PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGBATU
Jalan Diponegoro Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur 29662
( 0779-21329 fax 431140 E-mail : puskesmastanjungbatu150318@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445/ /P2101020101

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURAWAN, SKM.
NIP : 19791228 200502 1 003
Pangkat/Golongan : Penata/III.c
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TANJUNGBATU

MEMERINTAHKAN

1. Nama : JUNIAR
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : CPNS
Jabatan : Bidan Desa Lubuk

Untuk : Melaksanakan kegiatan Rujukan pasien rawat inap Puskesmas

Tanjungbatu a/n. Sipulan

Tempat Berangkat : Puskesmas Tanjungbatu

Tanggal Berangkat : 16 April 2018
Tanggal Kembali : 16 April 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dimaklumi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tanjungbatu Kota

Pada Tanggal : 13 JAN 2018
KEPALA PUSKESMAS TANJUNGBATU

SURAWAN, SKM
NIP. 19791228 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGBATU
Jalan Diponegoro Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur 29662
( 0779-21329 fax 431140 E-mail : puskesmastanjungbatu150318@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Tanjungbatu

Dari : Kasubag Tata Usaha Puskesmas Tanjungbatu
Tanggal : 13 JAN 2018
Perihal : Penerbitan Surat Perintah Tugas

Sehubugan dengan keadaan Gawat Darurat Medis Pasien untuk itu perlu
Melaksanakan kegiatan Rujukan pasien rawat inap Puskesmas
Tanjungbatu a/n. Sipulan

1. Nama : JUNIAR
NIP : 0
Pangkat/Gol.Ruang : CPNS
Jabatan : Bidan Desa Lubuk

Demikian disampaikan kepada Bapak untuk dapat menjadi bahan pertimbangan dan mohon petunjuk
dari Bapak.

Tanjungbatu, 13 JAN 2018

KASUBAG TATA USAHA
PUSKESMAS TANJUNGBATU

KURNIAWIRAWAN, S.Kep
NIP. 19750105 199503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGBATU
Jalan Diponegoro Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur 29662
( 0779-21329 fax 431140 E-mail : puskesmastanjungbatu150318@gmail.com
Lembar ke : I/II/III/IV
Nomor SPT : 445/ /P2101020101
Tanggal : 13 JAN 2018
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Kuasa Pengguna Anggaran : KEPALA PUSKESMAS TANJUNGBATU
2 Nama Pegawai yang diperintah : JUNIAR
3 a. NIP a. 0
b. Pangkat dan Golongan b. CPNS
c. Jabatan c. Bidan Desa Lubuk
c. Tingkat menurut peraturan d. Dalam Daerah
perjalanan dinas
Melaksanakan kegiatan Rujukan pasien rawat inap Puskesmas Tanjungbatu
4 Maksud perjalanan dinas
a/n. Sipulan
5 Alat angkutan yang digunakan Transportasi Laut
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjungbatu
6
b. Tempat tujuan b. RSUD M.SANI Tanjungbalai Karimun
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 16 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 16 April 2018
8 PENGIKUT
NOMOR NAMA PANGKAT/GOL KETERANGAN
1.
2.
9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a. SKPD a. Puskesmas Tanjungbatu
b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan : Tanjungbatu Kota
Pada Tanggal : 13 JAN 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PUSKESMAS TANJUNGBATU

SURAWAN, SKM
NIP. 19791228 200502 1 003

Tiba di : Dinas Kesehatan Tanjung Balai Karimun Berangkat dari : Dinas Kesehatan Tanjung Balai Karimun
Pada tanggal 16 April 2018 Ke : Puskesmas Tanjungbatu
Pada Tanggal 16 April 2018

Tiba di : Puskesmas Tanjungbatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal 16 April 2018 Dinas Tersebut atas Perintahnya dan Semata-mata
Untuk Kepentingan Dinas Dalam Waktu
dalam waktu sesingkat-singkatnya
KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS TANJUNGBATU PUSKESMAS TANJUNGBATU

SURAWAN, SKM SURAWAN, SKM

NIP. 19791228 200502 1 003 NIP. 19791228 200502 1 003

Pejabat yang memberi perintah, pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaanya.