FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MAYA NURHARYANI, SKM 1 Nama MALA MARTINAWATI, A.Md
2 NIP 19861209 200904 2 006 2 NIP 19750310 200901 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kasubbag Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Pengelola Kepegawaian
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menerima berkas usulan angka kredit dari pemangku jabatan Fungsional 0 448 Berkas 100 12 Bln -

2 Memeriksa berkas usulan angka kredit jabatan fungsional 0 448 Berkas 100 12 Bln -

3 Menghitung angka kredit jabatan Fungsional 0 448 Dokumen 100 12 Bln -

4 Menyusun Konsep Penetapan Angka Kredit (PAK) 0 448 Dokumen 100 12 Bln -

Memeriksa berkas kenaikan pangkat dari jabatan Fungsional tertentu, Struktural

5 0 85 Dokumen 100 12 Bln -
dan Fungsional umum ke BKD
Membuat Usulan berkas kenaikan pangkat dari jabatan Fungsional tertentu,
6 0 2 Berkas 100 12 Bln -
Struktural dan Fungsional umum ke BKD
Membuat Surat Keputusan Pengangkatan dan Pembebasan Sementara dalam
7 0 83 Surat 100 12 Bln -
Jabatan Fungsional

8 Menginventaris data tenaga Fungsional tertentu 0 328 Dokumen 100 12 Bln -

9 Membuat Konsep Surat Pernyataan Pemberian Tunjangan Fungsional 0 150 Dokumen 100 12 Bln -
Membuat Laporan berdasarkan hasil yang dicapai sebagai pertanggungjawaban
11 0 1 Dokumen 100 12 Bln -
pelaksanaan tugas

Tg. Balai Karimun, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MAYA NURHARYANI, SKM MALA MARTINAWATI, A.Md

19861209 200904 2 006 19750310 200901 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menerima berkas usulan angka kredit dari pemangku jabatan

1 0 6 Berkas 100 12 Bln - 0 2 Berkas 75 12 Bln - 184.33 61.44
Fungsional

2 Memeriksa berkas usulan angka kredit jabatan fungsional 0 448 Berkas 100 12 Bln - 0 448 Berkas 85 12 Bln - 261.00 87.00

3 Menghitung angka kredit jabatan Fungsional 0 448 Dokumen 100 12 Bln - 0 448 Dokumen 85 12 Bln - 261.00 87.00

4 Menyusun Konsep Penetapan Angka Kredit (PAK) 0 448 Dokumen 100 12 Bln - 0 448 Dokumen 85 12 Bln - 261.00 87.00

Memeriksa berkas kenaikan pangkat dari jabatan Fungsional

5 0 70 Dokumen 100 12 Bln - 0 93 Dokumen 83 12 Bln - 291.86 97.29
tertentu, Struktural dan Fungsional umum ke BKD

Membuat Usulan berkas kenaikan pangkat dari jabatan Fungsional

6 0 2 Berkas 100 12 Bln - 0 2 Berkas 84 12 Bln - 260.00 86.67
tertentu, Struktural dan Fungsional umum ke BKD

Membuat Surat Keputusan Pengangkatan dan Pembebasan

7 Sementara dalam Jabatan Fungsional 0 83 Surat 100 12 Bln - 0 9 Surat 84 12 Bln - 170.84 56.95

8 Menginventaris data tenaga Fungsional tertentu 0 328 Dokumen 100 12 Bln - 0 328 Dokumen 83 12 Bln - 259.00 86.33
Membuat Konsep Surat Pernyataan Pemberian Tunjangan
9 0 150 Dokumen 100 12 Bln - 0 103 Dokumen 85 12 Bln - 229.67 76.56
Fungsional
Membuat Laporan berdasarkan hasil yang dicapai sebagai
10 pertanggungjawaban pelaksanaan tugas 0 1 Dokumen 100 12 Bln - 0 1 Dokumen 84 12 Bln - 260.00 86.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.29
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tg. Balai Karimun, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

MAYA NURHARYANI, SKM

19861209 200904 2 006
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 61.44444444 0 #VALUE! 33.333333 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 184.3333333

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 97.28571429 0 #VALUE! 132.85714 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 291.8571429

1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 260

1 56.94779116 0 #VALUE! 10.843373 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 170.8433735

1 86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259

1 76.55555556 0 #VALUE! 68.666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229.6666667

1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

259

10
 0.0000 #VALUE! 184.333333 184.3333 184.333333

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 291.857143 291.857143

291.8571

0.0000 #VALUE! 260 260

260

0.0000 #VALUE! 170.843373 170.8434 170.843373

0 #VALUE! 259 259 259

0 #VALUE! 229.666667 229.6667 229.666667

0 #VALUE! 260 260 260

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.29 x 60% 48.77

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 87 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 88 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 436

8. Nilai rata – rata 87.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.20 x 40% 34.88

83.65

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN BULAN : 04 Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. N a m a MALA MARTINAWATI, A.Md

b. N I P 19750310 200901 2 005

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIa

d. Jabatan/Pekerjaan Pengelola Kepegawaian

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun

MAYA NURHARYANI, SKM
19861209 200904 2 006
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a MAYA NURHARYANI, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19861209 200904 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Umum dan Kepegawaian

MALA MARTINAWATI, A.Md
19750310 200901 2 005 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2017 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drs. RACHMADI, Apt, M.AP

b. N I P 19661005 200003 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVa

Drs. RACHMADI, Apt, M.AP
19661005 200003 1 006 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun