMLAH DANA

1 Pemeliharaan Alkes ( Selang Suction ) ) Januari 3,500,000

2 Bulb ECG Januari 1,650,000

3 Pemeliharaan Alkes ( perbaikan Brankar ) Februari 500,000

4 Kabel Telepon Februari 2,200,000

5 Pemeliharaan Gedung Diklat Februari 13,890,000

6 Perbaikan alat Kesehatan Centrifuge Maret 2,710,000

7 Pemeliharaan Mesin Cuci Maret 300,000

8 Instalasi Listrik Maret 9,790,000

9 Pemeliharaan Rumah Dinas Dokter Maret 3,135,000

10 Pemeliharaan AC April 3,585,000

11 Pemeliharaan Alat Kesehatan (spare Part ECG/Kabel April 5,500,000

ECG)

12 Pemeliharaan Mesin Rumput April 390,000

13 Instalasi Listrik April 2,250,000

14 Blok Power Suply alat CTG( Kypad ECG 2 Unit ) Mei 10,000,000

15 Instalasi Listrik Mei 5,040,000

16 Pemeliharaa alkes ( X-ray Mobile, Auto matic Blood Juli 26,522,000

Presure,Syringe PumP)

17 Pemeliharaan AC Juli 3,495,000

18 Pemeliharaan Gedung Juli 11,600,000

19 Instalasi Telepon Rumah Dinas Juli 1,100,000

107,157,000
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL BERDASARKAN KEGIATAN

No Nama Kegiatan Jumlah Dana

1 Pemeliharaan Alkes 50,382,000
2 Instalasi dan Jaringan 20,380,000
3 Pemeliharaan Gedung 28,626,000
4 Pemeliharaan AC 7,080,000
5 Pemeliharaan Mesin Rumput 390,000
6 Pemeliharaan Mesin Cuci 300,000

DIAGRAM LAPORAN PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL IPSRS JANUARI -AGUSTUS 2017

60000000
50,382,000
50000000

40000000
28,626,000
30000000
20,380,000
20000000

10000000 7,080,000
390,000 300,000
0
Pemeliharaan Instalasi dan Pemeliharaan Pemeliharaan AC Pemeliharaan Pemeliharaan
Alkes Jaringan Gedung Mesin Rumput Mesin Cuci
1 2 3 4 5 6

Column C Jumlah Dana

00 300,000
n Pemeliharaan
ut Mesin Cuci
6